重癥醫(yī)學(xué)重癥患者的感染

·重癥患者的感染InfectiousdiseaseofcriticallyillpatientsRequirement重癥患者的感染原因（Infectiousfactorsofcriticallyillpatients）重癥患者的感染發(fā)病機(jī)制（Infectiouspathogenesisofcriticallyillpatients）重癥患者感染的診斷思緒（Diagnosticprocessofinfectionofcriticallyillpatients）重癥患者的常見病原菌及耐藥狀況（commonpathogenandantimicrobialresistanceofcriticallyillpatients）怎樣明確危重患者感染病原體（Howtoidentifythepathogenofcriticallyillpatients）某男30歲，車禍致顱腦外傷和胸腹聯(lián)合外傷后8天，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，發(fā)熱39℃，下呼吸道吸引物較多，黃色粘稠，呼吸急促>30次/分吸痰培養(yǎng)為少許白色念珠菌氧合指數(shù)250，胸片示兩肺廣泛滲出變化血WBC12.2×109/L13/4Clinicalcase呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP）4危重患者的感染原因Infectiousfactorsofcriticallyillpatients病人原因：老年（70歲以上）基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、休克、重大創(chuàng)傷、昏迷及特殊人群如糖尿病、脾切除、中性粒細(xì)胞減少、皮質(zhì)醇治療和酗酒患者等醫(yī)源性原因：藥物（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、H2受體阻滯藥、抗生素和激素免疫克制劑）、長(zhǎng)時(shí)間外科手術(shù)、多種導(dǎo)管5如動(dòng)脈、深靜脈、氣管導(dǎo)管及胃、尿管等以及CRRT、MV和IABP等技術(shù)環(huán)境原因：致病菌暴露或定植，ICU的滯留時(shí)間(≥3天)、交叉感染（患者之間、患者與醫(yī)務(wù)人員之間）感染的特點(diǎn)

Featureofinfection多為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染多見（入院48h后），少數(shù)為小區(qū)獲得性感染院內(nèi)感染根據(jù)感染源及感染途徑又分為外源性和內(nèi)源性感染外源性即是交叉感染，病原體來自病人體外內(nèi)源性即是自身感染，病原體來自自身皮膚、口鼻咽腔和胃腸道等人體部位的正常菌群外源性感染逐漸下降，而內(nèi)源性感染逐漸增多7發(fā)生下呼吸道細(xì)菌感染必備下列條件之一

1、患者的防御功能發(fā)生障礙

2、有足夠數(shù)量的致病菌抵達(dá)下呼吸道并破壞自身的防御機(jī)制

3、或者出現(xiàn)很強(qiáng)的致病菌肺部感染發(fā)病機(jī)制(Pathogenesisofpulmonaryinfection)這三部曲是最重要的致病原因！8在機(jī)械通氣患者，胃是口咽部革蘭氏陰性菌的重要來源健康人胃內(nèi)pH<2時(shí)，基本無菌胃內(nèi)pH>4時(shí),微生物大量繁殖在高齡、胃酸缺乏、腸梗阻、上消化道疾患以及接受胃腸營(yíng)養(yǎng)、制酸藥治療的患者常見（尤其質(zhì)子泵克制劑protonpumpinhibitors-PPI)應(yīng)權(quán)衡利弊使用PPI9一旦細(xì)菌定植(colonization)發(fā)生后，假如發(fā)生誤吸（aspiration）即可導(dǎo)致肺部感染發(fā)生45%的正常人在熟睡后存在誤吸（微吸入0.01ml）對(duì)于吞咽困難、神智不清、氣管插管和（或）機(jī)械通氣、胃腸道疾患和術(shù)后患者則誤吸率大大增長(zhǎng)(70%)10VAP的感染原因

infectiouscausesofVAP即便帶有套囊的氣管導(dǎo)管也不能完全防止誤吸!吸入（aspiration）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延氣道濕化或治療性霧化吸入（inhalation）血行播散79歲男性，因體重下降及吞咽困難就診，接受吞鋇檢查時(shí)患者發(fā)生大量鋇劑誤吸（并未引起咳嗽反射），導(dǎo)致低氧和呼衰收入ICU，胸片顯示右主、左主、中間段支氣管、雙下葉基底段顯影鋇劑，并進(jìn)入較小的氣道，呈樹芽(tree-in-bud)征體現(xiàn)NEnglJMed

