甲狀腺功能亢進癥基層診療指南

甲狀腺功能亢進癥基層診療指南1PART引言甲狀腺功能亢進癥基層診療指南旨在為基層醫(yī)療機構(gòu)提供關(guān)于甲狀腺功能亢進癥的初步診斷、治療和長期隨訪管理等方面的指導(dǎo)。制定指南是為了更好地滿足基層醫(yī)療的需求，提高甲狀腺功能亢進癥的診療水平，確?；颊叩玫礁玫闹委熀妥o理。指南的目的指南的作用引言2PART概述甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥是指任何原因?qū)е卵貉h(huán)中甲狀腺激素過多的一組臨床綜合征，甲亢是其病因之一。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥是指甲狀腺腺體不適當(dāng)?shù)爻掷m(xù)合成和分泌過多甲狀腺激素而引起的內(nèi)分泌疾病，簡稱甲亢。鑒別甲亢臨床上需要與非甲亢性甲狀腺毒癥鑒別，后者甲狀腺腺體并無功能亢進，是由于攝入過量外源性甲狀腺激素或甲狀腺炎癥破壞甲狀腺濾泡。定義Graves病介紹Graves病是一種慢性自身免疫性疾病，也被稱為甲狀腺機能亢進癥，主要特征是甲狀腺激素分泌過多和眼病。甲亢的發(fā)病機制甲亢是由TSH腺瘤分泌過多TSH導(dǎo)致的，而Graves病是導(dǎo)致甲亢的最常見原因，占所有甲亢的80%。甲狀腺激素分泌過多Graves病會導(dǎo)致甲狀腺激素分泌過多，導(dǎo)致代謝亢進和交感神經(jīng)興奮，影響循環(huán)、消化、神經(jīng)和免疫系統(tǒng)。治療方法Graves病的治療方法包括抗甲狀腺藥物、放射性碘治療和手術(shù)治療，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況選擇合適的方法。眼病Graves病還會導(dǎo)致眼病，如眼瞼水腫、眼球突出和視力下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。按照發(fā)病部位和病因臨床甲亢和亞臨床甲亢是按照甲亢程度劃分的兩種類型。甲亢程度分類臨床甲亢時，甲狀腺功能增強，血清TSH降低，TT4、FT4、TT3、FT3升高。臨床甲亢特點亞臨床甲亢時，甲狀腺功能正常，僅血清TSH降低。亞臨床甲亢特點按照甲亢程度01甲亢患病率受調(diào)查人群的年齡、性別、種族等因素影響而存在差異。甲亢患病率的影響因素02甲亢類型中以Graves病最為常見，其發(fā)病特點是女性患病率高于男性，高發(fā)年齡為30~60歲，但也可以發(fā)生在任何年齡段。Graves病的特點03美國第三次健康及營養(yǎng)狀況調(diào)查在全美人群中抽樣調(diào)查了17353名居民，結(jié)果顯示甲亢患病率為0.5%，亞臨床甲亢患病率為0.7%。美國第三次健康及營養(yǎng)狀況調(diào)查04我國尚缺乏全國性調(diào)查資料，2010年我國10個城市甲狀腺疾病患病率調(diào)查，共抽樣15008名居民，以TSH<0.27mIU/L為診斷切點，甲亢、亞臨床甲亢和Graves病患病率分別為0.89%、0.72%和0.61%。我國甲狀腺疾病患病率調(diào)查流行病學(xué)3PART病因和發(fā)病機制甲亢的發(fā)病機制因病因不同而異，包括自身免疫、環(huán)境因素、細(xì)胞免疫和體液免疫等。甲亢的發(fā)病機制甲亢的特征性自身抗體是TSH受體抗體，包括甲狀腺刺激性抗體和甲狀腺刺激阻斷性抗體。自身抗體TSAb是誘發(fā)Graves病的主要致病抗體，通過激活TSH受體，促進甲狀腺合成和分泌過多的甲狀腺激素。甲狀腺激素分泌病因和發(fā)病機制TSBAb可阻斷TSH與受體的結(jié)合，導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥的發(fā)生。甲狀腺功能減退垂體TSH腺瘤可高功能自主性分泌過多的TSH，導(dǎo)致甲狀腺增生腫大和甲狀腺激素分泌增多，發(fā)生甲亢。垂體TSH腺瘤多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤的特點是結(jié)節(jié)或腺瘤自主性分泌甲狀腺激素增多引起甲亢。多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫部分高功能腺瘤是因G蛋白基因的活化性突變導(dǎo)致，長期、大量攝碘或使用含碘藥物可導(dǎo)致碘甲亢?；蚧罨酝蛔儾∫蚝桶l(fā)病機制4PART識別、診斷與轉(zhuǎn)診

