2025肝細(xì)胞癌管理

2025肝細(xì)胞癌管理肝癌是全球第六大惡性腫瘤，位列癌癥相關(guān)死亡原因第三位(GLOBOCAN數(shù)據(jù))。肝細(xì)胞癌(HCC)約占原發(fā)性肝癌的90%,構(gòu)成全球重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。在過(guò)去10年中，歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)發(fā)布了幾份關(guān)于HCC管理的指南，2024年EASL指南建議組建多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，從患者需求出發(fā)，全面權(quán)衡治療風(fēng)險(xiǎn)與臨床獲益。該指南共引用674篇參考文獻(xiàn)，內(nèi)容擴(kuò)展至60頁(yè)。1預(yù)防與檢測(cè)HCC是最常見(jiàn)的原發(fā)性肝癌，由于其發(fā)病率不斷上升，并且預(yù)后不佳，對(duì)全球健康構(gòu)成重大威脅。大多數(shù)HCC是由肝硬化進(jìn)展而來(lái)，因此減少肝硬化發(fā)生率的政策干預(yù)將顯著降低HCC的發(fā)病率。臨床上可以做以下嘗試：(1)通過(guò)藥物治療和生活方式改變降低肝硬化患者進(jìn)展為HCC的風(fēng)險(xiǎn)；(2)如果已進(jìn)展為HCC,通過(guò)篩查進(jìn)行早期診斷?！癏CC監(jiān)測(cè)”是指重復(fù)進(jìn)行HCC篩查，例如每6個(gè)月一次。HCC監(jiān)測(cè)的目標(biāo)人群、篩查測(cè)試的選擇以及HCC監(jiān)測(cè)的實(shí)際實(shí)施始終是持續(xù)爭(zhēng)議和逐步需要完善的議題。1.1慢性病毒感染(HBV、HCV)者是否應(yīng)接受抗病毒治療以降低HCC(1)HBV感染者應(yīng)接受核苷(酸)類(lèi)似物治療，以降低HCC(包括新發(fā)和復(fù)發(fā))的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療方案的選擇及療程應(yīng)遵循EASL關(guān)于HBV感染管理的指南(證據(jù)級(jí)別2,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))(3)HCV感染合并HCC的患者，若在接受手術(shù)或局部區(qū)域治療后達(dá)到完全腫瘤緩解，可接受抗病毒治療，盡管其對(duì)HCC復(fù)發(fā)明確結(jié)論(證據(jù)級(jí)別3,弱推薦，強(qiáng)共識(shí))。(4)HBV/HCV合并感染者可以按照單一病毒感染者相同的治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理(證據(jù)級(jí)別3,弱推薦，強(qiáng)共識(shí))。1.2是否建議肝硬化患者改變生活方式以降低HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?推薦意見(jiàn)：(1)建議肥胖患者減重、戒酒和戒煙，以降低肝臟相關(guān)及其他不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，也可能有助于降低HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)級(jí)別3,弱推薦，強(qiáng)(2)建議適量飲用咖啡以降低HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)級(jí)別3,弱推薦，1.3是否建議肝硬化患者使用處方藥以降低其HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?推薦意見(jiàn)：(1)由于缺乏證據(jù)，目前不建議使用他汀類(lèi)藥物、阿司匹林和二甲雙胍來(lái)降低HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)級(jí)別3,弱推薦，強(qiáng)共識(shí))。推薦意見(jiàn)：(1)高危血清學(xué)陰性人群應(yīng)接種乙型肝炎疫苗，以降低HCC發(fā)病率、HCC相關(guān)病死率，并提高總體生存率(證據(jù)級(jí)別3,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。1.5是否建議肝硬化患者接受HCC監(jiān)測(cè)?