;366:1038Whyleftside診斷思緒TheDiagnosticprocessEstablishmentofadefinitivediagnosisofinfection1.與否感染？有的時(shí)候是很隱匿有的時(shí)候僅僅是定植有的時(shí)候主線不是感染，也許是ARDS、也許是肺水腫、也許是過敏性肺炎或是SLE在肺部的侵潤(rùn)13某男30歲，車禍致顱腦外傷和胸腹聯(lián)合外傷后8天，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，發(fā)熱39℃，下呼吸道吸引物較多，黃色粘稠，呼吸急促>30次/分吸痰培養(yǎng)為少許白色念珠菌氧合指數(shù)250，胸片示兩肺廣泛滲出變化血WBC12.2×109/L13/4Clinicalcase

VAP

vsARDS

鑒別14肺部感染臨床診斷困難：“類肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)病15感染的診斷

DiagnosisofinfectionHightemperature(高熱)Leukocytosiswithleftshift（白細(xì)胞增多并核左移）Hypotension（低血壓）Disseminatedintravascularcoagulopathy(DIC，彌漫性血管內(nèi)凝血)Renalinsufficiency（腎功能不全）Respiratoryfailure（呼吸衰竭）16臨床肺部感染指數(shù)（CPIS）CPIS6，則高度懷疑存在HAPClinicalsingsandsymptoms臨床癥狀和體征17感染的標(biāo)志物MarkerforSepsis假如不在肺部又怎么判斷？試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CPR）等降鈣素原（Procalcitonin，PCT）--細(xì)菌感染血清PCT水平與內(nèi)毒素活性檢測(cè)可以用作鑒別感染與否發(fā)熱/膿毒癥的原因TheProcalcitoninmayhelptoruleoutinfectionandprovidesinformationaboutrecoveryofpatients.

1-3-β-D-葡聚糖（β-D-glucan，G）試驗(yàn)--念珠菌、曲霉菌等感染半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）試驗(yàn)--曲霉菌感染T:39.0℃，雙肺聞及大量濕啰音，氣管插管出可吸出黃膿痰，,血常規(guī)WBC：12.2X109/L，

PCT:8.3ng/MlCPR:92mg/L

確定感染！

Where

Identifythesiteofinfection感染的部位？不一樣部位的感染在選擇抗菌藥物的種類、劑量和療程方面存在明顯差異例如念珠菌：對(duì)于無明顯轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥的念珠菌血癥，推薦療程為血培養(yǎng)念珠菌陰性且念珠菌血癥引起的癥狀消失后2周，而對(duì)于瓣膜置換患者則應(yīng)持續(xù)至少6周，對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，應(yīng)持續(xù)到所有癥狀體征、CSF異常以及影像學(xué)異常消失首先應(yīng)當(dāng)明確感染部位!!!Where？T:39.0℃，雙肺聞及大量濕啰音，氣管插管出可吸出黃膿痰，血常規(guī)WBC：12.2X109/L，PCT:8.3ng/Ml,CPR:92mg/LCPIS6，確定肺部感染！胸管引流液渾濁，胸水常規(guī)及生化成果提醒感染顱腦手術(shù)已經(jīng)拔除引流管腹部閉合性損傷無引流管胸腹壁傷口膿性分泌物，尿常規(guī)提醒感染及真菌++肺部？√胸腔？√頭顱腹腔？？皮膚軟組織？√泌尿道？√全身？？還做哪些檢查？24常見病原體是什么？

Whatiscommonpathogen？多重耐藥的G-桿菌（腸桿菌科和/或非發(fā)酵G-桿菌）？真菌(白念或非白念)？多重耐藥的球菌有明顯證據(jù)表明：對(duì)的選擇抗生素比其他任何ICU治療都重要，有助于挽救更多患者的生命（Initiationofappropriateantimicrobialtreatment）AntimicrobialResistance

–globalproblemsWHO世界衛(wèi)生日主題：抵御耐藥性ThethemeforWorldHealthDay：Combat

AntimicrobialResistanceNoActionToday,NoCureTomorrow今天不采用行動(dòng)，明天就無藥可用！26臨床分離細(xì)菌的分布

--“陰盛陽(yáng)衰”革蘭陰性菌72％（52043/72397）革蘭陽(yáng)性菌28％（20354/72397）CHINET汪復(fù),中國(guó)感染與化療雜志;13(5):CHINET-:72%Mohnarin-:70%CARES-:76.8%臨床分離菌中的前6位革蘭陰性菌86%腸桿菌科細(xì)菌為臨床最常見的革蘭陰性菌汪復(fù),中國(guó)感染與化療雜志;13(5):62%呼吸道標(biāo)本檢出率%血液標(biāo)本檢出率%張小江等.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志.;3(4):430-436.重癥監(jiān)護(hù)病房菌種分布亦以革蘭陰性菌為主29革蘭陽(yáng)性球菌

gram-positivecocci革蘭陽(yáng)性菌中葡萄球菌為多(尤其MRSA和MRSE)；腸球菌非常耐藥,如萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE)近年來在ICU中的發(fā)病率有明顯增高；青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)