甲亢患者的癥狀和體征甲亢患者以代謝亢進和神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高為主要臨床表現(xiàn)。高代謝癥候群是最常見的臨床表現(xiàn)，包括乏力、怕熱、多汗、皮膚溫暖、潮濕、低熱、體重下降等。神經(jīng)系統(tǒng)易激惹、失眠、緊張、焦慮、煩躁、常常注意力不集中。伸舌或雙手平舉可見細(xì)震顫、腱反射活躍。識別123分為兩種類型，一類為非浸潤性（單純性）突眼，另一類為浸潤性突眼，即Graves眼病。眼部表現(xiàn)Graves病患者甲狀腺多呈彌漫性腫大，質(zhì)地軟或堅韌，無壓痛，上、下極可觸及震顫，聞及血管雜音。甲狀腺患者可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大，質(zhì)地堅韌，表面光滑，可隨吞咽動作移動。結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫識別03消化系統(tǒng)常表現(xiàn)為食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉、腸鳴音活躍。少數(shù)患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。01自主性高功能腺瘤患者可捫及孤立結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，與周圍組織界限清晰，可隨呼吸運動而移動。02心血管系統(tǒng)患者感心悸、氣促、活動后加劇。心率增快、心尖部第一心音亢進、可聞及收縮期雜音。識別部分患者有輕度貧血，外周血白細(xì)胞和血小板計數(shù)可有輕度降低。血液系統(tǒng)是Graves病的特征性皮膚表現(xiàn)，發(fā)生率大約為5%。脛前黏液性水腫識別甲亢癥狀甲亢患者以代謝亢進和神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高為主要臨床表現(xiàn)。高代謝癥候群高代謝癥候群是最常見的臨床表現(xiàn)，包括乏力、怕熱、多汗、皮膚溫暖、潮濕等。神經(jīng)系統(tǒng)易激惹、失眠、緊張、焦慮、煩躁、常常注意力和記憶力減退等。癥狀和體征甲狀腺Graves病患者甲狀腺多呈彌漫性腫大，質(zhì)地軟或堅韌，可聞及血管雜音。心血管系統(tǒng)患者感心悸、氣促、活動后加劇。心率增快，但不會超過140次/分。眼部表現(xiàn)分為兩種類型，一類為非浸潤性（單純性），另一類為浸潤性（復(fù)雜性）。癥狀和體征常表現(xiàn)為食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉、腹痛等。部分患者有輕度貧血，外周血白細(xì)胞和血小板計數(shù)可能減少。是Graves病的特征性皮膚表現(xiàn)，通常出現(xiàn)在脛前部位。女性常表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、周期延長，甚或閉經(jīng)。消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)脛前黏液性水腫內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀和體征0102甲狀腺危象甲狀腺毒癥急性加重致多系統(tǒng)損傷的一組綜合征，發(fā)生于未經(jīng)治療或治療不當(dāng)?shù)腉raves病患者中，多數(shù)有一定的誘因，例如感染、創(chuàng)傷、精神應(yīng)激、手術(shù)、妊娠等。甲亢性心臟病過量甲狀腺激素可導(dǎo)致心動過速，心臟收縮功能增強、排血量增多，造成心臟負(fù)荷加大、心肌氧耗量增加、冠狀動脈供血相對不足，可引起心臟異常改變。甲亢性肌病急性肌病可表現(xiàn)為數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)言語及吞咽困難、發(fā)音不準(zhǔn)，重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹、危及生命。慢性肌病發(fā)生于80%的Graves病患者，起病緩慢，以近端肌肉群受累為主。低鉀性周期性麻痹低鉀性周期性麻痹多發(fā)生于20~40歲青年男性，常見誘因為過度運動、寒冷、攝入大量糖類食物、酗酒、使用胰島素等，典型臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的四肢對稱性弛緩性癱瘓。淡漠型甲亢淡漠型甲亢發(fā)病隱匿，多見于老年人，高代謝癥狀、眼征和甲狀腺腫大均不明顯，主要表現(xiàn)為神志淡漠、抑郁、頭暈、乏力、心悸、食欲減退甚至厭食、腹瀉、明顯消瘦等。