(1)除非肝硬化患者因非HCC原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，或者無(wú)法接受以治愈為目的HCC的治療(例如，Child-PughC級(jí)肝硬化且不符合肝移植的患者),否則應(yīng)進(jìn)行HCC監(jiān)測(cè)(證據(jù)級(jí)別2,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。1.6對(duì)于患有慢性肝病伴晚期肝纖維化(非肝硬化)患者，是否應(yīng)為其提供HCC監(jiān)測(cè)?推薦意見(jiàn)：(1)慢性肝病伴晚期肝纖維化(非肝硬化)患者HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群，但由于證據(jù)不足，目前無(wú)法建議對(duì)這一群體進(jìn)行HCC監(jiān)測(cè)(證據(jù)級(jí)別3,弱推薦，強(qiáng)共識(shí))。2診斷與分期在腫瘤學(xué)中，準(zhǔn)確的診斷和分期對(duì)于指導(dǎo)有效的治療決策至關(guān)重要，影響治療策略和患者預(yù)后。組織病理學(xué)不僅能夠確認(rèn)肝臟腫瘤惡性性質(zhì)，還可以提供組織特征的重要信息(如細(xì)胞分化程度、血管和淋巴侵襲狀態(tài)以及轉(zhuǎn)移潛力)。對(duì)于肝硬化、HBV感染或既往有HCC病史的患者，當(dāng)通過(guò)動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)CT、MRI或超聲造影(CEUS)腫瘤活檢來(lái)確認(rèn)HCC的診斷。無(wú)創(chuàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未在晚期腫瘤中得到病理驗(yàn)證。2.1對(duì)于HCC的無(wú)創(chuàng)診斷，是否應(yīng)采用LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義增強(qiáng)成像技術(shù)(CT、MRI或超聲)?推薦意見(jiàn)：(1)LI-RADS應(yīng)被用于規(guī)范肝臟影像(證據(jù)級(jí)別3,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。CEUS2017版標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)CT/MRI,以下主要影像學(xué)特征相結(jié)合用斷：腫瘤大小、邊緣和非邊緣動(dòng)脈高強(qiáng)化、周邊和非周邊廓清(在CT和上使用釓塞酸的門(mén)靜脈期)、增強(qiáng)包膜和閾值增長(zhǎng)。通過(guò)CEUS,非邊緣動(dòng)脈期高強(qiáng)化伴延遲期(>60s)輕度廓清被結(jié)合起來(lái)用于診斷(證據(jù)級(jí)別1,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。2.2對(duì)于HCC的無(wú)創(chuàng)診斷，LI-RADS是否比2018年EASL算法更準(zhǔn)推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)于HCC的無(wú)創(chuàng)診斷，LR-5類(lèi)別和2018年EASL算法具有相似的性能。然而，應(yīng)優(yōu)先選擇LI-RADS,因?yàn)樗肓擞袃r(jià)值的細(xì)化分類(lèi)(例如，LR-M和LR-TIV類(lèi)別),并能夠評(píng)估未達(dá)到LR-5類(lèi)別的結(jié)節(jié)中HCC的概率(證據(jù)級(jí)別3,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。2.3對(duì)于HCC的無(wú)創(chuàng)診斷，是否應(yīng)優(yōu)先選擇增強(qiáng)MRI而非增強(qiáng)CT?推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)于HCC的無(wú)創(chuàng)診斷，推薦多期相CT或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI,兩者無(wú)優(yōu)先推薦順序(證據(jù)級(jí)別1,強(qiáng)推薦，共識(shí))。2.4肝特異性對(duì)比增強(qiáng)MRI在HCC的無(wú)創(chuàng)診斷中是否比細(xì)胞外對(duì)比增強(qiáng)MRI更準(zhǔn)確?推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)于使用MRI進(jìn)行HCC的無(wú)創(chuàng)診斷，應(yīng)優(yōu)先使用細(xì)胞外造影劑，而非釓塞酸二鈉(證據(jù)級(jí)別1,強(qiáng)推薦，共識(shí))。