兒童胸膜肺母細(xì)胞瘤診療規(guī)范（2021年版）

胸膜肺母細(xì)胞瘤(pleuropulmonaryblastoma，PPB)是一種罕見的、具有侵襲性的兒童肺部惡性腫瘤，常累及胸膜和肺，有家族發(fā)病傾向。PPB發(fā)病率為0.35/10萬~0.65/10萬，約占兒童原發(fā)肺腫瘤的15%，絕大多數(shù)患兒發(fā)低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，難以與先天性肺囊性病區(qū)分，PPB的漏診率、誤診率均較高。按病理類型(實(shí)性),Ⅰr型為Ⅰ型PPB的一種特殊類型。近年來研究發(fā)現(xiàn)并證實(shí)，PPB的發(fā)生與DICER1基因突變有關(guān)，PPB是DICER1胸膜肺母細(xì)胞瘤家族性腫瘤易感綜合征的標(biāo)志性疾PPB的預(yù)后與病理類型、是否轉(zhuǎn)移或播散、腫瘤能否完全切根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理檢查確診為胸膜肺1.患兒表現(xiàn)為乏力、咳嗽、氣促、發(fā)熱、胸痛等癥狀，抗感染治療效果差。伴或不伴氣胸、胸腔積膿或胸腔瘤壓迫癥狀。晚期可有食欲不振，不明原因體重減輕表瘤最常見，其他PPB相關(guān)腫瘤還有家族肺囊腫、甲狀腺腫瘤、胚胎性腫瘤(肉瘤、髓母細(xì)胞瘤、惡性生殖細(xì)胞瘤)、（2）生化檢查：肝腎功能、乳酸脫氫酶（LDH）、電解質(zhì)是必查項(xiàng)目。腫瘤負(fù)荷大的患兒可出現(xiàn)血尿酸及LDH（4）凝血功能：治療前了解患兒出凝血功能，了解有DICER1基因突變。檢測DICER1基因突變有利于提高家族突變的患兒或有家族癌癥綜合征者需要高度警惕，并堅(jiān)持（1）腦脊液檢查：對于懷疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的患兒應(yīng)做腦脊液檢查，行腦脊液組織病理檢測了解有無腫瘤（2）骨髓檢查：當(dāng)患兒出現(xiàn)血細(xì)胞改變，和/或影像學(xué)檢查提示骨髓侵犯時(shí)，建議行骨髓常規(guī)、骨髓活檢及染分化的標(biāo)記物波形蛋白（vimentin）大部分陽性，并根據(jù)分化不同免疫組化表達(dá)不同，向橫紋肌分化的區(qū)域肌原調(diào)節(jié)蛋白(MyoD1)、肌特異性肌動(dòng)蛋白（MSA）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、肌細(xì)胞生成素（MyoG）可表達(dá)陽性。上皮膜抗原（EMA）、突觸素（Syn）、嗜鉻素（CgA）、甲胎蛋白瘤樣畸形(CPAM)相鑒別；Ⅱ型和Ⅲ型胸膜肺母細(xì)胞瘤由于有惡性梭形細(xì)胞成分存在，鑒別診斷包括橫紋肌肉瘤，尤文肉瘤，畸胎瘤，滑膜肉瘤，其他的梭形細(xì)胞/未分化細(xì)胞肉瘤，以及肺母細(xì)胞瘤；由于存在原始胚芽，鑒別診斷包相鑒別，PAX3-FOXO1是由染色體易位t（2；13q35；q14）產(chǎn)生的特征性融合基因，存在于約60%的腺泡型橫紋胸膜肺母細(xì)胞瘤是一種惡性程度高的高侵襲性腫瘤，目前國際上治療PPB為手術(shù)、化療和（或）放療綜合治以下治療方案各醫(yī)院根據(jù)各自情況選擇應(yīng)用，部分病人可結(jié)合所在醫(yī)院實(shí)際情況適當(dāng)改良。特殊治療措施的選擇以及適應(yīng)證建議參考《中國兒童胸膜肺母細(xì)胞瘤診療建議》相關(guān)細(xì)則(中國小兒血液與腫瘤雜志2018年第23卷第51.腫瘤能基本完全切除者先手術(shù)；完全切除困難者僅術(shù)后需要化療，化療方案以IVADo(異環(huán)磷酰胺+長春新堿+放線菌素D+阿霉素)為主，必要時(shí)需要二次或三次手術(shù)探如果9～10個(gè)療程后局部仍然有殘留病灶，建議二次手術(shù)惡性腫瘤，一旦確診應(yīng)早期切除腫瘤。最好能做完整的腫瘤切除或僅有鏡下殘留，對于腫瘤巨大無法完整切除的患兒，可行穿刺活檢或手術(shù)活檢，明確病理后可經(jīng)化療2～4術(shù)中需要保護(hù)好腫瘤周圍重要組織、血管及神經(jīng)，注意周圍肺、胸膜、膈肌處是否有轉(zhuǎn)移瘤組織。目前手術(shù)方式仍然有一定的爭議，常見的手術(shù)方式有根據(jù)病變范圍，選擇囊切除、肺段切除、肺葉切除或全肺切除等。但并沒有這些手術(shù)方式與預(yù)后的相關(guān)研究。因術(shù)前Ⅰ型或II型離肺、肺囊腫等，所以有些PPB術(shù)前容易誤診，故手術(shù)過程中一般不會(huì)選擇腫瘤的擴(kuò)大手術(shù)切除原則。