030405甲亢特殊臨床表現(xiàn)和類型包括甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、垂體和腎上腺疾病、糖尿病、心血管疾病、結(jié)核病、肝臟疾病及胃腸道疾病等。既往史是否有甲狀腺激素、含碘造影劑、胺碘酮或其他含碘藥物等應(yīng)用史。藥物應(yīng)用史碘攝入情況、是否吸煙、發(fā)病前是否受過精神刺激或創(chuàng)傷、睡眠狀況是否良好、月經(jīng)及生育狀況、是否處在妊娠狀態(tài)等。個人史一級親屬是否有自身免疫甲狀腺疾病史。家族史其他相關(guān)病史甲狀腺功能評估指標(biāo)TSH測定TSH是臨床甲亢、亞臨床甲亢和非甲亢性甲狀腺毒癥患者的甲狀腺功能指標(biāo)，其水平低于正常值下限。甲狀腺自身抗體TRAb測定TRAb陽性率達(dá)80%~100%，對診斷、判斷病情活動及評價停藥時機有意義，是預(yù)測復(fù)發(fā)的指標(biāo)，但無法區(qū)分TSAb和TSBAb。實驗室檢查超聲檢查Graves病患者甲狀腺回聲減低，血流信號增加，呈現(xiàn)“火海征”。甲狀腺自主高功能腺瘤和多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫患者甲狀腺結(jié)節(jié)體積較大，血流豐富。用于鑒別甲亢和非甲亢性甲狀腺毒癥，Graves病患者131I攝取率升高、多有高峰前移。碘甲亢和非甲亢性甲狀腺毒癥患者131I攝取率正常或降低。甲狀腺自主高功能腺瘤提示為熱結(jié)節(jié)，周圍萎縮的甲狀腺組織僅部分顯影或不顯影。多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫為多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷、熱結(jié)節(jié)。懷疑浸潤性突眼的患者可行CT或MRI評價眼外肌的大小和密度、眼球位置等，并有助于排除其他病因所致的突眼。131I攝取率甲狀腺核素顯像眼眶CT/MRI影像學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷標(biāo)準(zhǔn)是開展心理診斷的關(guān)鍵，需依據(jù)患者具體情況制定相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷流程按照標(biāo)準(zhǔn)流程進行心理診斷，包括評估、診斷、治療和追蹤四個步驟，確保診斷的準(zhǔn)確性和有效性。診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程無甲狀腺腫大甲狀腺腫大甲亢患者甲狀腺通常會腫大，可能伴有疼痛和壓迫感。除外非甲亢性甲狀腺毒癥除外非甲亢性甲狀腺毒癥是診斷甲亢的關(guān)鍵，如甲狀腺炎等。淡漠型甲亢淡漠型甲亢患者高代謝癥狀不明顯，可能僅表現(xiàn)為單一系統(tǒng)首發(fā)突出癥狀。甲亢患者通常有高代謝癥狀和體征，如多汗、怕熱、顫抖等。高代謝癥狀和體征血清甲狀腺激素水平升高甲亢患者血清甲狀腺激素水平升高，而TSH水平降低。少數(shù)患者可以無甲狀腺腫大，但具有其他甲亢癥狀和體征。甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)基層醫(yī)療機構(gòu)需警惕和識別甲狀腺危象的可能，及時處理和轉(zhuǎn)診。甲狀腺危象Burch和Wartofsky開發(fā)了一種評分系統(tǒng)，可用于基層醫(yī)療機構(gòu)。評分系統(tǒng)表3提供了甲狀腺危象的診斷評分，可根據(jù)患者癥狀和體征進行參考。參考標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺危象的診斷評分患者可能沒有明顯癥狀，但可能出現(xiàn)易激動、失眠、食欲不振、體重減輕等癥狀。臨床表現(xiàn)通過血液檢查可以發(fā)現(xiàn)典型的甲亢指標(biāo)，如T3、T4等水平升高，而TSH水平降低。血液檢查診斷甲亢的流程一般包括詢問癥狀、進行血液檢查、影像學(xué)檢查等，具體流程如下。診斷流程診斷流程神經(jīng)衰弱抑郁癥糖尿病心臟病01020304神經(jīng)衰弱是一種常見的疾病，主要表現(xiàn)為失眠、多夢、易醒、記憶力減退等。抑郁癥是一種心理疾病，表現(xiàn)為情緒低落、失去興趣、焦慮不安等。糖尿病是一種慢性疾病，表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體重減輕等。