2.5是否應(yīng)將CEUS應(yīng)作為HCC無(wú)創(chuàng)診斷的一線檢查方法?推薦意見(jiàn)：(1)由于CT或MRI在HCC無(wú)創(chuàng)診斷方面比CEUS具有更高的敏感性及全肝分析能力，因此應(yīng)優(yōu)先選擇CT或MRI作為一線檢查方法(證據(jù)級(jí)別3,強(qiáng)推薦，共識(shí))。(2)當(dāng)CEUS用于HCC的無(wú)創(chuàng)診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)LI-RADS技術(shù)推薦進(jìn)行操作(證據(jù)級(jí)別4,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。2.6對(duì)于無(wú)肝硬化的患者，是否采用基于影像學(xué)的無(wú)創(chuàng)診斷標(biāo)推薦意見(jiàn)：(1)無(wú)創(chuàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)僅適用于肝硬化患者、慢性HBV感染者或既往有HCC病史患者。對(duì)于其他患者，HCC的診斷應(yīng)通過(guò)活檢來(lái)確認(rèn)(證據(jù)級(jí)別1,強(qiáng)推薦，共識(shí))。2.7如果進(jìn)行活檢，是否應(yīng)在活檢材料上進(jìn)行HCC亞型分類(lèi)，包括使(1)HCC的病理診斷應(yīng)基于國(guó)際共識(shí)建議，采用必要的組織學(xué)和免疫組化分析(證據(jù)級(jí)別1,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。(2)如果進(jìn)行活檢，應(yīng)報(bào)告相關(guān)的預(yù)后特征，包括根據(jù)世界衛(wèi)生組織分類(lèi)法報(bào)告的腫瘤分化程度和HCC亞型(證據(jù)級(jí)別1,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。2.8在接受活檢以診斷HCC的患者中，是否應(yīng)系統(tǒng)地對(duì)非腫瘤性肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行采樣?(1)對(duì)于接受腫瘤活檢以診斷HCC的患者，建議同時(shí)獲取非腫瘤性肝實(shí)質(zhì)的樣本以協(xié)助診斷(證據(jù)級(jí)別3,弱推薦，共識(shí))。2.9腫瘤活檢采樣后是否應(yīng)常規(guī)進(jìn)行分子分析?(1)在能夠可靠地依據(jù)腫瘤分子分析做出治療決策之前，不建議進(jìn)行常規(guī)的分子分析(證據(jù)級(jí)別3,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。3多學(xué)科綜合治療模式HCC是一種復(fù)雜的疾病，其分期與特定治療方法之間往往缺乏直接聯(lián)系。這種復(fù)雜性在近年來(lái)提出的治療決策建議中得到了體現(xiàn)。然而，腫瘤分期仍是確定初始治療方案的基礎(chǔ)，隨后根據(jù)肝功能和其他決定因素進(jìn)行臨床決策。在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議中，臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到可能影響決策的潛在偏見(jiàn)。為了避免這些偏見(jiàn)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中每位參與者的責(zé)任應(yīng)明確劃分，并且應(yīng)定期獲取關(guān)于每項(xiàng)治療決策的反饋。推薦意見(jiàn)：(1)肝硬化患者HCC切除的適應(yīng)證應(yīng)基于對(duì)肝功能、門(mén)靜脈高壓癥、肝數(shù)綜合評(píng)估，以確保圍手術(shù)期病死率低于3%,發(fā)病率低于20%(證據(jù)級(jí)別2,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。3.1.2根據(jù)多參數(shù)評(píng)估原本可切除的HCC患者，臨床上顯著的門(mén)靜脈高壓癥(定義為HVPG>10mmHg)或Child-PughB級(jí)是否是肝切除推薦意見(jiàn)：(1)臨床顯著的門(mén)靜脈高壓癥(HVPG>10mmHg)和Child-PughB除的風(fēng)險(xiǎn)和獲益與諸如肝移植或局部區(qū)域治療等替代方案進(jìn)行權(quán)衡(證據(jù)級(jí)別3,弱推薦，強(qiáng)共識(shí))。