嚴重膿毒癥與感染性休克治療國際指南解讀

嚴重膿毒癥及感染性休克

治療國際指南〔2021年〕解讀3/10/20251引言嚴重感染(severe

sepsis)及其相關的感染性休克(septic

shock)和多臟器功能障礙綜合癥(multiple

organ

dysfunction

syndrome

，MODS)是當前重癥加強治療病房(1CU)內主要的死亡原因，也是當代重癥醫(yī)學面臨的主要焦點及難點[1、2]。在美國，每年有75萬的嚴重感染病例發(fā)生，超過了充血性心力衰竭或乳腺癌、結腸癌和艾滋病的患病數總和，病死率大概在20％—63％左右，和急性心肌堵塞的院外病死率相近。且患病率以每年1．5％的比例增長，預計到2021和2021年，嚴重感染的患病數將到達93萬和110萬。美國每年的相關治療費用大約為167億美元，而歐洲每年的相關治療費用大約為94億美元[2、3]。在全球范圍內，嚴重感染病例的患病率、病死率及相關治療費用也在逐年增加，全球每年有1800萬人發(fā)生嚴重感染，每天大約有1400人死于嚴重感染。3/10/20252感染性休克的概念感染性休克(septicshock)，亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病綜合征〔sepsissyndrome〕伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細胞和體液系統(tǒng)；產生細胞因子和內源性介質，作用于機體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。這一危重綜合征即為感染性休克。3/10/20253SIRS的診斷如出現兩種或兩種以上的以下表現，可以認為有這種反響的存在：1、體溫>38℃或<36℃；2、心率>90次／分；3、呼吸頻率>20次／分，或PaC02<32mmHg(4．3kPa)；4、白細胞>12000／mm3，<4000／mm3，或幼稚型細胞>10％。3/10/20254感染性休克的診斷標準①臨床上有明確的感染;②存在SIRS;③收縮壓低于90mmHg或較原根底值下降的幅度超過40mmHg至少1小時,或血壓依賴輸液或藥物維持;④有組織灌注不良的表現,如少尿(<30ml/h)超過1小時,或有急性神志障礙。這些指標在今天看來，尚不能完全表達對感染性休克作為臨床過程的認識和早期診斷的要求3/10/20255證據的質量高(GradeA)中(GradeB)低(GradeC)極低(GradeD)A.Randomizedcontrolledtrial〔RCT〕B.DowngradedRCTorupgradedobservationalstudiesC.Well-doneobservationalstudiesD.Caseseriesorexpertopinion3/10/20256證據的推薦力度GRADE系統(tǒng)將證據的推薦力度分為強(Grade1)或弱(Grade2)因此，2021年指南的推薦級別表示為：1A；1B，2B；1C，2C；1D，2D。強烈的推薦表達為“我們推薦〞〔werecommend〕較弱的推薦表達為“我們建議〞〔wesuggest〕3/10/20257研究課題分級標準推薦級別標準Ⅰ大樣本、隨機研究、結果清晰，假陽性或假陰性的錯誤很低A至少有2項Ⅰ級研究結果支持Ⅱ小樣本、隨機研究，結果不確定，假陽性和(或)假陰性的錯誤較高B僅有1項Ⅰ級研究結果支持Ⅲ非隨機、同期控制研究C僅有Ⅱ級研究結果支持Ⅳ非隨機、歷史控制和專家意見D至少有1項Ⅲ級研究結果支持Ⅴ病例報道，非控制研究和專家意見E僅有Ⅳ級或Ⅴ研究結果支持Delphi分級系統(tǒng)標準〔2004年指南〕3/10/20258第一局部嚴重膿毒癥的治療A.早期復蘇1.推薦膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現為經過最初的液體復蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L。此時應按照本指南進行早期復蘇，并應在確定存在組織低灌注第一時間、而不是延遲到患者入住ICU后實施。在早期復蘇最初6小時內的復蘇目標包括：①中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg〔機械通氣時12～15mmHg〕②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)≥70%，混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%(1C)