心臟病是一種常見疾病，表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難等。鑒別診斷臨床鑒別在臨床工作中，醫(yī)生需要鑒別不同類型的甲亢，以便患者能夠得到及時診斷和治療。診斷和治療通過正確的診斷和治療，可以幫助患者緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，避免病情惡化。甲亢的分類甲亢是一種常見的疾病，其分類包括Graves病、甲狀腺自主高功能腺瘤、垂體瘤等。不同類型甲亢的臨床鑒別甲狀腺炎的病因01甲狀腺炎是非甲亢性甲狀腺毒癥的重要病因，主要包括橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等。甲狀腺炎的癥狀02甲狀腺炎會造成甲狀腺濾泡破壞、激素過多釋放至血液中、產(chǎn)生甲狀腺毒癥，多為一過性。甲狀腺炎與Graves病區(qū)別03與Graves病相比較，甲狀腺炎具有不同的臨床表現(xiàn)，如一過性甲亢、甲狀腺131I攝取率降低等。與甲狀腺炎鑒別甲狀腺危象的診斷評分癥狀與體征、體溫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、心率、充血性心力衰竭、心房顫動。誘因無、有，分?jǐn)?shù)，5、10、15、20、25、30，10、20、30、5、10、5、10、15、20、25。分?jǐn)?shù)閾值分?jǐn)?shù)≥45分提示甲狀腺危象，分?jǐn)?shù)25~44分提示危象前期，分?jǐn)?shù)<25分不支持甲狀腺危象。妊娠期甲亢與妊娠期一過性甲狀腺毒癥的鑒別轉(zhuǎn)診建議轉(zhuǎn)診建議轉(zhuǎn)診建議轉(zhuǎn)診建議患者張先生，56歲，患有糖尿病、高血壓等多種慢性疾病。在轉(zhuǎn)診過程中，請務(wù)必與患者保持溝通，及時告知患者轉(zhuǎn)診的原因和目的。建議張先生前往上級醫(yī)院進行更全面的檢查，以明確病情。轉(zhuǎn)診后，請繼續(xù)關(guān)注患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診建議基層醫(yī)療無法完成甲亢檢查基層醫(yī)療機構(gòu)無法完成甲亢的相應(yīng)檢查，導(dǎo)致無法明確病因診斷。需131I或手術(shù)治療需要131I或手術(shù)治療。甲亢性心臟病和妊娠期甲亢也是常見的并發(fā)癥。甲亢癥狀嚴(yán)重甲亢癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)明顯消瘦、虛弱、浸潤性突眼、多系統(tǒng)損害等。甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查，需要明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，以制定相應(yīng)的治療方案。ATD治療無效或不良反應(yīng)ATD治療效果不佳或出現(xiàn)ATD不良反應(yīng)，需要調(diào)整治療方案?；鶎俞t(yī)療處理困難甲亢合并其他疾病，基層醫(yī)療機構(gòu)處理困難者，也是需要關(guān)注的問題。普通轉(zhuǎn)診5PART治療治療選擇低碘飲食、戒煙、補充熱量和營養(yǎng)，不宜喝濃茶、咖啡等刺激性飲料，如出汗多，應(yīng)保證水分?jǐn)z入。一般治療休息與鎮(zhèn)靜適當(dāng)休息，避免情緒激動、感染、過度勞累等，如煩躁不安或失眠較重者可給予地西泮類鎮(zhèn)靜劑。ATD治療、131I治療、手術(shù)治療，治療措施需綜合考慮患者具體情況、治療方式利弊和治療意愿。Graves病的治療低碘飲食是治療Graves病的重要措施，有助于控制甲狀腺激素的合成和釋放。低碘飲食戒煙也是治療Graves病的重要措施，可以減輕癥狀，促進康復(fù)。戒煙補充足夠的熱量和營養(yǎng)，有助于提高患者的免疫力，促進康復(fù)。補充熱量和營養(yǎng)一般治療0102ATD治療適應(yīng)證輕、中度病情；甲狀腺輕、中度腫大；孕婦、高齡或嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備；手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者；中至重度活動的甲亢突眼患者。ATD治療禁忌證外周血白細(xì)胞計數(shù)<3.0×109/L或?qū)υ擃愃幬镉羞^敏反應(yīng)，以及其他不良反應(yīng)的甲亢患者。