胸部疾病病人的護理

第十二章胸部疾病病人的護理學習目標1.掌握胸部損傷、肺癌、食管癌、二尖瓣狹窄和冠心病病人的護理措施。2.熟悉胸部損傷病人的癥狀、體征、健康指導；肺癌的病因、癥狀、體征；食管癌的病因、癥狀、體征、健康指導；二尖瓣狹窄和冠心病的癥狀、體征。3.了解胸部損傷的病因、病理；肺癌的分類；食管癌的病理生理；二尖瓣狹窄和冠心病的病因、病理。學習目標4.熟練掌握胸部損傷、肺癌、食管癌、二尖瓣狹窄和冠心病病人的護理評估方法，能對胸部損傷、肺癌、食管癌、二尖瓣狹窄和冠心病病人實施整體護理。第一節(jié)胸部損傷病人的護理胸部損傷在平時、戰(zhàn)時均可發(fā)生。因胸部暴露面積較大，常因來自外界的打擊如車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷等導致?lián)p傷，大約占全身創(chuàng)傷的1/4，危害程度大，一旦造成胸腔內(nèi)重要臟器損傷將危及生命?！窘馄噬怼啃夭坑尚乇?、胸膜和胸腔內(nèi)器官3部分組成。1.胸壁：由胸椎、胸骨和肋骨組成的骨性胸廓及附著在其外面的肌群、軟組織和皮膚構(gòu)成。骨性胸廓具有支撐、保護胸腔內(nèi)器官和參與呼吸的作用?！窘馄噬怼?.胸膜及胸膜腔：胸膜是附著在胸壁內(nèi)面和覆蓋在肺表面的漿膜。包裹肺并深入肺葉間隙的是臟胸膜，而遮蓋胸壁、橫膈和縱隔的是壁胸膜，二者在肺門與臟胸膜處連接，形成左右兩個互不相通的胸膜腔?！窘馄噬怼啃啬で粸闈撛诘拿芊馇幌?，其內(nèi)有少量的漿液起潤滑作用。腔內(nèi)的壓力維持在-10～-8cmH2O，吸氣時，負壓增加，雙肺擴張，靜脈回心血量增加，肺血流量增加；呼氣時，負壓變小，促進肺靜脈血流入左心房。腔內(nèi)負壓的穩(wěn)定對維持正常呼吸非常重要，并能防止肺萎陷?！窘馄噬怼?.胸腔及胸腔內(nèi)器官：胸腔分為左肺間隙、右肺間隙和縱隔3部分。左、右肺間隙分別由左、右肺和壁、臟層兩層胸膜組成?？v隔位于胸腔中央，上為胸腔入口、下為膈肌，兩側(cè)是左、右肺間隙，前有胸骨、后有胸椎，其間有心臟和心包、大血管、食管和氣管?！窘馄噬怼績蓚?cè)胸膜腔負壓的均衡是維持縱隔位置恒定居中的根本保證。若一側(cè)胸腔積液或積氣會擠壓傷側(cè)肺，嚴重時可導致縱隔移位壓向健側(cè)肺，甚至影響靜脈回流?！窘馄噬怼?.縱隔是左右縱隔胸膜之間的器官、結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織的總稱。其間有心臟及出入心臟的大血管、食管、氣管、胸腺、神經(jīng)及淋巴組織等?？v隔的前界為胸骨，后界為脊柱，兩側(cè)為縱隔胸膜。正常情況下，縱隔位置較固定。一側(cè)發(fā)生氣胸時，縱隔向?qū)?cè)移位?！静∫蚺c分類】按胸壁結(jié)構(gòu)的完整性與否，可分為閉合性損傷和開放性損傷兩大類。胸壁損傷閉合性損傷開放性損傷胸壁傷（軟組織損傷、單純肋骨骨折）胸腔傷胸腔臟器傷膈肌損傷胸腔傷（穿透傷）頸胸貫通傷胸壁傷（裂傷、切線傷、貫通傷、非貫通傷）【病因與分類】閉合性損傷可局限于胸壁，也可同時兼有內(nèi)臟損傷，多是由于暴力擠壓、沖撞或鈍器打擊胸部的鈍性傷引起。損傷輕者只有胸壁軟組織挫傷或單純肋骨骨折；重者傷及胸腔內(nèi)臟器而且常伴有多發(fā)肋骨骨折或胸骨骨折?！静∫蚺c分類】開放性損傷伴有壁層胸膜破損者為穿透傷，無壁層胸膜破損者為非穿透傷（盲管傷）。開放性損傷平時以各種銳器傷為主，戰(zhàn)時以火器傷居多，刺破胸壁多伴有胸腔內(nèi)組織、臟器損傷，其中進行性出血是病人死亡的主要原因。貫通傷盲管傷一、肋骨骨折病人的護理

概念：肋骨骨折是指肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，是最常見的胸部損傷?？煞譃閱胃投喔吖枪钦?，同一根肋骨可出現(xiàn)一處或多處骨折。解剖第1～3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護，不易發(fā)生骨折。第4～7肋骨長而薄，最易折斷。第8～10肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第11～12肋前端游離，彈性都很大，均不易骨折?！静∫蚝筒±怼恐苯颖┝ψ饔糜谛夭?，使受傷部位的肋骨向內(nèi)彎曲折斷；胸部擠壓的間接暴力，使肋骨向外過度彎曲折斷。【病因和病理】部分肋骨骨折見于惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的病人或嚴重骨質(zhì)疏松者，病人可因咳嗽、打噴嚏或病灶肋骨處輕度受力而發(fā)生骨折。【病因和病理】骨折時尖銳的肋骨斷端向內(nèi)移位，可刺破胸膜、肋間血管或胸腔內(nèi)組織與器官。相鄰多根多處肋骨骨折時，將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，這種胸廓稱為連枷胸。吸氣時呼氣時【病因和病理】若軟化區(qū)范圍較大，可引起呼吸時兩側(cè)胸膜腔壓力不平衡，出現(xiàn)縱膈左右撲動，影響換氣和靜脈血回流，導致體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，嚴重時發(fā)生呼吸和循環(huán)功能衰竭?！静∫蚝筒±怼课鼩鈺r，胸廓外展，健側(cè)胸膜腔壓力降低，即負壓值增加，如-8～-10cmH2O；而傷側(cè)由于反常呼吸運動，局部胸壁內(nèi)陷，容積相對減小，壓力就不能降到健側(cè)那樣低，可能只達到-6～-8cmH2O，這樣雙側(cè)胸膜腔壓力不等，縱隔向壓力低側(cè)，即健側(cè)移位?！静∫蚝筒±怼亢魵鈺r，胸廓回縮，健側(cè)胸膜腔壓力增高，即負壓值減少，如-3～-5cmH2O；而傷側(cè)由于反常呼吸運動，局部胸壁向外鼓出，容積相對增大，壓力就不能升到健側(cè)那樣高，可能只達到-5～-7cmH2O，這樣雙側(cè)胸膜腔壓力又不等，縱隔向壓力低側(cè)，即傷側(cè)移位?！痉诸悺扛鶕?jù)肋骨斷端是否與外界相通，分為可分性肋骨骨折和閉合性肋骨骨折。根據(jù)損傷程度，肋骨骨折可分為單根單處肋骨骨折、單根多處肋骨骨折、多根單處肋骨骨折和多根多處肋骨骨折。