(2)臨床上顯著的門(mén)靜脈高壓癥和Child-PughB級(jí)肝硬化應(yīng)被視為大切除(即>2個(gè)肝段)的絕對(duì)禁忌證(證據(jù)級(jí)別3,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。3.1.3在對(duì)老年(>70歲)肝切除候選患者進(jìn)行多參數(shù)評(píng)估后，預(yù)測(cè)其(1)高齡不應(yīng)被視為肝切除的絕對(duì)禁忌證(證據(jù)級(jí)別3,強(qiáng)推薦，共識(shí))。3.1.4對(duì)于可切除的HCC且合并代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病(MASLD)和/或代謝綜合征的患者，是否應(yīng)采用額外的參數(shù)進(jìn)行評(píng)估?(1)由于MASLD合并HCC患者可能比病毒性病因患者有更好的長(zhǎng)期生存結(jié)局，但圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率更高，因此此類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)行全面的術(shù)前代謝相關(guān)狀況評(píng)估，并建議對(duì)可改變的代謝相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行術(shù)前優(yōu)化(證據(jù)級(jí)別3,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。3.1.5對(duì)于非肝硬化肝臟中單發(fā)HCC患者，肝切除術(shù)是否應(yīng)作為首選治療方案?(1)對(duì)于非肝硬化肝臟上出現(xiàn)的單發(fā)HCC(伴或不伴衛(wèi)星結(jié)節(jié))患者，建議選擇肝切除作為首選治療方案(證據(jù)級(jí)別3,強(qiáng)推薦，共識(shí))。3.1.6對(duì)于非肝硬化肝臟中患有多處單葉HCC的患者，肝切除術(shù)是否應(yīng)作為首選治療方案?(1)累及多個(gè)節(jié)段的多灶性腫瘤需要采用橋接或降期治療，以便在考慮手術(shù)切除前有足夠的時(shí)間進(jìn)行陽(yáng)性檢測(cè)(證據(jù)級(jí)別3,弱推薦，共識(shí))。3.1.7對(duì)于無(wú)肝硬化的患者，若其腫瘤負(fù)荷超出了肝硬化患者適用的切除和移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)(例如移植的米蘭標(biāo)準(zhǔn)),那么應(yīng)該接受切除還是移(1)對(duì)于無(wú)肝硬化但患有超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法切除的HCC患者，不建議進(jìn)行肝移植。例外情況應(yīng)基于對(duì)非手術(shù)治療的持續(xù)反應(yīng)以及對(duì)移植獲益的評(píng)估(證據(jù)級(jí)別4,弱推薦，強(qiáng)共識(shí))。3.1.8對(duì)于肝功能代償良好的肝硬化患者，其單發(fā)HCC<2cm,應(yīng)優(yōu)先選擇肝切除而非消融作為初始治療手段。對(duì)于位于不利解剖位置且直徑<2cm的HCC應(yīng)如何選擇?(1)對(duì)于代償期肝硬化且單發(fā)HCC的患者，建議采用微創(chuàng)手術(shù)(尤其是腹腔鏡手術(shù))和消融術(shù)，兩者無(wú)優(yōu)先順序。HCC直徑應(yīng)<2cm,否則不符合肝移植候選條件。當(dāng)需要進(jìn)行大范圍肝切除時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇消融術(shù)(證據(jù)級(jí)別2,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。3.1.9是否推薦熱消融技術(shù)優(yōu)于其他技術(shù)?(1)沒(méi)有一種熱消融技術(shù)(射頻或微波)被推薦優(yōu)于其他技術(shù)(證據(jù)級(jí)別2,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。3.1.10若多參數(shù)評(píng)估預(yù)測(cè)患者預(yù)后良好，對(duì)于符合或超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化合并HCC患者，是否應(yīng)優(yōu)先選擇切除術(shù)而非其他局部區(qū)域治療方法?