3/10/20259第一局部嚴重膿毒癥的治療2.建議嚴重膿毒癥或感染性休克在最初6小時復蘇過程中，盡管CVP通過液體復蘇已到達目標，但ScvO2與SvO2未到達70%或65%時，可輸入濃縮紅細胞到達紅細胞壓積≥30%，和/或者輸入多巴酚丁胺〔最大劑量為20ug/kg/min)來到達目標(2C)。3/10/202510第一局部嚴重膿毒癥的治療

B.診斷1.如果在得到培養(yǎng)結果之后再使用抗生素不會給患者帶來有顯著的延誤，我們推薦在開始抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標本。為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物，推薦對患者至少采集兩處血液標本，即至少一處經皮穿刺，另一處經留置超過48小時的血管內置管處的血液標本。在未及時應用抗生素不會給患者帶來有顯著的延誤的前提下，應盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標本，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。3/10/202511第一局部嚴重膿毒癥的治療2.推薦為患者進行快速及時的影像學檢查以早期確定潛在的感染病灶，前提是必須保證患者的平安。一旦明確了感染病灶的存在，就應立即取得其標本。然而，有些患者由于病情不穩(wěn)定而不能接受有創(chuàng)操作或無法被轉運出ICU，此時床旁超聲是最有效的方法(1C)。3/10/202512第一局部嚴重膿毒癥的治療C.抗生素治療1.推薦在確認感染性休克(1B)或嚴重膿毒癥尚未出現感染性休克(1D)時，在1小時內盡早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素之前留取適宜的標本，但不能為留取標本而延誤抗生素的使用(1D)。3/10/202513第一局部嚴重膿毒癥的治療2a.推薦最初的經驗性抗感染治療包括對抗所有可疑為病原微生物(細菌和/或真菌)的一種或多種藥物，并且滲透到可能導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)。2b.推薦每天評價抗生素治療方案，以到達最優(yōu)化的臨床治療效果，防止細菌耐藥產生，減少毒性及降低費用(1C)。3/10/202514第一局部嚴重膿毒癥的治療2c.對或疑心為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者，建議采取聯合治療(2D)。2d.建議對中性粒細胞減少癥合并嚴重膿毒癥的患者進行經驗性的聯合治療(2D)。2e.對于嚴重膿毒癥患者在應用經驗性治療時，建議聯合治療不應超過3~5天。一旦找到病原，應選擇最恰當的單一治療(2D)。3/10/202515第一局部嚴重膿毒癥的治療3.推薦抗生素療程一般為7~10天，但對于臨床治療反響慢、感染病灶沒有完全去除或免疫缺陷(包括中性粒細胞減少癥)的患者，應適當延長療程(1D)。4.如果患者現有的臨床病癥被確定由非感染性因素引起，推薦迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細菌引起感染和藥物相關副作用的風險(1D)。3/10/202516第一局部嚴重膿毒癥的治療D.感染源控制1a.推薦對一些需緊急處理的特殊感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C)，在病癥出現6小時以內完成(1D)。1b.推薦應對所有嚴重膿毒癥患者進行評估，確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟撃[或局部感染灶的引流、感染后壞死組織清創(chuàng)、去除可能引起感染的醫(yī)療器具、或對仍存在微生物感染的源頭控制(1C)。3/10/202517第一局部嚴重膿毒癥的治療2.建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者，最好等到能明確區(qū)分有活力組織和壞死組織界限之后，再進行干預(2B)。3.在需要進行感染源控制時，推薦采用對生理損傷最小的有效干預措施，例如對膿腫進行經皮引流而不是外科引流(1D)。4.推薦在建立其他血管通路后，應立即去除那些可能成為嚴重膿毒癥或感染性休克感染灶的血管內器具(1C)。3/10/202518第一局部嚴重膿毒癥的治療E.液體治療1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復蘇。目前沒有證據支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。SAFE研究說明使用白蛋白是平安的，并與晶體液等效。在一個膿毒癥患者的亞組分析使用膠體液可輕微降低死亡率(P=0.09)。既往關于ICU患者的小規(guī)模研究的薈萃分析說明，晶體和膠體復蘇效果沒有差異。要到達同樣的治療目標，晶體液量明顯多于膠體液量，且更多造成水腫。晶體液更廉價。3/10/202519第一局部嚴重膿毒癥的治療2.推薦液體復蘇的初始治療目標是使CVP至少到達8mmHg(機械通氣患者需到達12mmHg)，之后通常還需要進一步的液體治療(1C)。3/10/202520第一局部嚴重膿毒癥的治療3a.推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補液直到血流動力學得到改善(例如動脈壓、心率、尿量)(1D)。3b.推薦對疑有血容量缺乏的患者進行液體沖擊時，在開始30分鐘內至少要用1000ml晶體液或300~500ml膠體液。對膿毒癥導致器官灌注缺乏的患者，須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈嵌壓)增加而沒有血流動力學改善時，應降低補液速度(1D)。3/10/202521第一局部嚴重膿毒癥的治療F.血管加壓類藥物1.推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。在面對威脅生命的低血壓時，即使低血容量沒有得到糾正，也應使用血管加壓類藥物以維持生命和保持灌注。使用去甲腎上腺素時應逐漸加量直到MAP到達65mmHg，才能維持組織灌注。另外，在制定MAP治療目標時應考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正感染性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應盡快給藥)(1C)。3/10/202522第一局部嚴重膿毒癥的治療3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素〔垂體加壓素〕作為感染性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素聯合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素效果相同。3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺對感染性休克效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選的替代藥物(2B)。3/10/202523第一局部嚴重膿毒癥的治療4.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)。一項大的隨機臨床試驗和薈萃分析說明，在比較低劑量多巴胺和撫慰劑的作用時未發(fā)現明顯差異。因此，目前尚無證據支持低劑量多巴胺可保護腎功能。