護理評估【護理評估】（一）健康史：了解病人受傷經(jīng)過與時間、受傷部位、傷后病情，有無昏迷、惡心、嘔吐等。【護理評估】（二）身體狀況：1.癥狀：傷處胸壁腫脹、疼痛，當深呼吸、咳嗽或體位改變時疼痛加劇。骨折斷端向內(nèi)移位可刺破胸膜、肋間血管和肺組織，出現(xiàn)氣胸、血胸、皮下氣腫或咯血。由于肋骨骨折損傷程度不同，可有不同程度的呼吸困難、發(fā)紺或休克。2.體征：受傷胸壁腫脹，可有畸形。局部壓痛，間接擠壓胸痛加重，有時可觸及骨折斷端和產(chǎn)生骨摩擦音。多根多處肋骨骨折時，傷處可有反常呼吸運動。部分病人出現(xiàn)皮下氣腫。【護理評估】（三）輔助檢查：血常規(guī)檢查可有血紅蛋白和血細胞比容下降。胸部X線可顯示肋骨骨折線、斷端錯位及血、氣胸等，肋軟骨骨折在X線不易顯像，但CT容易觀察到。肋骨三維重建CT可以更好地顯示肋骨、肋軟骨骨折情況。【護理評估】（四）心理-社會狀況：病人由于擔心損傷給生命帶來威脅、留下后遺癥等問題，容易產(chǎn)生焦慮與恐懼。護士應評估病人有無焦慮和恐懼，程度如何，了解病人和家屬對本次損傷相關知識的了解程度、心理承受能力、對預后的認知，以及對治療所需費用的承受能力。【處理原則】1.閉合性肋骨骨折：（1）固定胸壁：目的是限制骨折斷端的活動，減輕疼痛?？捎枚囝^胸帶或彈性胸帶固定胸廓。對多根多處肋骨骨折，胸壁固定的方法：①包扎固定法：適用于軟化區(qū)域較小或現(xiàn)場急救。用厚敷料蓋于軟化區(qū)，用繃帶或多頭胸帶包扎固定?！咎幚碓瓌t】②牽引固定法：適用于胸壁軟化區(qū)域較大者。在浮動胸壁的中央選擇1～2根能持力的肋骨，用巾鉗或特制的鉤將肋骨鉗住，在患側(cè)胸壁放置牽引支架?！咎幚碓瓌t】③內(nèi)固定法：適用于胸壁軟化區(qū)域較大、骨折移位明顯，能夠耐受手術(shù)者。【處理原則】（2）鎮(zhèn)痛：一般肋骨骨折可采用口服或肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛劑，多根肋骨骨折則需要持久有效的鎮(zhèn)痛，包括硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯和胸膜腔內(nèi)鎮(zhèn)痛。（3）建立人工氣道：對咳嗽無力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，應行氣管插管或氣管切開，以利于吸痰、給氧和施行呼吸機輔助呼吸。（4）預防感染：合理應用抗生素。2.開放性肋骨骨折：上述處理+徹底清創(chuàng)，若胸膜腔已穿破行胸腔閉式引流。常見護理診斷常見護理診斷1.氣體交換障礙：與肋骨骨折引起的疼痛、胸廓活動受限、反常呼吸運動有關。2.急性疼痛：與胸部組織損傷有關。3.潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染。護理措施護理措施1.維持有效氣體交換：①保持呼吸道通暢：及時清理口腔、呼吸道內(nèi)的嘔吐物、分泌物、血液及痰液等。協(xié)助和鼓勵病人有效咳嗽、排痰，痰液黏稠不易咳出者，應用祛痰藥物、超聲霧化吸入，以稀釋痰液有利排出。對不能有效排痰者予以吸痰、氣管插管、氣管切開或輔助呼吸。護理措施②吸氧：呼吸困難及發(fā)紺者，及時給予吸氧。③體位：病情穩(wěn)定者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸。④胸帶固定胸廓的病人，注意調(diào)整胸帶的松緊。范圍大的軟化胸壁采用體外牽引固定時，定時觀察并保持有效牽引。2.緩解疼痛：①妥善固定胸部。護理措施②遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。③病人咳嗽、咳痰時，協(xié)助或指導病人及家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕傷口震動產(chǎn)生的疼痛。3.病情觀察：密切觀察脈搏、呼吸、血壓及神志的變化，觀察胸部活動情況，及時發(fā)現(xiàn)有無呼吸困難或反常呼吸，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師并協(xié)助處理。護理措施4.防治感染：①監(jiān)測體溫變化，若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)師并配合處理。②及時更換創(chuàng)面敷料，保持敷料清潔、干燥和引流通暢。③對開放性損傷者，遵醫(yī)囑肌注破傷風及合理使用抗生素。5.心理護理：胸部損傷的病人易產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼，心肺損傷嚴重時常表現(xiàn)出極度窘迫感，此時要盡量使病人保持鎮(zhèn)靜，積極配合治療。護理措施6.健康指導：①向病人說明深呼吸、有效咳嗽的意義，鼓勵病人在胸痛的情況下積極配合治療。②需要做胸腔穿刺、胸腔閉式引流者，操作前向病人或家屬說明治療的目的，以取得配合。③告知病人肋骨骨折愈合后，損傷恢復期間胸部仍有輕微疼痛，活動不適時疼痛可能會加重，但不影響患側(cè)肩關節(jié)鍛煉及活動。④肋骨骨折后3個月應復查胸部X線，了解骨折愈合情況。二、氣胸與血胸病人的護理胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。根據(jù)胸膜腔內(nèi)壓力情況，可分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸。胸膜腔內(nèi)積血，稱為血胸。根據(jù)胸膜腔內(nèi)積血的量，可分為小量血胸（成人≦0.5L）、中量血胸（0.5～1.0L）和大量血胸（＞1.0L）。按有無活動性出血可分為非進行性血胸、進行性血胸。血胸常與氣胸同時存在，稱為血氣胸?！静∫蚝筒±怼?/p>

（一）氣胸：氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，外界空氣進入胸膜腔所致。1.閉合性氣胸：胸膜腔內(nèi)壓﹤大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的程度。氣胸形成后，隨著胸膜腔內(nèi)積氣量增加，肺裂口縮小，直至吸氣時也不開放，氣胸趨于穩(wěn)定?！静∫蚝筒±怼?/p>

2.開放性氣胸：胸膜腔內(nèi)壓=大氣壓。氣體經(jīng)體表傷口進入胸膜腔，當體表傷口大于氣管口徑時，空氣進入量多，胸膜腔內(nèi)壓=大氣壓，傷側(cè)肺完全萎陷，縱隔向健側(cè)移位，表現(xiàn)為：吸氣時，縱隔移向健側(cè)，呼氣時，縱隔又移回患側(cè)，導致其位置隨呼吸而左右擺動稱為縱隔撲動?？v隔撲動影響換氣和靜脈血液回流，引起呼吸和循環(huán)功能障礙?！静∫蚝筒±怼?/p>

3.張力性氣胸：胸膜腔內(nèi)壓﹥大氣壓。由于氣管、支氣管或肺損傷裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時氣體從裂口進入胸膜腔，呼氣時裂口活瓣關閉，氣體只能入不能出，進入胸膜腔的氣體不斷增多，超過大氣壓，患側(cè)肺嚴重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，造成呼吸、循環(huán)的嚴重障礙。高壓氣體經(jīng)支氣管、氣管周圍疏松結(jié)締組織或壁胸膜裂口處，進入縱隔及面、頸、胸部形成皮下氣腫?！静∫蚝筒±怼?/p>

（二）血胸：胸膜腔內(nèi)積血多來自心臟、胸內(nèi)大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心包血管出血。其中以肺裂傷出血最多見，由于肺循環(huán)壓力低，出血量少且緩慢，多自行停止。肋間血管或胸廓動、靜脈出血量較多、較快，不易自行停止，常需開胸手術(shù)止血。心臟與大血管損傷，出血量多而急，可因失血性休克短期內(nèi)死亡?！静∫蚝筒±怼?/p>

病理：1.血胸發(fā)生后不僅由于血容量減少而影響循環(huán)功能，而且隨著胸膜腔內(nèi)血液積聚和壓力增高，患側(cè)肺受壓萎陷，縱隔向健側(cè)移位，使健側(cè)肺膨脹受限，導致呼吸功能降低。2.大量持續(xù)出血所致的胸膜腔積血稱為進行性血胸。因肺、膈肌和心臟運動的去纖維蛋白作用，胸膜腔內(nèi)積血多不凝固，當出血快且量多時，去纖維蛋白作用不完全，積血可凝固，稱為凝固性血胸?！静∫蚝筒±怼?.凝血塊機化后形成纖維板，限制肺與胸廓活動，損害呼吸功能。4.血液是良好的培養(yǎng)基，細菌經(jīng)傷口或肺破裂口侵入后，會在積血中迅速增長繁殖，形成感染性血胸，最終導致膿血胸。5.少數(shù)病人，因活動致肋骨骨折斷端刺破肋間血管或血管破裂處血凝塊脫落，發(fā)生延遲出現(xiàn)的胸膜腔積血，稱為遲發(fā)性血胸。

護理評估【護理評估】（一）健康史：了解病人受傷經(jīng)過與時間、受傷部位、傷后病情，有無昏迷、惡心、嘔吐等?！咀o理評估】（二）身體狀況：1.氣胸：（1）癥狀：①閉合性氣胸：胸膜腔少量積氣，肺萎陷30%以下者，一般無明顯癥狀，可有胸悶、胸痛，大量積氣常有明顯的呼吸困難。②開放性氣胸：明顯的呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克。③張力性氣胸：嚴重或極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、昏迷、休克等。【護理評估】（2）體征：①閉合性氣胸：可有患側(cè)胸部飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。②開放性氣胸：胸壁可見傷口，頸靜脈怒張，呼吸時可聞及氣體進出胸腔傷口發(fā)出吸吮樣聲音，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。③張力性氣胸：患側(cè)胸部飽滿，頸靜脈怒張，常觸及皮下氣腫，氣管向健側(cè)明顯移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。【護理評估】2.血胸：（1）癥狀：與出血量、出血速度