(1)對(duì)于肝硬化患者，當(dāng)肝功能得以保留且能維持足夠的剩余肝臟體積時(shí)，建議對(duì)單發(fā)>2cm的HCC進(jìn)行肝切除(證據(jù)級(jí)別2,強(qiáng)推薦，共識(shí))。(2)由于證據(jù)不足，目前無(wú)法推薦肝切除術(shù)優(yōu)于局部區(qū)域治療，反之亦然，適用于經(jīng)過(guò)多數(shù)評(píng)估后行肝切除術(shù)的肝硬化合并多發(fā)性腫瘤患者(證據(jù)級(jí)別2,弱推薦，強(qiáng)共識(shí))。推薦意見(jiàn)：(1)在訓(xùn)練有素的醫(yī)療中心，應(yīng)盡可能通過(guò)腹腔鏡或微創(chuàng)方式進(jìn)行肝切3.1.12可切除的HCC患者，在肝切除術(shù)前是否應(yīng)接受術(shù)前局部區(qū)域和推薦意見(jiàn)：(1)新輔助治療應(yīng)僅在前瞻性研究的情況下予以考慮，因?yàn)槿狈πg(shù)前治療具有生存優(yōu)勢(shì)的證據(jù)(證據(jù)級(jí)別3,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。非手術(shù)性局部區(qū)域治療包括經(jīng)皮消融術(shù)、動(dòng)脈栓塞治療和外照射放療賴(lài)于HCC主要由動(dòng)脈供血的特點(diǎn)，包括單純經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(TAE)、傳統(tǒng)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(cTACE)、藥物洗脫微球經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(DEB-TACE)和選擇性?xún)?nèi)照射治療(SIRT),也稱(chēng)為經(jīng)動(dòng)脈放射性栓塞術(shù)。3.2.1對(duì)于經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)候選者，DEB-TACE是否優(yōu)于cTACE?(1)對(duì)于TACE候選者，DEB-TACE和cTACE應(yīng)被視為等同的(證據(jù)級(jí)別2,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。3.2.2對(duì)于TACE候選者，平淡無(wú)奇的TAE是否可以替代cTACE和(1)對(duì)于TACE候選者，應(yīng)將TAE視為cTACE或DEB-TACE的替代方案(證據(jù)級(jí)別1,強(qiáng)推薦，共識(shí))。3.2.3對(duì)于符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)但不適合切除或移植的單發(fā)腫瘤患者，SIRT(1)對(duì)于符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)、不適合切除或移植的單發(fā)腫瘤，如果腫瘤大小(>3cm)或位置(例如與大血管接觸)存在顯著的消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可考慮將放射性肝段切除術(shù)作為經(jīng)皮消融術(shù)的替代方案(證據(jù)級(jí)別3,弱3.2.4對(duì)于符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)但不適合切除或移植的單發(fā)腫瘤患者，EBRT(1)對(duì)于符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)、不適合切除或移植的單發(fā)腫瘤，如果腫瘤大小(>3cm)或位置(例如與大血管接觸)存在顯著的消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，EBRT可被視為經(jīng)皮消融術(shù)的替代選擇(證據(jù)級(jí)別4,弱推薦，共識(shí))。3.2.5對(duì)于不適合消融或消融術(shù)后復(fù)發(fā)的單發(fā)腫瘤患者，SIRTTACE的可接受替代方案?(1)對(duì)于單發(fā)不適合熱消融或消融術(shù)后復(fù)發(fā)的HCC患者，SIRT可被視為T(mén)ACE的替代方案，尤其是為患者移植做橋接治療或?yàn)樽畛鯚o(wú)法切除的HCC患者后續(xù)的肝切除提供便利時(shí)(證據(jù)級(jí)別3,弱推薦，強(qiáng)共識(shí))。3.2.6對(duì)于不適合消融或消融術(shù)后復(fù)發(fā)的單發(fā)腫瘤患者，EBRT是否是TACE的可接受替代方案?