藥物選擇常用硫脲類藥物，主要為咪唑類和硫氧嘧啶類，前者的代表藥物是甲巰咪唑（methimazole，MMI），后者的代表藥物是丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）。藥物副作用PTU通過抑制5′脫碘酶活性而減少外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3，但肝毒性大于MMI，故除嚴(yán)重病例、甲狀腺危象、妊娠早期或?qū)MI過敏者首選PTU治療外，其他情況MMI應(yīng)列為首選藥物。減量階段當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)、甲狀腺功能接近正常時可逐步減少藥物用量。在減量過程中，每2~4周隨訪1次，每次減少MMI5mg或者PTU50mg，不宜減量過快，此階段約需2~3個月。030405ATD治療β受體阻滯劑β受體阻滯劑通過阻斷靶器官的交感神經(jīng)來降低心率，在老年患者、靜息心率過快或合并心血管疾病的患者中，β受體阻滯劑是治療甲亢的首選藥物。禁忌證β受體阻滯劑的禁忌證包括嚴(yán)重心臟、肝、腎疾病，孕早期和孕晚期，以及不能遵守放射性安全指引者。注意事項在使用β受體阻滯劑時，需要密切監(jiān)測患者的血壓、心率、體溫變化，以及FT3、FT4和機體代謝率，以防止嚴(yán)重副作用。β受體阻滯劑要點三甲狀腺功能亢進甲狀腺腫大顯著、有壓迫癥狀，或中度、重度甲亢，長期服藥無效，停藥復(fù)發(fā)，不能堅持服藥者，或胸骨后甲狀腺腫，或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)證實甲狀腺癌或懷疑惡變，或ATD治療無效或過敏的妊娠期甲亢患者。要點一要點二手術(shù)適應(yīng)證妊娠期甲亢患者需要在孕中期（4~6個月）實施手術(shù)，以避免對胎兒造成不良影響，手術(shù)對Graves病有較高的治愈率，全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率幾乎為0，而次全切除術(shù)后5年持續(xù)甲亢未緩解率或復(fù)發(fā)率僅為8%。手術(shù)禁忌證合并較重心臟、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者，以及孕早期（1~3個月）和孕晚期（7~9個月）的患者。手術(shù)前患者的甲狀腺功能應(yīng)控制在正常狀態(tài)，主要術(shù)式為次全切除術(shù)或全切除術(shù)。要點三手術(shù)治療術(shù)后恢復(fù)手術(shù)對Graves病有較高的治愈率，全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率幾乎為0，而次全切除術(shù)后5年持續(xù)甲亢未緩解率或復(fù)發(fā)率僅為8%。最常見的并發(fā)癥為甲狀旁腺損傷所致低鈣血癥（暫時性或永久性）、喉返或喉上神經(jīng)損傷（暫時性或永久性）、術(shù)后出血和麻醉相關(guān)并發(fā)癥。甲狀腺全切除甲狀腺全切除術(shù)后患者全部發(fā)生甲減，次全切除術(shù)后甲減發(fā)生率為25.6%，此時需要甲狀腺激素替代治療。手術(shù)治療已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮妊娠，以減少妊娠不良結(jié)局。甲亢合并妊娠治療建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。妊娠期新發(fā)甲亢治療妊娠期甲亢治療特殊類型甲亢的治療方法主要包括抗甲狀腺藥物、放射性碘治療和手術(shù)治療。特殊類型甲亢的治療抗甲狀腺藥物放射性碘治療手術(shù)治療抗甲狀腺藥物通過抑制甲狀腺激素的合成，控制甲亢的癥狀。放射性碘治療利用放射線破壞甲狀腺組織，減少激素的分泌，緩解癥狀。對于因抗甲狀腺藥物和放射性碘治療無效或出現(xiàn)甲狀腺惡性病變的情況，可能需要進行手術(shù)治療。特殊類型甲亢的治療甲亢治療發(fā)生或加重浸潤性突眼的危險因素包括甲狀腺功能異常、吸煙、高滴度TRAb以及131I治療等，因此應(yīng)積極控制甲亢，盡量維持患者的甲狀腺功能正常，使TRAb水平下降。輕度浸潤性突眼輕度浸潤性突眼以控制危險因素和局部治療為主，包括戴有色眼鏡減輕畏光、羞明癥狀，白天使用不含防腐劑的人工淚眼、夜間使用潤滑型眼膏，保持房角濕潤、遮蓋角膜，減少食鹽攝入量，使用利尿劑減輕眶周水腫等。Graves眼病中、重度浸潤性突眼中、重度活動期患者，一線治療為大劑量靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療，