和個人體質(zhì)有關。小量（成人≦0.5L）血胸，可無明顯癥狀。中量（0.5～1.0L）血胸和大量（﹥1.0L）血胸，尤其是急性失血時，可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷等低血容量性休克癥狀。（2）體征：傷側(cè)胸部叩診呈濁音，肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失等。【護理評估】（三）輔助檢查：1.實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示血紅蛋白、紅細胞、血細胞比容下降。繼發(fā)感染者，白細胞和中性粒細胞比例增高。2.影像學檢查：①胸部X線檢查：閉合性氣胸時，顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣；開放性氣胸時，顯示肺萎陷和胸膜腔大量積氣，縱隔內(nèi)器官向健側(cè)移位；張力性氣胸時，顯示【護理評估】胸膜腔嚴重積氣和肺完全萎陷，縱隔內(nèi)氣管向健側(cè)移位；小量血胸時僅顯示肋膈角消失，大量血胸時顯示大片密度增高陰影；血氣胸時顯示氣液平面。②B超檢查：可明確胸膜腔積液的位置和量。3.胸腔穿刺：既能明確有無氣胸、血胸的存在，又能抽出氣體或液體降低胸膜腔內(nèi)壓力，緩解癥狀；血胸時可抽出血性液體即可確診。（四）心理-社會狀況：同肋骨骨折?！咎幚碓瓌t】以搶救生命為首要原則，通過胸腔穿刺或胸腔閉式引流排除胸膜腔內(nèi)的積氣、積液，合理有效應用抗生素防治感染。1.胸腔閉式引流：胸腔閉式引流又稱水封閉式引流，胸腔內(nèi)插入引流管，管的下方置于引流瓶的水中，利用水的作用，維持引流單一方向，避免逆流，以排出氣體或液體，重建胸膜腔負壓，使肺復張。【處理原則】（1）目的：①引流胸腔內(nèi)積血、積液和積氣。②恢復和保持胸膜腔內(nèi)負壓，保持縱隔正常位置。③促進肺復張，防止感染。（2）適應證：①中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸。②胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復張者?！咎幚碓瓌t】③需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血胸者。④剖胸手術(shù)。（3）置管和置管位置：①明確胸膜腔內(nèi)氣體、液體的部位：根據(jù)胸部體征、胸部X線、B超檢查；②置管位置選擇：氣體大部分積聚在胸腔上部，液體大部分位于下部。因此氣胸引流一般選擇在鎖骨中線第2肋間隙；血胸引流選在腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙。【處理原則】（4）引流管的選擇：排液的引流管選用質(zhì)地較硬、管徑為1.5～2cm的硅膠或橡膠管，不易折疊和堵塞，利于通暢引流。排氣的引流管選用質(zhì)地軟，管徑為1cm的塑膠管，既能達到引流目的，又可減少局部刺激，減輕疼痛?！咎幚碓瓌t】（5）胸腔引流的種類及裝置：常見的胸腔閉式引流裝置有兩種，目前臨床上廣泛使用的時各種一次性胸腔引流裝置。①單瓶水封閉式引流：集液瓶內(nèi)裝無菌生理鹽水，上有兩個空洞的緊密橡皮塞，兩根中空的管由橡皮塞上插入，短管為空氣通路，長管插至水下3～4cm，另一端與病人的胸腔引流管相連?！咎幚碓瓌t】②雙瓶水封閉式引流：分為集液瓶和水封瓶，集液瓶介于病人和水封瓶之間，其橡皮塞上插兩根短管，一根短管與病人的胸腔引流管連接，另一根用一段橡皮管連接到水封瓶的長管上。引流瓶吸引瓶【處理原則】2.不同類型氣胸和血胸的處理原則：（1）氣胸：①閉合性氣胸：少量氣胸者，積氣一般在1～2周內(nèi)可自行吸收，無需特殊處理。大量氣胸應行胸腔穿刺，抽凈積氣，必要時行胸腔閉式引流術(shù)。【處理原則】②開放性氣胸：急救要點為：立即封閉傷口，將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。使用無菌敷料、棉墊等，緊急時利用身邊任何物品如圍巾、衣服等在病人深呼氣末緊密蓋住傷口，加壓包扎固定。在轉(zhuǎn)運過程中如病人呼吸困難加重或有張力性氣胸表現(xiàn)，需在病人呼氣時暫時打開敷料，放出高壓氣體?！咎幚碓瓌t】送達醫(yī)院后，采取吸氧、補充血容量、清創(chuàng)、縫合胸壁傷口、胸腔閉式引流、應用抗生素預防感染等治療措施。對疑有胸腔內(nèi)器官損傷或進行性出血者，需行開胸探查術(shù)。③張力性氣胸：是可迅速致死的危急重癥，搶救要爭分奪秒，立即行胸膜腔排氣減壓。在患側(cè)鎖骨中線第2肋間，用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，外接單向活瓣裝置，緊急情況下可在針柄外接橡膠手指套、氣球等，將其頂端剪1cm開口，可起到活瓣作用?！咎幚碓瓌t】針頭橡膠指套排氣法【處理原則】送達醫(yī)院后予以吸氧、胸腔閉式引流、應用抗生素等。若胸腔引流管內(nèi)持續(xù)不斷逸出大量氣體，呼吸困難未改善，提示廣泛的肺裂傷或支氣管斷裂，需行開胸探查術(shù)?！咎幚碓瓌t】（2）血胸：①非進行性血胸：小量積血可自行吸收，中、大量血胸，應行胸腔穿刺或胸腔閉式引流。②進行性血胸：及時補充血容量，防治低血容量性休克；立即開胸探查、止血?！咎幚碓瓌t】③凝固性血胸：為預防感染和血塊機化，于出血停止后數(shù)日內(nèi)經(jīng)手術(shù)清除積血和血凝塊。已機化的血塊，待病情穩(wěn)定后早期行血塊和胸膜表面纖維組織剝除術(shù)。④感染性血胸：應及時改善胸腔引流，排盡感染性積血、積膿；若效果不佳或肺復張不良，應盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。常見護理診斷常見護理診斷1.氣體交換障礙：與胸部損傷、疼痛、胸廓活動受限、肺萎陷有關。2.外周組織灌注無效：與失血引起的血容量不足有關。3.急性疼痛：與胸部組織損傷有關。4.潛在并發(fā)癥：感染。護理措施護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理：1.現(xiàn)場急救：對開放性氣胸者，應緊急封閉傷口，以免氣體繼續(xù)進入胸膜腔。對張力性氣胸者，應立即協(xié)助醫(yī)師行胸膜腔穿刺排氣或胸腔閉式引流。對胸部有較大異物者，不宜立即取出，以免出血不止。2.維持有效氣體交換：同肋骨骨折護理。3.補充血容量：迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑補充血容量，合理安排輸注晶體液和膠體液，并根據(jù)血壓和心肺功能等控制補液速度。護理措施4.病情觀察：監(jiān)測生命體征，尤其注意呼吸形態(tài)、頻率及呼吸音的變化；觀察病人神志、瞳孔、尿量等變化；遵醫(yī)囑行血常規(guī)和生化檢查；觀察胸腔引流液的量、顏色和性質(zhì)。如有以下征象提示有進行性血胸的可能：①持續(xù)脈搏增快，血壓降低，或補充血容量后血壓仍不穩(wěn)定。②胸腔閉式引流量每小時超過200ml/，持續(xù)3h。護理措施③血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和血細胞比容進行性降低，引流液的血紅蛋白量和紅細胞計數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固。④胸腔穿刺因血液凝固抽不出血，胸部X線示胸膜腔陰影持續(xù)增長。進行性血胸在補液、輸血的同時，做好手術(shù)準備。護理措施5.緩解疼痛：①病人咳嗽、咳痰時，協(xié)助或指導病人及家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕傷口震動產(chǎn)生的疼痛。②遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥物。6.防治感染：同肋骨骨折護理。7.術(shù)前護理：做好血型、交叉配血、藥物過敏試驗及術(shù)區(qū)備皮等。8.加強心理護理。護理措施（二）術(shù)后護理：1.病情觀察：①病人術(shù)后返回病房，妥善安置、固定各種管路并保持通暢。②密切觀察病人生命體征的變化，給予心電監(jiān)測，并詳細記錄。③觀察病人神志、瞳孔、尿量等變化。④遵醫(yī)囑行血常規(guī)和生化檢查。護理措施⑤觀察胸腔引流液的量、顏色和性質(zhì)。2.呼吸道管理：①協(xié)助病人咳嗽排痰：臥床期間，定時協(xié)助病人翻身、坐起、叩背、咳嗽，指導鼓勵病人作深呼吸運動，促進肺擴張。②痰液黏稠者，應用祛痰藥物、超聲霧化吸入，以稀釋痰液利于排出。③咳嗽無力者給予吸痰，必要時氣管插管或切開。護理措施④氣管插管或切開的護理：做好氣道的濕化、吸痰，保持管道通暢，維持有效的氣體交換。3.胸腔閉式引流的護理：（1）保持胸腔閉式引流系統(tǒng)的密閉：①引流管周圍用油紗布嚴密包蓋，隨時檢查整個引流裝置是否密閉。若引流管從胸腔滑脫，應緊急壓住引流管周圍的敷料或捏閉傷口處皮膚，消毒后用油紗布，暫時封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師進一步處理；若引流管連接處脫落或引流瓶破碎，應緊急雙重夾閉胸腔引流管，消毒并更換引流裝置。護理措施②保持引流瓶直立，水封瓶長管沒入水中3～4cm。③更換引流瓶、搬動病人或外出檢查時，需雙重夾閉引流管，但漏氣明顯的病人不可夾閉引流管。（2）嚴格無菌操作，防止逆行感染：①保持引流裝置無菌。定時更換胸腔閉式引流瓶，并嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則。②保持引流管口敷料清潔、干燥，一旦滲濕或污染，及時更換。護理措施③引流瓶應低于胸壁引流口平面60～100cm，防止逆行感染。（3）保持引流通暢：通暢時有氣體或液體排出，或長管中的水柱隨呼吸上下波動。①最常用的體位是半臥位。術(shù)后病人血壓平穩(wěn)，應抬高床頭30～60°，以利于引流。②定時擠壓引流管，防止引流管阻塞、受壓、扭曲、打折、脫出。③鼓勵病人深呼吸、咳嗽和變換體位，以利胸腔內(nèi)氣體和液體的排出，促進肺復張。護理措施（4）觀察和記錄引流情況：①觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準確記錄，如每小時引流量超過200ml，引流液為鮮紅色或暗紅，連續(xù)3h，應及時通知醫(yī)師。②密切觀察水封瓶長管內(nèi)水柱波動情況，一般水柱上下波動范圍是4～6cm。水柱波動過大，超過10cmH2O，提示肺不張或胸膜腔內(nèi)殘腔大；深呼吸或咳嗽時水封瓶內(nèi)出現(xiàn)氣泡，提示胸膜腔內(nèi)有積氣；水柱靜止不動，提示引流管不通暢或肺已復張。護理措施（5）妥善固定：將引流瓶置于安全處，并妥善安置，以免意外踢倒，保持引流瓶位置低于胸壁引流口平面60～100cm。（6）適時拔管：①拔管指征：24h引流液少于50ml，或膿液少于10ml，無氣體逸出，病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復，胸部X線顯示肺膨脹良好，可考慮拔管。②拔管方法：協(xié)助醫(yī)師拔管，囑病人深吸氣，然后屏住，迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，包扎固定。護理措施③拔管后觀察：拔管后24h內(nèi)，應注意觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲血、滲液和皮下氣腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。4.并發(fā)癥的觀察與護理：（1）切口感染：保持切口敷料清潔、干燥，滲濕或污染時及時更換，同時觀察切口有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，如有異常，及時通知醫(yī)師處理。護理措施（2）肺部和胸腔感染：監(jiān)測體溫變化及痰液性質(zhì)，如病人出現(xiàn)畏寒、高熱或咳膿痰等感染征象，及時通知醫(yī)師并配合處理。5.心理護理：術(shù)后給予病人和家屬心理上的支持，解釋有效咳嗽、深呼吸及留置各種引流管的意義，鼓勵其積極配合治療。護理措施（三）健康指導：1.有效咳嗽、咳痰：向病人說明深呼吸、有效咳嗽、咳痰的意義并給予指導，鼓勵病人在胸痛的情況下積極配合治療。2.活動指導：氣胸痊愈的一個月內(nèi)，不宜參加劇烈的活動，如打球、跑步、抬舉重物等。告知病人恢復期間胸部仍有輕微不適或疼痛，但不影響患側(cè)肩關節(jié)功能鍛煉，鍛煉應早期進行并循序漸進。第二節(jié)肺癌病人的護理肺癌多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，亦稱支氣管肺癌。臨床特點：常伴有區(qū)域淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，早期有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀。概述近50年來，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高，在工業(yè)發(fā)達國家和我國大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性惡性腫瘤的首位。發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多見，男女之比約為3:1～5:1，近年來女性肺癌的發(fā)病率也明顯增加。占癌癥死亡原因的第一位總的5年生存率為30％～40％?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】1.吸煙：是肺癌的重要危險因素，煙草中含20多種致癌物（苯并芘）。吸煙量越大、年限越長、吸煙年齡開始越早，患肺癌的危險性越高?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】2.化學物質(zhì)：已知石棉、煤焦油、瀝青、石油、無機砷、煙草加熱產(chǎn)物、鉻、鎳、芥子氣、氡、二氯甲醚、氯乙烯等與肺癌有關。3.大氣污染：煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青、廚房油煙氣（含苯并芘），城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高2倍?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】4.人體內(nèi)在因素：如免疫狀態(tài)、代謝活動、遺傳因素、肺部慢性感染等。5.其他：如長期、大劑量電離輻射等?！静±砩怼糠伟┢鹪从谥夤莛つど掀?，癌腫可向支氣管腔內(nèi)或鄰近的肺組織生長，并可通過淋巴、血行或經(jīng)支氣管轉(zhuǎn)移擴散。肺癌的分布：右肺多于左肺，上葉多于下葉?！痉诸悺?.根據(jù)癌腫發(fā)生的部位分為：中心型：起源于主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門。周圍型：起源于肺段支氣管以下，在肺的周圍部分?！痉诸悺?.根據(jù)細胞分化程度和形態(tài)特征，臨床常見的肺癌可分為：