目前沒有術(shù)但術(shù)前即懷疑PPB病例，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量選擇病變肺葉的完環(huán)磷酰胺)：長春新堿1.5mg/m2（最大劑量2mg第1、8、15天；放線菌素D1.5mg/m2（最），），），素30mg/（m2·d第1～2天；異環(huán)磷酰胺3g/），），IVA(異環(huán)磷酰胺+長春新堿+放線菌素D)：長春新堿），mg/m2（最大劑量2.5mg第1天；異環(huán)磷酰胺3g/（m2），），目前沒有針對性的臨床研究或較大宗的病例報(bào)告支持法切除的殘余原發(fā)瘤灶，建議遵循肺實(shí)質(zhì)輻射的參考劑白水平患兒可能出現(xiàn)尿急、尿頻及尿少，以及排尿時(shí)燒囊蟲感染，25mg/（kg·d），分兩次，最大劑量每次0.51.貧血：一般可以通過輸注紅細(xì)胞緩解貧血，血紅蛋2.血小板減少：血小板計(jì)數(shù)<20×109/L時(shí)應(yīng)輸注血小板，伴有明顯出血癥狀或感染表現(xiàn)時(shí)輸注指征可適當(dāng)放3.中性粒細(xì)胞缺乏：對預(yù)期會(huì)出現(xiàn)較長時(shí)間粒細(xì)胞缺治療中間隔2～4療程評估，評估內(nèi)容為原發(fā)瘤灶及轉(zhuǎn)1.完全有效(completeresponse，CR)：腫瘤完全消療后（少見②輔助化療和延遲初次手術(shù)后（常見③輔助化療、手術(shù)后需要輔助化療（最常見④診斷初手術(shù)完全切除（少見⑤診斷初手術(shù)完全切除和輔助化2.部分有效（partialresponse，PR）：腫瘤平均體積3.腫瘤進(jìn)展（progressivedisease，PD）：出現(xiàn)新的年，每年進(jìn)行體格檢查、血常規(guī)、血生化和生長發(fā)育狀況調(diào)查。10年后，盡可能每年復(fù)診或電話隨訪患兒結(jié)婚生1.存在以下可疑胸膜肺母細(xì)胞瘤的初診患兒：對于年1.Ⅰ級(jí)轉(zhuǎn)診：癥狀及影像學(xué)懷疑胸膜肺母細(xì)胞瘤，如具有以下條件之一，則建議由縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院或腫（2）初步檢查高度懷疑此類診斷，但醫(yī)院不具備進(jìn)行2.Ⅱ級(jí)轉(zhuǎn)診：符合以下條件之一者建議轉(zhuǎn)診至具有兒（1）經(jīng)就診醫(yī)院完成影像檢查、活檢等進(jìn)一步檢查仍無法明確診斷者（如當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院病理會(huì)診不一致或當(dāng)?shù)兀?）出現(xiàn)腫瘤或治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無3.如具有以下條件之一，則建議由省、市級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診方案患者，但是，因無兒童患者化療或手術(shù)等條件，不能實(shí)施后續(xù)治療，可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)（2）已在省市級(jí)醫(yī)院完成復(fù)雜腫瘤切除手術(shù)、放療、嚴(yán)重并發(fā)癥得到控制，但是，因無兒童患者化療條件，不能實(shí)施后續(xù)治療，可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)兀?）患兒符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但已因腫瘤進(jìn)展、復(fù)發(fā)、腫瘤和(或)治療相關(guān)并發(fā)癥等原因出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，長（3）就診的醫(yī)院不具備影像檢查、病理診斷、手術(shù)、（4）經(jīng)轉(zhuǎn)診的雙方醫(yī)院評估，無法接受轉(zhuǎn)診患兒進(jìn)一表2.化療藥物（血液、胃腸肝、腎肺心、腦、神膀胱炎分級(jí)輕度血尿（CTCAE1-2級(jí)）水化堿化抗痙攣藥物中度血尿（CTCAE2-3級(jí)）持續(xù)膀胱沖洗膀胱鏡電灼療法和（或）血凝塊提取手術(shù)中灌入止血藥物（明膠、硅酸根、氨基丙酸）或全身性應(yīng)用戊糖聚硫酸鈉高壓氧(主要用于放療引起的出血性膀胱炎)重度血尿（CTCAE4級(jí)）輸血、血凝塊取出除了上述的治療外，可能需要排尿分流、血管內(nèi)福爾脈血管栓塞，和（或）膀胱切除術(shù)CTCAE：CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents表2化療藥物（血液、胃腸肝、腎肺心、腦、神經(jīng)、聽無療療