3/10/202524

5.推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D)。在休克狀態(tài)，使用袖帶測壓常常是不準確的，動脈導管測血壓更準確，數據可重復分析，連續(xù)的監(jiān)測數據有助于人們根據血壓情況制定下一步治療方案。第一局部嚴重膿毒癥的治療3/10/202525第一局部嚴重膿毒癥的治療

G.正性肌力藥物1.推薦在出現心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時，應靜脈輸注多巴酚丁胺(1C)。2.推薦反對使用增加心臟指數達超常水平的治療策略(1B)。3/10/202526第一局部嚴重膿毒癥的治療當患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復蘇治療已充分)，而同時測量到或疑心低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物；如果沒有監(jiān)測心輸出量，推薦聯合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺；在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時，可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以到達目標MAP和心輸出量。兩項有關伴有膿毒癥的ICU危重患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。3/10/202527第一局部嚴重膿毒癥的治療H.糖皮質激素1.對于成人感染性休克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。法國一項關于對血管加壓藥無反響的感染性休克患者的多中心、隨機對照研究顯示，腎上腺機能相對不全(定義為給ACTH后皮質醇升高≤9μg/dl)患者的休克逆轉率顯著升高，死亡率顯著降低。而一項歐洲多中心試驗(CORTICUS)那么未顯示激素治療可降低感染性休克患者的死亡率。3/10/202528第一局部嚴重膿毒癥的治療由于缺乏明確證據說明激素降低患者死亡率，且具有顯而易見的副作用，因此專家同意降低其推薦級別。在對液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的膿毒癥患者中是否應用激素，專家們存在較大爭議，而對液體復蘇和血管加壓藥治療敏感的患者那么傾向于不用。3/10/202529第一局部嚴重膿毒癥的治療2.對于須接受糖皮質激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗(2B)。雖然有一項試驗顯示對ACTH無反響的患者比有反響者從激素治療中獲益的可能性更大，但不管ACTH結果如何，所有試驗患者都有獲益，并且對激素應用和ACTH試驗間潛在相互作用的觀察未顯示統(tǒng)計學差異。最近一項多中心研究未發(fā)現有反響者和無反響者之間的差異。目前的皮質醇免疫測量結果可能過高或過低地估測了皮質醇的實際水平，從而影響了對患者“有反響〞或“無反響〞的判斷。3/10/202530第一局部嚴重膿毒癥的治療3.對感染性休克病人，如果可獲得氫化可的松，就不建議用地塞米松治療(2B)。盡管我們既往經常建議在進行ACTH興奮試驗前使用地塞米松，但我們不再建議在這種情況下進行ACTH試驗。并且，地塞米松能導致即刻和延長的HPA〔下丘腦垂體腎上腺〕軸抑制。3/10/202531第一局部嚴重膿毒癥的治療4.如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著鹽皮質激素活性，建議增加每日口服氟氫可的松(50ug)。如果使用了氫化可的松，那么氟氫可的松可任意選擇(2C)。由于氫化可的松有內在鹽皮質激素活性，因此對于是否加用氟可的松還有爭議。3/10/202532第一局部嚴重膿毒癥的治療5.當患者不再需要血管升壓藥時，建議臨床醫(yī)生停用糖皮質激素治療(2D)。一項試驗顯示皮質類固醇突然停用后會出現血流動力學和免疫學反彈作用，而逐漸減量的后果仍不明確。3/10/202533第一局部嚴重膿毒癥的治療