鱗癌非小細胞肺癌腺癌大細胞癌小細胞肺癌【分類】（1）鱗狀細胞癌：最常見，約占50%，多中央型，常見于老年人、男性，與吸煙有關。鱗癌生長速度緩慢，惡性程度較低，病程較長。通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。（2）腺癌：約占25%，多周圍型，女性多見,一般分化程度較高，生長較慢，但有時在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚?！痉诸悺浚?）大細胞癌：可中央型或周圍型，占1%，生長速度較快，分化程度低，惡性程度較高。常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后發(fā)現(xiàn)，預后很差。（4）小細胞癌：大多起源于較大支氣管，多為中央型，約占20%，與吸煙關系密切。惡性程度最高、生長快、侵襲力強、轉(zhuǎn)移早，預后最差。

護理評估【護理評估】（一）健康史：了解病人的年齡，有無吸煙史，吸煙年限、數(shù)量。環(huán)境中是否有職業(yè)性危險因素。病人是否患有慢性支氣管炎或其他呼吸系統(tǒng)慢性疾病。家族中有無肺部疾病、肺癌病人等?！咀o理評估】（二）身體狀況：1.癥狀：肺癌的癥狀與癌腫的部位、大小、是否壓迫和侵犯鄰近器官及有無轉(zhuǎn)移等情況密切相關。（1）咳嗽：最常見的早期癥狀，抗炎無效，表現(xiàn)為刺激性干咳或少量粘液痰。當腫瘤增大—堵塞支氣管—持續(xù)高調(diào)金屬音；如繼發(fā)感染，可有膿性痰，痰量增多。（2）血痰：中心型肺癌多見，通常為痰中帶血絲或少量咯血，大量少見?！咀o理評估】（3）胸悶和發(fā)熱：較大的支氣管不同程度阻塞時，可出現(xiàn)胸悶、哮喘、氣促和發(fā)熱等癥狀。（4）胸痛：由于腫瘤侵犯胸膜、肋骨和胸壁及其他組織引起，多為不規(guī)則隱痛或鈍痛；癌腫侵犯胸膜時尖銳胸痛，侵及肋骨出現(xiàn)固定壓痛。（5）晚期：除了食欲減退、體重減輕、倦怠等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的癥狀：【護理評估】①壓迫或侵犯喉返神經(jīng)：聲帶麻痹、聲音嘶啞。②壓迫上腔靜脈：面部、頸部、上肢和上胸部靜脈曲張，皮下組織水腫。③侵犯胸膜：胸膜腔積液，常為血性；大量積液可引起氣促。④侵犯胸膜或胸壁：有時可引起持續(xù)性劇烈疼痛。⑤侵入縱隔，壓迫食管，引起吞咽困難?！咀o理評估】⑥上葉頂部腫瘤，可侵入縱隔和壓迫位于胸廓上口的器官或組織。如腫瘤壓迫頸部交感神經(jīng)，可引起患側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，面部無汗等經(jīng)交感神經(jīng)綜合征（Horner綜合征）?！咀o理評估】⑦肺外轉(zhuǎn)移癥狀和體征：中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：顱高壓（頭痛、嘔吐、眩暈、復視、偏癱）。骨轉(zhuǎn)移—疼痛及壓痛，病理性骨折及可能出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。肝轉(zhuǎn)移—肝腫大、肝區(qū)痛、黃疸、腹水、厭食。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移—鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移最常見部位，淋巴結(jié)固定而堅硬，多無痛感。