(1)對(duì)于某些患有單個(gè)無(wú)法切除的腫瘤且不適合熱消融或消融術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，EBRT可被視為T(mén)ACE的替代方案。最有可能從EBRT中獲益的患者是那些TAE或TACE出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的患者(證據(jù)級(jí)別3,弱推薦，共識(shí))。3.2.7對(duì)于TACE的候選者，TACE聯(lián)合EBRT是否應(yīng)優(yōu)先于單獨(dú)的(1)對(duì)于TACE候選者，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持在西方患者中EBRT與TACE聯(lián)合治療優(yōu)于單獨(dú)TACE治療。因此，不建議聯(lián)合治療(證據(jù)級(jí)別3,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)。)3.2.8對(duì)于在1~2次TACE治療后未表現(xiàn)出客觀緩解的患者，是否應(yīng)被視為T(mén)ACE難治性，更適合其他治療方法?(1)對(duì)于病變?cè)?~2次連續(xù)的TACE治療后仍無(wú)反應(yīng)，且肝功能保留的患者，應(yīng)考慮其他治療方法(證據(jù)級(jí)別3,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。3.2.9對(duì)于腫瘤結(jié)節(jié)位于>2個(gè)肝段、腫瘤彌漫、邊界不清晰以及不符合Up-to-7標(biāo)準(zhǔn)的患者，是否應(yīng)認(rèn)為T(mén)ACE不適合，而系統(tǒng)治療更合適?(1)對(duì)于局限于肝臟的疾病，如果可能采用選擇性治療方法(基于腫瘤體積小和數(shù)量少、無(wú)浸潤(rùn)性大體外觀以及門(mén)靜脈血流保留),TACE/TAE應(yīng)優(yōu)先于系統(tǒng)治療(證據(jù)級(jí)別4,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。3.2.10應(yīng)使用預(yù)后或預(yù)測(cè)評(píng)分來(lái)確定患者接受系統(tǒng)治療還是局部區(qū)域(1)無(wú)論是預(yù)后評(píng)分還是預(yù)測(cè)評(píng)分都不應(yīng)用于支持栓塞治療和系統(tǒng)治療治療中獲益的患者(證據(jù)級(jí)別3,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。HCC的系統(tǒng)治療采用免疫療法(旨在引發(fā)抗腫瘤免疫反應(yīng)或增強(qiáng)正在進(jìn)行的反應(yīng))或靶向治療(使用針對(duì)HCC細(xì)胞生長(zhǎng)所必需的特定分子通路的藥物)。根據(jù)定義，系統(tǒng)性治療的目標(biāo)是腫瘤部位，而不論其在生物體3.3.1晚期患者是否應(yīng)接受包括至少一種細(xì)胞程序性死亡蛋白1(PD-1)或細(xì)胞程序性死亡蛋白1配體(PD-L1)抑制劑在內(nèi)的聯(lián)合系統(tǒng)治療?推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)于患有晚期HCC、肝功能保留(Child-PughA級(jí))且ECOG體能狀態(tài)為0~1級(jí)的患者，如果沒(méi)有禁忌證，應(yīng)提供至少包含一種PD-1或PD-L1抑制劑的聯(lián)合治療(證據(jù)級(jí)別1,強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí))。(1)系統(tǒng)治療方案的選擇不應(yīng)受病因?qū)W的影響(證據(jù)級(jí)別1,強(qiáng)推薦，激酶抑制劑(TKI)治療?推薦意見(jiàn)：(1)由于腫瘤進(jìn)展或治療相關(guān)不良事件而停用基于免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)的聯(lián)合治療后，可考慮對(duì)部分患者使用TKI(證據(jù)級(jí)別4,弱推薦，然而，對(duì)于經(jīng)過(guò)仔細(xì)篩選的輕度肝損傷(Child-Pugh7~8級(jí))患者，可以考慮系統(tǒng)治療(證據(jù)級(jí)別3,弱推薦，強(qiáng)共識(shí))。推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)于移植后復(fù)發(fā)且無(wú)法接受手術(shù)或局部區(qū)域治療的患者，