6.對于嚴重膿毒癥和感染性休克的患者，如果為了治療感染性休克，每日糖皮質激素用量不大于氫化可的松300mg(1A)。隨機、前瞻臨床試驗和薈萃分析得出結論，對于嚴重膿毒癥或感染性休克，大劑量皮質類固醇療法是無效或有害的。3/10/202534第一局部嚴重膿毒癥的治療7.對于無休克的膿毒癥患者，不推薦應用皮質類固醇。但在患者內分泌或糖皮質激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應激劑量激素那么沒有禁忌證(1D)。尚無研究支持對無休克嚴重膿毒癥患者使用應激劑量激素。近來一項關于在社區(qū)獲得性肺炎時應用應激劑量激素的初步研究令人鼓舞，但需進一步證實。3/10/202535第一局部嚴重膿毒癥的治療

I.重組人類活化蛋白C(rhAPC)1.對膿毒癥導致器官功能不全、經臨床評估為高死亡危險大多數急性生理學與慢性健康狀況評分(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ),(APACHEⅡ)≥25分或有多器官功能衰竭)的成年患者，如果沒有禁忌證，建議接受rhAPC治療(2B，30天內手術患者為2C)。3/10/202536第一局部嚴重膿毒癥的治療2.對嚴重膿毒癥、低死亡危險(大多數APACHEⅡ<20分或單個器官衰竭)的成年患者，推薦不接受rhAPC治療(1A)。關于成年人應用rhAPC的建議基于兩個隨機對照試驗PROWESS和ADDRESS。更多平安性信息來自ENHANCE研究。ENHANCE試驗提示早期給予rhAPC治療與患者預后較好相關。3/10/202537第一局部嚴重膿毒癥的治療J.血液制品使用1.一旦組織低灌注得以緩解，而以下情況沒有得到改善，如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒，推薦在成人血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時輸注紅細胞，使血紅蛋白維持在7.0~9.0g/dl(70~90g/L)(1B)。盡管嚴重膿毒癥患者最正確血紅蛋白水平無特殊研究，但有研究提示，與血紅蛋白水平10~12g/dl(100~200g/L)相比，7~9g/dl(70~90g/L)不伴有死亡率升高。膿毒癥患者紅細胞輸注可增加氧輸送，但通常不增加氧耗。3/10/202538第一局部嚴重膿毒癥的治療

2.不推薦將促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥所致貧血的特定治療，但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導的紅細胞生成障礙時可以使用(1B)。沒有特別的有關促紅細胞生成素用于膿毒癥病人的資料可用，但是在危重病人的臨床試驗顯示所需紅細胞輸注減少，但對臨床預后沒有影響。促紅細胞生成素在膿毒癥和感染性休克中的效應不能期望比其它危重情況更有益。3/10/202539第一局部嚴重膿毒癥的治療3.在臨床無出血、也不方案進行有創(chuàng)性操作時，不建議用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常(2D)。盡管臨床研究沒有評估新鮮冰凍血漿的輸注對危重病人預后的影響，專業(yè)組織推薦，當證實有凝血因子缺乏(凝血酶原時間或局部凝血活酶原時間延長、國際標準化比率升高)、活動性出血或在進行外科手術或有創(chuàng)性操作前輸注新鮮冰凍血漿。另外，伴輕度凝血酶原時間異常的無出血患者，輸注新鮮冰凍血漿通常不能糾正凝血酶原時間。3/10/202540第一局部嚴重膿毒癥的治療4.不推薦用抗凝血酶治療嚴重膿毒癥和感染性休克(1B)。一個Ⅲ期臨床試驗說明，大劑量抗凝血酶在降低成人嚴重膿毒癥和感染性休克患者28天全因死亡率方面沒有益處。當與肝素聯合應用時，大劑量抗凝血酶與出血危險增加有關。雖然嚴重膿毒癥和高死亡危險患者亞組分析顯示接受抗凝血酶者生存率較高，但需進一步驗證。3/10/202541第一局部嚴重膿毒癥的治療