【護理評估】⑧肺外癥狀（副癌綜合癥）：如杵狀指（趾）骨關節(jié)痛、骨膜增生等骨關節(jié)綜合征、Cushing綜合征等?！咀o理評估】2.體征：早期一般無明顯體征，可聞及局限性哮鳴音，多在吸氣階段出現(xiàn)。晚期侵犯鄰近器官或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)聲音嘶啞，吞咽困難，上腔靜脈綜合征，Hofner綜合征等?！咀o理評估】（三）輔助檢查：1.痰細胞學檢查：是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法。肺癌脫落的癌細胞可隨痰液咳出，痰細胞學檢查找到癌細胞，可以明確診斷。中心型肺癌，特別是伴有血痰者，痰中易發(fā)現(xiàn)癌細胞?！咀o理評估】2.影像學檢查：（1）X線檢查：發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法。早期中心型肺癌X線可無異常征象，當癌腫阻塞支氣管后出現(xiàn)肺不張、肺炎征象。周圍型肺癌表現(xiàn)為扉頁周圍孤立性或橢圓形塊狀陰影，輪廓不規(guī)則，邊緣模糊毛糙。X線上可辨認直徑大于0.5cm的周圍型肺癌。（2）CT與MRI檢查：能顯示腫瘤有無侵犯鄰近器官，能發(fā)現(xiàn)直徑大于0.3cm的病灶，對轉(zhuǎn)移癌的發(fā)現(xiàn)率較高?！咀o理評估】（3）正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PET）檢查（4）骨掃描：肺癌骨轉(zhuǎn)移篩查的重要手段?！咀o理評估】3.纖維支氣管鏡：診斷中心型肺癌陽性率較高?？芍苯佑^察到腫瘤大小、部位及范圍，并可鉗取病變組織作病理學檢查，刷取腫瘤表面細胞或吸取支氣管內(nèi)分泌物進行細胞學檢查。（4）其他檢查：經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查等?！咀o理評估】（四）心理-社會狀況：病人要經(jīng)受由于疾病導致的日常生活的突變，要面對最終失去生命而產(chǎn)生的預感性悲哀，容易產(chǎn)生焦慮和恐懼，護士應評估病人有無焦慮和恐懼，了解病人對疾病的知曉程度，評估病人的社會支持系統(tǒng)以及對治療所需費用的承受能力?！咎幚碓瓌t】一般采用個體化的綜合治療。非小細胞癌以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、中醫(yī)中藥和免疫治療等；小細胞癌以化療和放療為主。1.手術(shù)治療：目的是徹底切除肺部原發(fā)病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)，盡可能保留健康的肺組織。手術(shù)的方式取決于病變的部位和大小，以及病人的肺功能和一般狀況。常見的手術(shù)方式有肺葉切除術(shù)，楔形切除術(shù)，肺段切除術(shù)和全肺切除術(shù)?！咎幚碓瓌t】①肺葉切除術(shù)：基本的手術(shù)方式。②楔形切除術(shù)和肺段切除術(shù)：適用于外周型和非常早期或病變較早且合并心肺功能障礙不能耐受肺葉切除者。③全肺切除術(shù)：適用于中心型肺癌且能耐受全肺切除術(shù)的病人?！咎幚碓瓌t】2.放療：肺癌局部治療手段之一。用于術(shù)后殘余病灶的處理，早期肺癌病人不能耐受手術(shù)者、晚期或腫瘤復發(fā)病人采用姑息性放療以減輕癥狀。小細胞癌對放療敏感性高，鱗癌次之，腺癌最差。3.化療：可單獨用于晚期肺癌病人以緩解癥狀，或與手術(shù)、放療綜合應用，以防止癌腫轉(zhuǎn)移復發(fā)，提高治愈率。小細胞癌對化療特別敏感，鱗癌次之，腺癌最差。4.中醫(yī)中藥治療：改善病人的癥狀、減輕病人放療和化療的副作用，提高機體免疫力，增強療效?！咎幚碓瓌t】5.免疫治療：①特異性免疫療法：經(jīng)過處理的自體腫瘤細胞或加用佐劑后，作皮下接種進行治療。②非特異性免疫療法：用卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、胸腺素等生物制品，或左旋咪唑等藥物以激發(fā)和增強人體免疫功能。常見護理診斷常見護理診斷1.氣體交換障礙：與肺組織病變、腫瘤阻塞支氣管、手術(shù)、麻醉、肺膨脹不全、呼吸道分泌物潴留等有關。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需用量與腫瘤引起的機體代謝增加、手術(shù)創(chuàng)傷等有關。3.疼痛：與手術(shù)、癌癥晚期有關。4.焦慮與恐懼：與久咳不愈、咯血及擔心手術(shù)和預后有關。5.潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺感染、急性肺水腫、心律失常。護理措施護理措施（一）術(shù)前護理：1.改善呼吸功能，預防術(shù)后感染：（1）戒煙：術(shù)前應戒煙2周以上。讓病人了解吸煙會刺激肺、氣管及支氣管，使呼吸道分泌物增加，并損害支氣管纖毛上皮，妨礙纖毛的清潔功能，影響痰液排出，增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。（2）保持呼吸道通暢：①支氣管分泌物較多、并請允許時，可行體位引流。護理措施②痰液黏稠不易咳出者，予超聲霧化吸入，必要時支氣管鏡吸痰。③肺部感染者，遵醫(yī)囑應用抗生素、支氣管擴張劑及祛痰劑等。（3）控制感染：注意口腔衛(wèi)生，因為細菌易通過口腔進入下呼吸道引起感染，如有齲齒等口腔疾病或上呼吸道感染者應先治療。護理措施（4）腹式呼吸與有效咳嗽訓練：①腹式呼吸是以膈肌運動為主的呼吸。訓練時，護士將雙手放在病人腹部肋弓之下，病人吸氣時將雙手頂起，呼氣時雙手輕輕施加壓力，使膈肌盡量上升。以后囑病人呢自己練習，并逐漸除去手的輔助作用。術(shù)前應堅持訓練每天2～3次，每次5～15分鐘。用鼻吸氣，吸氣時腹部向外膨起，屏氣1～2秒，以使肺泡張開，呼氣時讓氣體從口中慢慢呼出。護理措施②咳嗽訓練時，病人盡可能坐直，進行深而慢的腹式呼吸，咳嗽時口型呈半開狀態(tài)，吸氣后屏氣3～5秒后用力從肺部深處咳嗽，不要從口腔或咽喉部咳嗽。對胸痛的病人可先輕輕地進行肺深處咳嗽，將痰引至大氣管時，再用力咳出。護理措施2.改善營養(yǎng)狀況：由于腫瘤對機體的消耗較大，有些病人術(shù)前營養(yǎng)狀況較差，如貧血和低蛋白血癥等，往往影響病人對手術(shù)的耐受力、切口的愈合和術(shù)后的恢復。①應為病人提供良好的進食環(huán)境，注意口腔清潔以增進食欲。②指導病人進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。③遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸、白蛋白、血漿或全血等。護理措施3.心理護理：①指導病人正確認識疾病，即使切除部分或一側(cè)肺臟，仍有足夠的肺組織維持呼吸，對病人的正常生活不會造成太大影響；給病人提問的機會，并認真耐心地解答，以減輕其焦慮或恐懼程度。②向病人及家屬說明手術(shù)方案，介紹各種治療護理的意義、方法、配合方法和注意事項，讓病人有充足的心理準備。③動員家屬給病人以心理和經(jīng)濟方面的全力支持。護理措施（二）術(shù)后護理：1.采取合適體位：（1）一般體位：病人未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物、分泌物吸入而窒息或造成吸入性肺炎。麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后改為半臥位，以利呼吸和引流。（2）特殊情況下病人體位：①楔形切除術(shù)或肺段切除術(shù)者，盡量選擇健側(cè)臥位，以促進患側(cè)肺組織擴張。護理措施②一側(cè)肺葉切除術(shù)者，如呼吸功能尚可，可取健側(cè)臥位，以利患側(cè)肺組織擴張；如呼吸功能差，避免健側(cè)肺受壓而限制肺的通氣功能。③全肺切除者，避免過度側(cè)臥，可取1/4側(cè)臥位，預防縱隔移位和壓迫健側(cè)肺而致呼吸和循環(huán)障礙。④血痰和支氣管瘺者，取患側(cè)臥位。護理措施2.病情觀察：①術(shù)后2～3h內(nèi)，每15分鐘測量生命體征一次，穩(wěn)定后改為30分鐘至1h測量一次。②定時觀察呼吸并呼喚病人，防止因麻醉副作用引起的呼吸暫停，注意觀察有無呼吸窘迫，如有異常及時通知醫(yī)師。③嚴密觀察肢端溫度肢端溫度，甲床、口唇及皮膚顏色，周圍靜脈充盈情況等，注意有無血容量不足和心功能不全的發(fā)生。護理措施3.呼吸道護理：（1）吸氧：肺切除術(shù)后病人會有不同程度的缺氧，常規(guī)給予鼻塞或面罩吸氧，注意監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析結(jié)果。（2）觀察：密切觀察呼吸的頻率、幅度及節(jié)律，有無氣促、發(fā)紺、血氧飽和度等，聽診肺部呼吸音，有無痰鳴音，如有異常及時通知醫(yī)師，全肺切除者檢查氣管位置是否居中。護理措施（3）深呼吸和咳嗽：病人清醒后鼓勵并協(xié)助其進行深呼吸和有效咳嗽，每1～2h1次?？人郧敖o病人叩背，順序由下向上，由外向內(nèi)輕叩，震蕩頻率約100次/分。護理措施病人咳嗽時，協(xié)助固定傷口，以減輕震動引起的疼痛，方法：①護士站在病人健側(cè)，雙手緊托傷口部位以固定胸部傷口，手掌張開，手指并攏。②護士站在病人患側(cè)，一手放在術(shù)側(cè)肩膀上并向下壓，另一手置于傷口下協(xié)助支托胸部。護理措施當病人咳嗽時，護士的頭在病人身后，可保護自己避免被咳出的分泌物濺到。也可按壓刺激胸骨上窩處的頸部氣管以誘發(fā)病人的咳嗽反射。（4）稀釋痰液：呼吸道分泌物黏稠者，可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶堿、抗菌藥物等行超聲霧化，以達到稀釋痰液、解痙、抗感染的目的。護理措施（5）吸痰：對于咳嗽無力，呼吸道分泌物滯留者予以吸痰。全肺切除術(shù)，因其支氣管殘端縫合處在隆凸下方，行深部吸痰時容易刺破，故操作時吸痰管進入長度以不超過氣管1/2為宜。必要時行纖維支氣管鏡吸痰。4.全肺切除術(shù)后胸腔閉式引流的護理：①一側(cè)全肺切除術(shù)后，由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，縱隔易向手術(shù)側(cè)移位，因此全肺切除術(shù)后病人的胸腔閉式引流管一般呈鉗閉狀態(tài)，以保證術(shù)后患側(cè)胸腔有一定的滲液，減輕和糾正縱隔移位。護理措施②隨時觀察病人的氣管是否居中，如出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安、出冷汗等情況，立即通知醫(yī)師，如氣管明顯向健側(cè)移位，應立即聽診肺呼吸音，在排出肺不張后，可酌情放出適量的氣體或引流液，維持氣管、縱隔位置居中，放氣放液時速度宜慢，抬高引流管，每次放液不超過100ml，開放時禁止咳嗽，避免快速多量放液引起縱隔突然移位，導致心律失常，甚至心臟驟停。護理措施5.維持體液平衡和補充營養(yǎng)：①嚴格控制輸液的量和速度：防止前負荷過重導致肺水腫。全肺切除術(shù)后應控制鈉鹽攝入量，24h補液量不超過2000ml，速度以20～30滴/分為宜，嚴格記錄出、入液量，維持體液平衡。②補充營養(yǎng)：全麻清醒術(shù)后6h內(nèi)禁食水，以防惡心、嘔吐，腸蠕動恢復后，開始進食清淡流質(zhì)→半流質(zhì)飲食→普食。飲食宜高蛋白、高熱量、高維生素、易消化，以保證營養(yǎng)，提高機體抵抗力，促進傷口愈合。護理措施6.減輕疼痛：①遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥，注意觀察是否出現(xiàn)呼吸抑制及鎮(zhèn)痛效果，根據(jù)需要適當調(diào)整。②胸帶約束，減輕咳嗽時切口的張力，減輕疼痛。③咳嗽時協(xié)助固定胸廓。護理措施7.活動和休息：①早期活動：可預防肺不張，改善呼吸循環(huán)功能。術(shù)后第1日，生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人從床上坐起，坐在床邊、雙腿下垂或床旁站立。術(shù)后第2日起，可協(xié)助病人在床旁活動或在室內(nèi)行走，以后可根據(jù)病人情況逐漸增加活動量，以病人能耐受為宜，如出現(xiàn)心動過速、氣急、出汗等癥狀應停止活動。護理措施②手臂和肩關節(jié)運動：可預防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連、肩關節(jié)僵硬及失用性萎縮。病人清醒后，可協(xié)助其進行臂部、軀干和四肢的輕度活動，每4h一次；術(shù)后第1日開始指導病人作肩、臂的主動運動，如術(shù)側(cè)手臂上舉、爬墻及肩關節(jié)的內(nèi)旋外展運動，逐漸增加活動量，使肩關節(jié)活動范圍逐漸恢復至術(shù)前水平，防止術(shù)側(cè)肩關節(jié)下垂。護理措施8.并發(fā)癥的觀察與護理：（1）出血：①密切觀察病人的生命體征，定時檢查傷口敷料及引流管周圍的滲血情況，觀察胸腔引流液的量、顏色和性質(zhì)。如每小時引流量﹥200ml，連續(xù)3h，呈鮮紅色、有血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿量少等血容量不足的表現(xiàn)時，應考慮有活動性出血。②處理：立即通知醫(yī)師，加快輸血輸液速度，遵醫(yī)囑予以止血藥，保持胸腔引流管的通暢，及時排除積血，注意保暖。必要時開胸探查止血。護理措施（2）肺部并發(fā)癥：①常見有肺不張、肺感染、急性肺水腫、呼吸衰竭等。表現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、呼吸困難、泡沫樣血痰、呼吸道分泌物增多且黏稠、發(fā)紺、脈速等。②預防：早期協(xié)助病人深呼吸、有效咳嗽排痰及活動，補液時嚴格控制輸液的量和速度。護理措施（3）心律失常：多發(fā)生于術(shù)后4日內(nèi)，與缺氧，出血，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)有關。常見的有心動過速、心房顫動、室性或室上性期前收縮等。術(shù)前合并糖尿病、心血管疾病者，術(shù)后心律失常發(fā)生率高，尤其是全肺切除術(shù)后約20%病人可出現(xiàn)。護理：①術(shù)后嚴密心電監(jiān)測，如有異常，立即通知醫(yī)師。護理措施②遵醫(yī)囑應用抗心律失常藥，密切觀察心率、心律，嚴格掌握藥物劑量、濃度、給藥方法、速度，觀察療效及副作用。③控制靜脈輸液量和速度。（4）支氣管胸膜瘺：嚴重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后1～2周。①表現(xiàn)：胸腔引流管大量氣體引出、持續(xù)高熱、患側(cè)胸痛、刺激性咳嗽、痰中帶血或咳血痰、呼吸困難、呼吸音減弱護理措施等?？捎脕喖姿{注入胸膜腔，病人咳出帶亞甲藍的痰液可確診。②處理：一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)師；讓病人患側(cè)臥位，以防漏液流向健側(cè)；遵醫(yī)囑應用抗生素；繼續(xù)行胸腔閉式引流。9.心理護理：術(shù)后給予心理支持，解釋術(shù)后恢復過程，講解有效咳嗽排痰和早期活動的重要性，放置各種引流管的目的，鼓勵其積極配合治療與護理。護理措施（三）健康指導：1.告知病人出院后數(shù)周內(nèi)，仍需進行腹式呼吸及有效咳嗽，逐漸增加活動量，以不出現(xiàn)心悸、氣短、乏力為宜，半年內(nèi)不得從事重體力活動。2.告知病人預防呼吸道感染的重要性。保持良好的口腔衛(wèi)生，如有口腔疾病應及時治療；避免出入公共場所或與上呼吸道感染者接觸；避免與煙霧、化學刺激物接觸，鼓勵戒煙。一旦發(fā)生呼吸道感染，應及早就醫(yī)。護理措施