常引起肺炎、腦膜炎、菌血癥耐藥球菌drug-resistantcocci葡萄球菌屬（Staphylococcus）耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌methicillinresistantcoagulasenegativestaphylococcus-MRCNS耐甲氧西林金黃色葡萄球菌methicillinresistantstaphylococcusaureus-MRSA萬(wàn)古霉素中介敏感金黃色葡萄球菌Vancomycin-IntermediateStaphylococcusaureus–VISA,-1996日本初次報(bào)道耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌Vancomycin-ResistantStaphylococcusaureus-VRSA美國(guó)初次分離自糖尿病足潰瘍，腎衰血透導(dǎo)管出口處31腸球菌屬（Enterococcus）多重耐藥屎腸球菌多重耐藥糞腸球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌(Vancomycinresistantenterococcus，VRE)鏈球菌屬（streptococcus）耐青霉素肺炎鏈球菌（penicillinresistantstreptococcuspneumoniae，PRSP）耐藥球菌drug-resistantcocciG-桿菌較多，多為條件致病菌腸桿菌科（Enterobacteriaceae）：肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬等非發(fā)酵菌（non-fermenters）假單胞菌屬（銅綠、嗜麥芽窄食單胞菌等）、不動(dòng)桿菌屬、黃桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、莫拉菌屬和軍團(tuán)軍屬等革蘭陰性桿菌gramnegativebacilli非發(fā)酵菌（non-fermenters）：指一大群不發(fā)酵葡萄糖或僅以氧化形式運(yùn)用葡萄糖的需氧或兼性厭氧無芽胞革蘭陰性桿菌；多為條件致病菌。其臨床分離率有明顯上升趨勢(shì),出現(xiàn)泛耐藥菌株P(guān)an-resistant假單胞菌屬（銅綠、嗜麥芽窄食單胞菌等）不動(dòng)桿菌屬、黃桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、莫拉菌屬和軍團(tuán)軍屬等革蘭陰性桿菌gramnegativebacilli臨床治療困難、病死率高！產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科:ESBLs

埃希菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙門菌屬志賀菌屬產(chǎn)生AmpCβ內(nèi)酰胺酶的腸桿菌屬中陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌等:AmpC

產(chǎn)金屬β內(nèi)酰胺酶耐亞胺培南等碳青酶烯類的假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬:MBLs耐藥桿菌drug-resistantbacilli

多重耐藥細(xì)菌-MDR細(xì)菌對(duì)3種以上不一樣類抗菌藥物耐藥者即屬于多重耐藥細(xì)菌（multi-drugresistantbacteria,MDR）MDR病原菌感染應(yīng)用抗菌藥物(常用β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等)的效果大多欠佳，病死率較高，治療棘手臨床上最常見的耐藥菌為MRSA、不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌廣泛耐藥細(xì)菌-XDR細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物幾乎所有耐藥，陰性桿菌僅對(duì)粘菌素和替加環(huán)素敏感，陽(yáng)性球菌僅對(duì)糖肽類和利奈唑胺敏感—廣泛耐藥細(xì)菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)泛耐藥細(xì)菌－PDR對(duì)所有分類的抗菌藥物所有耐藥，陰性桿菌對(duì)黏菌素類和替加環(huán)素耐藥、陽(yáng)性球菌對(duì)糖肽類及利奈唑胺耐藥等所有耐藥。(Pan－drugresistant，PDR)泛耐藥銅綠假單胞菌泛耐藥鮑曼氏不動(dòng)桿菌對(duì)除替加環(huán)素和多黏菌素之外的所有抗生素均有抗藥性屬于哪一種耐藥菌XDR-廣泛耐藥銅綠假單胞菌

（extensivelydrug-resistantPseudomonasaeruginosa）真菌-fungi念珠菌屬中熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌較前更常見,白色念珠菌相對(duì)下降，且耐藥菌株（尤其氟康唑）增多