5.嚴重膿毒癥患者,當血小板計數<5000/mm3(5×109/L)，無論是否有出血，都建議輸注血小板。當血小板計數5000~30000/mm3(5~30×109/L)且有明顯出血危險時，可考慮輸注血小板。需進行外科手術或有創(chuàng)性操作時，血小板計數應≥50000/mm3(50×109/L)(2D)。3/10/202542第二局部嚴重膿毒癥的支持治療

A.膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的機械通氣1.對膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，推薦臨床醫(yī)師將機械通氣潮氣量按預測體重6ml/kg設定(1B)。2.推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓，并將最初平臺壓高限設置為≤30cmH2O。在評估平臺壓時應考慮患者的胸廓順應性(1C)。3/10/202543第二局部嚴重膿毒癥的支持治療

關于通過限制潮氣量來降低吸氣壓的效果評價，過去十年有幾項多中心隨機試驗，結論不盡相同。其中規(guī)模最大的試驗證明，與潮氣量12ml/kg相比，應用低潮氣量(6ml/kg)將平臺壓限制在30cmH2O以下，可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%。針對ALI患者的肺保護策略已獲試驗支持并得到廣泛認可，但初始潮氣量的準確選擇需考慮平臺壓、呼氣末正壓(PEEP)值、胸腹腔順應性等因素。3/10/202544第二局部嚴重膿毒癥的支持治療最終建議為：ALI/ARDS患者應防止高平臺壓、高潮氣量通氣。最初1~2小時潮氣量應設置為6ml/kg，使吸氣末平臺壓控制在30cmH2O以下。假設潮氣量6ml/kg時平臺壓仍高于30cmH2O，就將潮氣量降至4ml/kg。在遵循同樣的肺保護原那么下，尚未證實某種通氣方法(壓力控制、容量控制、壓力釋放通氣、高頻通氣)絕對優(yōu)于另一種。3/10/202545第二局部嚴重膿毒癥的支持治療3.推薦為盡可能降低平臺壓和潮氣量，允許ALL/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常，稱“允許性高碳酸血癥〞)(1C)。PaCO2的急性升高可引起生理性的后果包括血管舒張的同時心率、血壓和心輸出量的增加。一些小的非隨機試驗證明，與降低潮氣量和平臺壓相應，允許適度的高碳酸血癥是平安的。大型試驗也證明，限制潮氣量和氣道壓可改善患者轉歸，但這些試驗未把“允許性高碳酸血癥〞作為主要治療目標。對已存在代謝性酸中毒者應限制這種高碳酸血癥，而對高顱內壓患者應禁止使用。3/10/202546第二局部嚴重膿毒癥的支持治療