③保持良好的營養(yǎng)狀況，保證充分的休息與活動。④術(shù)后需要化療或放療時，應使病人了解治療的意義，并按時接受治療。⑤如出現(xiàn)傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀時，應及時返院復查。第三節(jié)食管癌病人的護理概述：發(fā)生在食管黏膜上皮的惡性腫瘤。我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，其死亡率占消化道惡性腫瘤的第二位，僅次于胃癌。發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性?！窘馄噬怼渴彻苁且婚L管狀的肌性器官，臨床上分為頸、胸、腹三段。胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少，多系鱗癌。賁門部腺癌多見?！窘馄噬怼渴彻苡?處生理狹窄，尤其是第2、第3處狹窄為食管疾病的多發(fā)部位，如瘢痕、攣縮和憩室等，也常是食管癌的好發(fā)部位。臨床上進行管內(nèi)插管操作時，要注意其狹窄，防止損傷食管壁?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】1.慢性刺激：長期飲烈性酒，吸煙，食物過熱、過硬，進食過快等易導致食管上皮損傷，增加了對致癌物的敏感性。2.化學因素：亞硝胺是公認的致癌物，在高發(fā)區(qū)的糧食和飲水中，其含量顯著增高，且與當?shù)厥彻馨┖褪彻苌掀ぶ囟仍錾幕疾÷食收嚓P?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】

3.生物因素：長期食用發(fā)霉、變質(zhì)的含有真菌的食物，有些真菌自身有致癌作用，有些真菌促進亞硝胺及前體的形成。4.缺乏某些營養(yǎng)元素：飲食缺乏動物蛋白、新鮮蔬菜和水果，造成維生素A、B2、C等缺乏；飲水、食物和土壤中的微量元素如鉬、錳、鐵等含量低?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】5.遺傳因素：食管癌的發(fā)病常表現(xiàn)為家族聚集性，河南林縣食管癌有陽性家族史者占60%。食管癌高發(fā)家族中，染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常者異常增多。6.食管自身疾?。菏彻苈匝装Y、食管白斑、食管瘢痕狹窄、食管憩室等均有癌變的危險。河南林縣食道癌發(fā)病率全國第一在當?shù)亓餍袃删湓挘壕o噎慢噎，三個半月；十個癌癥九個埋，還有一個不是癌。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，這里食管癌高發(fā)和當?shù)厝孙嬍沉晳T有極大的關系。由于閉塞，當?shù)厝撕苌俪缘叫迈r蔬菜。缺水導致當?shù)厝撕鹊乃泻芏嘟饘傥镔|(zhì)。那里人比較喜歡吃腌的咸菜，咸菜里面含有很多亞硝酸鹽，長時間食用會誘發(fā)癌癥。還有一點就是他們喜歡用糧食釀酒，釀酒過程中也會遇到糧食霉變的情況，而霉變糧食中含有許多黃曲霉素，長時間服用就容易出現(xiàn)癌變。【病理生理】食管壁自管腔向外由黏膜、黏膜下層、肌層和外膜層構(gòu)成。食管無漿膜層，是術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺的因素之一。食管癌起源于食管黏膜上皮，癌腫逐漸增大侵及肌層，并沿食管向上下、全周及管腔內(nèi)外方向發(fā)展，出現(xiàn)不同程度的食管阻塞。晚期癌腫穿透食管壁、侵入縱隔或心包。食管癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。