曲霉菌屬逐年上升

新型隱球菌組織胞漿菌

卡氏肺孢子菌

40血液中念珠菌分離狀況Hajjehetal.()J.Clin.Microbiol.42(4):1519-1527其他1.12%lusitaneae1.02%克柔2.04%熱帶念珠菌12.23%近平滑念珠菌13.25%光滑念珠菌白念珠菌45.87%24.46%其他厭氧菌：擬桿菌屬（脆弱擬桿菌）、梭狀芽孢桿菌（艱難梭狀芽孢桿菌，產(chǎn)氣莢膜，破傷風(fēng)）耐甲硝唑增多不經(jīng)典病原體：肺炎衣原體、肺炎支原體（耐大環(huán)內(nèi)酯類的增多）細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)理最常見是鈍化酶的形成：細(xì)菌通過耐藥因子產(chǎn)生破壞抗生素的酶，使藥物在作用于菌體前即被破壞而失效。如產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶、氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶、紅霉素酯化酶另一方面是靶位變化如青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)變化等其他抗生素的滲透障礙或積極外運(yùn)變化膜的通透性使藥物不易進(jìn)入；細(xì)菌泵出系統(tǒng)增多、增強(qiáng)，以排出已進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的藥物生物被膜(biofilm)是細(xì)菌吸附于生物材料(氣管插管)或機(jī)體腔道表面后,形成微菌落,并分泌細(xì)胞外多糖蛋白復(fù)合物將自身克隆包裹其中而形成的膜狀物,又稱胞外多糖(或多糖蛋白)復(fù)合物5種重要耐藥機(jī)制外排泵出失活外膜蛋白改變滲透障礙靶位變化X生物被膜的形成產(chǎn)生滅活酶45綠膿桿菌的耐藥機(jī)制

OprD2OprMMexAMexBPBPsβ-內(nèi)酰胺酶肽聚糖層細(xì)胞膜外膜堿性氨基酸美平美平

亞胺培南帕尼培南?＜菌體外膜通透性模式圖＞46

超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）

ExtendedSpectrumBeta-Lactamase對(duì)所有青霉素類、頭孢類和單環(huán)類抗生素耐藥，對(duì)酶克制劑、頭霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢替坦)部分有效,對(duì)碳青霉烯類敏感AmpC酶:源自氨芐西林耐藥基因amp的頭孢菌素酶（AmpCephalosporinase,AmpC）頭霉素類及克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶克制劑耐藥。47超超廣譜內(nèi)酰胺酶(SSBL)SuperSpectrumBetaLactamasesESBLs/高產(chǎn)AmpC酶位于同一細(xì)菌或同一細(xì)菌質(zhì)粒菌株耐藥性更強(qiáng)，傳播更輕易，控制更為棘手金屬β內(nèi)酰胺酶（MBLs,Metalβlactamase）MBLs除單環(huán)類氨曲南外，對(duì)大部分β內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類抗生素及克拉維酸、他唑巴坦和舒巴坦等β內(nèi)酰胺酶克制劑均耐藥,為泛耐藥特性48超級(jí)細(xì)菌的耐藥酶NDM-1新德里金屬β內(nèi)酰胺酶-1(NewDelhimetallo-β-lactamase1，簡(jiǎn)稱NDM-1)NDM-1幾乎可以跨越不一樣的細(xì)菌種類，可以廣泛存在于多種細(xì)菌的NDA線粒體中，也就是它使多種病菌擁有傳播和變異的驚人潛能。對(duì)多粘菌素敏感，部分對(duì)替加環(huán)素敏感Howtoidentifythepathogen五、怎樣明確病原體？按群體的病原學(xué)分布規(guī)律經(jīng)驗(yàn)性考慮小區(qū)獲得性還是醫(yī)院獲得性初期、中期、晚期糖尿病患者、腎替代治療患者、HIV患者本國(guó)、當(dāng)?shù)貐^(qū)、本院、本科室病原學(xué)特點(diǎn)個(gè)體病人針對(duì)性不強(qiáng)抗菌治療開始前必須留取病原學(xué)診斷標(biāo)本！怎樣留取病原學(xué)診斷標(biāo)本？

Howdowetakethespecimen血培養(yǎng)時(shí)機(jī)？When初期已用藥：在抗生素濃度低谷時(shí)采集血標(biāo)本療效不佳但一直不發(fā)熱：敏感抗菌藥物治療開始前抽多少？Howmany血培養(yǎng)：抽血的量一般10ml以上，同步厭氧及需氧培養(yǎng)抽血的部位：考慮有導(dǎo)管有關(guān)性感染時(shí)必須從原導(dǎo)管、經(jīng)皮外周靜脈同步抽血,此外導(dǎo)管尖端培養(yǎng)盡早尋找未用敏感藥物的證據(jù)臨床癥狀和體征試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白等降鈣素原（PCT）--細(xì)菌感染1-3-β-D-葡聚糖（G）試驗(yàn)--念珠菌、曲霉等感染半乳甘露聚糖（GM）試驗(yàn)--