護理評估【護理評估】（一）健康史：了解病人的家族史、飲食習慣、有無吸煙、飲酒及食管疾病等?！咀o理評估】（二）身體狀況：1.癥狀：①早期：常無明顯癥狀，在進食粗硬食物時有不同程度的不適感，包括哽噎感、胸骨后出現(xiàn)燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。癥狀時輕時重，哽噎、停滯感常通過飲水而緩解，進展緩慢?！咀o理評估】②中晚期：典型癥狀是進行性吞咽困難，首先是難咽下干硬食物，繼而半流質(zhì)、流質(zhì)飲食，最后水和唾液也難以咽下。嚴重梗阻者食管內(nèi)分泌物及食物可返流入氣管，易引起嗆咳及肺內(nèi)感染?！咀o理評估】③持續(xù)胸背部疼痛提示癌腫已侵犯食管外組織；侵犯喉返神經(jīng)，引起聲音嘶??；侵入氣管，形成食管氣管瘺；肺與胸膜轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)胸腔積液；侵入大血管可出現(xiàn)嘔血。2.體征：逐漸消瘦、貧血、乏力及營養(yǎng)不良。中晚期可觸及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝腫塊、腹水、胸水等?！咀o理評估】（三）輔助檢查：1.纖維食管鏡和超聲內(nèi)鏡：診斷食管癌比較可靠的方法，可直接觀察到腫塊的部位、形態(tài)，容易發(fā)現(xiàn)起源于食管黏膜的早期病灶，并可鉗取活組織作病理學檢查。超聲內(nèi)鏡檢查可用于判斷腫瘤侵犯深度、食管周圍組織及結(jié)構(gòu)有無受累，以及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況?！咀o理評估】2.食管吞鋇造影：早期：局部黏膜皺襞增粗、中斷，小的龕影，小的充盈缺損，局限性管壁僵硬。中晚期出現(xiàn)明顯的管腔狹窄、充盈缺損、管壁僵硬，嚴重狹窄者近端食管擴張等?！咀o理評估】3.放射性核素檢查：利用某些親腫瘤的核素，如131碘等檢查，對早期病變發(fā)現(xiàn)有幫助。4.氣管鏡檢查：腫瘤在隆嵴以上行氣管鏡檢查。5.CT和MRI：顯示食管癌向腔外擴展的范圍，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況?！咀o理評估】（四）心理-社會狀況：了解病人對自己所患疾病的知曉程度，有哪些不良的心理反應，如緊張、焦慮、恐懼、悲傷等。了解病人家屬對病人的關心程度、支持力度及家庭經(jīng)濟能力等?！咎幚碓瓌t】1.手術(shù)治療：早、中期食管癌首選手術(shù)治療。（1）方法有：①食管黏膜切除術(shù)：適用于原位癌、重度不典型增生。②食管癌根治切除術(shù)：切除癌腫和上下5～8cm范圍內(nèi)的食管及所屬區(qū)域的淋巴結(jié)，然后將胃體提升至胸腔或頸部與食管近端吻合，或用一段結(jié)腸或空腸與食管吻合。食管癌切除后胃代食管術(shù)橫結(jié)腸代食管術(shù)

【處理原則】（2）常用的手術(shù)路徑：①左側(cè)開胸切口：最常用，適用于中、下段食管癌。②右胸、上腹、左頸三切口：適用于中、上段食管癌切除，便于清掃食管上三角區(qū)淋巴結(jié)。③非開胸食管癌切除術(shù)：僅適用于早期癌，心、肺功能差不宜開胸手術(shù)者。④其他手術(shù)。食管癌姑息手術(shù)—腔內(nèi)置管術(shù)【處理原則】2.放射治療3.化學治療4.其他常見護理診斷常見護理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與進食減少和機體代謝增加有關。2.清理呼吸道無效：與手術(shù)、麻醉有關。3.疼痛：與手術(shù)有關。4.焦慮與恐懼：與對癌癥和手術(shù)的恐懼，擔心預后有關。5.潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺感染、吻合口瘺、乳糜胸等。護理措施護理措施（一）術(shù)前護理：1.改善營養(yǎng)狀況：指導病人進食高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如雞湯、魚湯、米湯、菜汁、牛奶、雞蛋羹等，避免刺激性飲食。對僅能進流食營養(yǎng)狀況差者，遵醫(yī)囑補充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。護理措施2.術(shù)前準備：（1）呼吸道準備：吸煙者，術(shù)前2周應嚴格戒煙；指導病人進行腹式呼吸和有效咳嗽訓練；必要時使用抗生素控制呼吸道感染。（2）胃腸道準備：①保持口腔衛(wèi)生：口腔內(nèi)細菌可隨食物或唾液進入食管，在梗阻或狹窄部位造成局部感染，影響吻合口愈合。告知病人飯前刷牙、飯后漱口，積極治療口腔、咽部疾病。護理措施②術(shù)前3天改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食；擬行結(jié)腸代食管手術(shù)者，術(shù)前3日進食少渣飲食，口服抗生素（甲硝唑、慶大霉素等）。術(shù)前晚清潔灌腸或全腸道灌洗后禁食水。③對進食后有滯留或反流者，經(jīng)胃管沖洗食管及胃，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。④術(shù)日晨常規(guī)留置胃管胃腸減壓，插管困難不能強行置入，以免戳穿食管，可將胃管置于梗阻食管上方，手術(shù)中再調(diào)整。護理措施（二）術(shù)后護理：1.病情觀察：術(shù)后2～3h內(nèi)，嚴密監(jiān)測病人的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化，穩(wěn)定后改為30分鐘至1h測量1次。2.呼吸道管理：同肺癌病人護理。3.胃腸道護理：（1）術(shù)后胃腸減壓的護理：①術(shù)后3～4日內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，妥善固定胃管，防脫出。護理措施②嚴密觀察引流液的量、顏色、性狀、氣味并準確記錄。若引流處大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等，應考慮吻合口出血，應立即通知醫(yī)師并配合處理。③經(jīng)常擠壓胃管，防止堵塞。如不通暢，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽。④胃管脫出后立即通知醫(yī)師，密切觀察，不應盲目插入，以免戳穿吻合口部位，造成吻合口瘺。護理措施（2）結(jié)腸代食管術(shù)后護理：①保持腸袢內(nèi)的減壓管通暢。②注意觀察腹部體征，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。③如從減壓管吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡色液，并伴有全身中毒癥狀，應警惕代食管的結(jié)腸袢壞死，立即通知醫(yī)師并配合搶救。④因結(jié)腸逆蠕動，病人常嗅到大便氣味，向病人解釋原因，指導注意口腔衛(wèi)生，一般半年后逐步緩解。護理措施4.胸腔閉式引流護理：參見氣胸與血胸病人護理。5.飲食護理：①術(shù)后早期吻合口處于充血水腫期，需禁食禁飲3～4天，禁食期間持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)。②術(shù)后第4～5日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少、引流液顏色正常后，停止胃腸減壓。③停止胃腸減壓24h后（第5～6日），病人無呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀護理措施可開始進食。先試飲少量水，無特殊不適進全清流質(zhì)飲食，以水為主，每次不超過100ml，1次/2h，每日6次。④逐漸加入半流質(zhì)飲食，以清淡、易消化的食物為主，如蛋花湯、爛面條、米粥等。⑤術(shù)后2周改軟食。⑥術(shù)后3周如無特殊不適可進普食，注意少食多餐。注意事項：根據(jù)病人的具體情況，原則是循序漸進，由稀到干，少食多餐，避免生、冷、硬、刺激性食物。護理措施6.減輕疼痛：見肺癌護理。7.并發(fā)癥的觀察與護理：（1）出血、肺不張、肺感染：見肺癌護理。（2）吻合口瘺：食管癌術(shù)后極為嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后5～10日，死亡率高達50%。原因：①食管無漿膜覆蓋，且肌纖維呈縱行走向，容易發(fā)生撕裂。②食管血液供應呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血。護理措施③吻合口張力太大。④感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。表現(xiàn)：①劇烈胸痛、高熱、脈快。②呼吸困難：呼吸急促、全身乏力、食欲減退，積膿多者有胸悶、咳嗽、咳痰等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)發(fā)紺和休克。③胸腔引流液有食物殘渣。護理措施：①囑病人立即禁飲食。護理措施②協(xié)助醫(yī)師行胸腔閉式引流并常規(guī)護理。③遵醫(yī)囑予抗感染治療，同時提供靜脈營養(yǎng)支持。④嚴密觀察生命體征，出現(xiàn)休克，應積極抗休克治療。⑤需要再次手術(shù)的，應積極配合醫(yī)師完善術(shù)前準備。（3）乳糜胸：多因手術(shù)傷及胸導管或其小的分支，多發(fā)生于術(shù)后2～10日，少數(shù)病人可在2～3周出現(xiàn)。表現(xiàn)：早期因禁食為淡黃色或淺血性，進食后呈乳白色，量較多。乳糜液95%以上是水，含有大量脂肪、蛋白質(zhì)、護理措施膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)，如不及時治療，短時間內(nèi)可造成全身過度消耗、衰竭而死亡，應積極預防和積極處理。護理措施：①加強觀察：注意病人有無胸悶、氣促、心悸，甚至血壓下降。②協(xié)助處理：如診斷成立，應迅速處理，留置胸腔閉式引流，及時引流胸腔內(nèi)乳糜液，并使肺膨脹。可持續(xù)負壓吸引，以利胸膜粘連。護理措施③囑病人禁飲食，予腸外營養(yǎng)支持。④保守治療無效，手術(shù)結(jié)扎胸導管。8.心理護理：病人常因疼痛、短期內(nèi)不能正常進食和擔心預后產(chǎn)生焦慮和恐懼，應及時傾聽病人的主訴，協(xié)助并鼓勵病人配合治療和護理，爭取家屬給予病人心理和經(jīng)濟上的絕對支持。護理措施（三）健康指導：1.飲食指導：解釋術(shù)前術(shù)后禁食的目的，取得病人的配合。術(shù)后指導病人遵循飲食原則，逐漸恢復正常飲食。避免進食刺激性食物與碳酸飲料，避免進食過快、過量；質(zhì)硬的藥片碾碎后服用，避免進食花生、豆類等，以免導致吻合口瘺。囑病人餐后2h內(nèi)勿平臥，以防食物反流，反流癥狀嚴重者，睡眠時最好取半臥位，并服用減少胃酸分泌的藥物。護理措施2.活動指導：指導病人術(shù)后早期活動，逐漸增加活動量。術(shù)后早期不宜下蹲大小便，以免引起體位性低血壓或發(fā)生意外。3.加強自我監(jiān)測：告知病人術(shù)后進干、硬食物時可能會出現(xiàn)輕微哽噎癥狀，與吻合口擴張程度差有關，如術(shù)后3～4周再次出現(xiàn)吞咽困難，且進食流食仍有咽下困難可能為吻合口狹窄，應復診。4.定期復查，堅持后續(xù)治療。第四節(jié)心臟疾病病人的護理一、二尖瓣狹窄病人的護理二尖瓣狹窄：二尖瓣受損、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常所導致的瓣口狹窄。最常見病因為風濕熱。風濕性二尖瓣狹窄仍是我國主要的瓣膜病，2/3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風濕熱史，但多有反復鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎。反復風濕活動、呼吸道感染、心內(nèi)膜炎、妊娠、分娩等誘因均可促使病情加重。【病因和病理】風濕熱導致二尖瓣裝置不同部位的粘連融合，使二尖瓣狹窄。嚴重狹窄的二尖瓣口呈“魚口”狀，此時常伴有明顯的關閉不全?！静∫蚝筒±怼空Ｈ说亩獍昕诿娣e為4～5cm2，當瓣口面積減少一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。瓣口面積1.5cm2以上為輕度，1～1.5cm2為中度，小于1cm2為重度狹窄。左房血流入左室受阻左房壓力升高肺淤血、水腫右心衰竭左房逐漸擴大肺靜脈高壓、肺毛細血管擴張、淤血右室肥厚擴大右室排血負擔加重二尖瓣狹窄【處理原則】1.非手術(shù)治療：適用于無癥狀或心功能I級的病人。避免劇烈體力活動，注意休息，控制鈉鹽攝入，預防感染，定期復查；呼吸困難者口服利尿劑；避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染、貧血等。2.手術(shù)治療：適用于有癥狀且心功能II級以上的病人。常用手術(shù)方法：①經(jīng)皮穿刺球囊導管二尖瓣成形術(shù)②直視手術(shù)：體外循環(huán)直視下人工瓣膜二尖瓣替換術(shù)。體外循環(huán)體外循環(huán)是利用一系列特殊人工裝置將回心的上、下腔靜脈血和右心房靜脈血引流到體外，經(jīng)人工心肺機進行氧合并排出CO2，調(diào)節(jié)溫度和過濾后，再由人工心泵輸回體內(nèi)動脈系統(tǒng)的生命支持技術(shù)。常見護理診斷1.活動無耐力：與心排血量減少、手術(shù)有關。2.氣體交換障礙：與肺淤血、肺動脈高壓、急性肺水腫有關。3.低效性呼吸型態(tài)：與缺氧、手術(shù)、麻醉、應用呼吸機、體外循環(huán)及術(shù)后傷口疼痛有關。4.焦慮和恐懼：與所患疾病、手術(shù)和使用呼吸機有關。5.潛在并發(fā)癥：出血、動脈栓塞。護理措施（一）術(shù)前護理：1.限制活動量2.改善循環(huán)功能：觀察心率和血壓變化；吸氧；限制液體攝入；強心、利尿、補鉀。3.加強營養(yǎng)。4.預防感染。5.心理護理。護理措施（二）術(shù)后護理：1.加強呼吸道管理。2.改善心功能和維持有效循環(huán)血量。3.抗凝治療：施行瓣膜置換術(shù)病人，術(shù)后24～48h即應開始口服華法林抗凝治療，使凝血酶原時間活動度國際標準比值（INR）保持在2.0～2.5之間為宜。用藥后注意觀察病人有無出血現(xiàn)象，定期抽查INR，調(diào)整華法林用量。凡置換機械瓣膜者，需終生抗凝治療；置換生物瓣膜者，一般抗凝治療3～6個月。護理措施4.并發(fā)癥的觀察、預防與護理：（1）出血：①觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常，及時通知醫(yī)師，輸血、輸液同時做好開胸止血準備。②服用華法林抗凝期間，密切觀察有無牙齦出血、鼻出血、皮膚青紫、瘀斑、血尿等出血征象，如有異常及時通知醫(yī)師。（2）動脈栓塞：警惕病人有無突發(fā)暈厥、偏癱或下肢厥冷、皮膚蒼白、疼痛等血栓形成或肢體栓塞表現(xiàn)。護理措施（三）健康指導：1.飲食指導。2.防治感染。3.休息與活動：一般術(shù)后休息3～6個月，避免勞累。4.月經(jīng)、妊娠與分娩：2年后方可妊娠，妊娠前3個月和預產(chǎn)期前1～2周停用華法林，改用肝素皮下注射。護理措施5.用藥指導：①嚴格遵醫(yī)囑服用強心、利尿、補鉀及抗凝藥物，不得擅自停藥或改變劑量。②術(shù)后半年內(nèi)，每月定期復查凝血酶原時間和國際標準比值，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥，半年后，置入機械瓣膜病人每半年復查一次。③服藥期間注意自我監(jiān)測，如出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、皮膚青紫、瘀斑、血尿等抗凝過量或出現(xiàn)下肢厥冷、疼痛、皮膚蒼白等抗凝不足表現(xiàn)應及時就診。二、冠狀動脈粥樣硬化心臟病人護理概念：是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

流行病學冠心病

高血壓糖尿病血脂異常危險因素吸煙年齡性別【病因和病理】冠狀動脈粥樣硬化造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞，冠狀動脈血流量減少，造成心肌缺血、缺氧。當冠狀動脈長時間痙攣、急性阻塞、血管腔內(nèi)形成血栓時，可造成局部心肌缺血、壞死。如心肌梗死后1h內(nèi)恢復再灌注，部分心肌細胞功能可以恢復，再灌注時間超過2～6h，則無法逆轉(zhuǎn)?！咎幚碓瓌t】1.非手術(shù)治療：①藥物治療：緩解癥狀、減慢冠狀動脈病變的發(fā)展，盡快恢復或改善心肌的血流灌注。②介入治療。【處理原則】2.手術(shù)治療：冠狀動脈旁路移植術(shù)（簡稱“搭橋”）：通過血管旁路移植繞過狹窄的冠狀動脈，為缺血心肌重建血運通道。常見護理診斷1.活動無耐力：與心功能不全和心絞痛有關。2.低效性呼吸型態(tài)：與缺氧、手術(shù)、麻醉、應用呼吸機、體外循環(huán)及術(shù)后傷口疼痛有關。3.焦慮與恐懼：與所患疾病、手術(shù)和使用呼吸機有關。4.有心排血量減少的危險：與術(shù)后低心排血量綜合征有關。5.潛在并發(fā)癥：出血、腎衰竭等。護理措施（一）術(shù)前護理：1.減輕心臟負擔：①休息與活動；②防止便秘；③吸氧；④戒煙。2.用藥護理：術(shù)前3～5天停用抗凝劑、利尿劑、洋地黃、奎尼丁等，常規(guī)給予硝酸甘油、氯化鉀等藥物。3.術(shù)前指導。4.心理護理。護理措施（二）術(shù)后護理：1.病情觀察：①密切觀察生命體征，警惕心律失常和心肌梗死的發(fā)生。②觀察外周血管充盈情況，監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析，防止低氧血癥的發(fā)生。③觀察體溫變化。④觀察取血管的手術(shù)肢體動脈搏動情況和末梢溫度、膚色、水腫情況。護理措施2.加強呼吸道管理3.低心排血量綜合征的護理。4.術(shù)后功能鍛煉。