4.推薦設定PEEP以防止廣泛的呼氣末肺泡萎陷(1C)。升高PEEP保持肺開放可防止ALI/ARDS患者呼氣末肺泡萎陷，有利于氣體交換。無論氣管插管還是無創(chuàng)通氣(NIV)，PEEP都有利于增加氧分壓。PEEP的設定取決于：胸廓與肺的順應性，以及缺氧程度和維持充分氧供時的吸氧濃度。為防止肺泡萎陷，PEEP>5cmH2O通常是需要的。3/10/202547第二局部嚴重膿毒癥的支持治療5.在有經驗的單位，對需使用可能引起肺損傷的高吸氧濃度(FiO2)和平臺壓的ARDS患者，如果改變體位無過高風險,應建議使其采取俯臥位(2C)。有些試驗顯示局部ALI/ARDS病人俯臥位可改善氧合，但一項大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯臥位通氣可能造成一些威脅生命的并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈管脫出，但采取適當措施可預防。3/10/202548第二局部嚴重膿毒癥的支持治療6a.如無禁忌證，推薦機械通氣患者保持半臥位，以防止誤吸和發(fā)生呼吸機相關肺炎(VAP)(1B)。6b.建議床頭抬高30~45度(2C)。半臥位可減少VAP發(fā)生。研究說明腸內營養(yǎng)增加VAP的發(fā)生，經腸內營養(yǎng)的仰臥位患者中50%出現VAP。但最近一項研究未發(fā)現仰臥與半臥位患者VAP發(fā)病率有差異。在接受某些治療或血流動力學測定及存在低血壓時，患者可平臥。腸內喂飼時不能把床頭降為0度。3/10/202549第二局部嚴重膿毒癥的支持治療7.僅對符合下述條件的少數ALI/ARDS患者建議使用NIV：輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能保護氣道、自主去除呼吸道分泌物、預期能夠快速恢復。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。防止氣管插管有很多優(yōu)點：有利于交流、較低的感染發(fā)生率、減少鎮(zhèn)靜藥的需求等。兩項隨機對照臨床試驗證明，成功施行的NIV可改善患者預后。但遺憾的是，在威脅生命的低氧血癥患者中，只有小局部適合該方法。3/10/202550第二局部嚴重膿毒癥的支持治療8.推薦制定一套適當的脫機方案，為機械通氣患者施行自主呼吸試驗以評估脫離機械通氣的能力，患者還須滿足以下條件：①可喚醒，②血流動力學穩(wěn)定(不用升壓藥)，③沒有新的潛在嚴重疾患，④只需低通氣量和低PEEP，⑤面罩或鼻導管給氧即可滿足吸氧濃度要求。如果自主呼吸試驗成功，應該考慮拔除氣管插管。自主呼吸試驗選項包括低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP≈5cmH2O)或T管(1A)。最近研究說明，針對可能脫機的患者，每日自主呼吸試驗可減少機械通氣時間。自主呼吸試驗的成功完成可提高脫機成功率。3/10/202551第二局部嚴重膿毒癥的支持治療9.對ALI/ARDS患者,推薦反對常規(guī)應用肺動脈導管(1A)。肺動脈導管可能提供有用信息如患者的循環(huán)容量及心功能，但這些信息的益處可能被下述因素削弱：結果判讀的差異、肺動脈嵌壓與臨床反響之間缺乏聯系、缺乏能證明用導管結果改善患者預后的策略。但對需肺動脈置管監(jiān)測數據來指導治療的患者，可選擇使用。3/10/202552第二局部嚴重膿毒癥的支持治療

10.

為減少機械通氣和住ICU天數，推薦對已確定ALI且無組織低灌注證據的患者采取保守補液策略(1C)。ALI病人肺水腫發(fā)生的機制包括毛細血管通透性增加、靜水壓增加血漿膠體滲透壓降低。研究顯示通過保守補液策略減少補液量和增重，可改善氧合、減少ALI患者機械通氣時間和住ICU天數，但不能明顯降低腎衰發(fā)生率和死亡率。需注意的是，這些研究是針對有明確ALI的患者，其中有些伴休克，而保守性補液策略只用于非休克期。3/10/202553第二局部嚴重膿毒癥的支持治療B.膿毒癥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經肌肉阻滯1.推薦對伴有膿毒癥的危重患者機械通氣需鎮(zhèn)靜時，應制定有鎮(zhèn)靜目標的鎮(zhèn)靜方案(1B)。越來越多證據說明利用鎮(zhèn)靜方案對機械通氣的危重病人可以減少機械通氣時間和住ICU天數。3/10/202554第二局部嚴重膿毒癥的支持治療2.如果因膿毒癥機械通氣患者需鎮(zhèn)靜，推薦間歇注射或連續(xù)點滴到達預定鎮(zhèn)靜終點，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒后再重新調整用藥劑量(1B)。雖然沒有專門針對膿毒癥患者的研究，但以某個預定鎮(zhèn)靜終點為目標，實施間斷鎮(zhèn)靜、每日中斷再點滴的策略，顯示可降低患者機械通氣時間。一項機械通氣病人的觀察研究說明持續(xù)鎮(zhèn)靜增加患者機械通氣和住ICU的時間。3/10/202555第二局部嚴重膿毒癥的支持治療3.鑒于停藥后神經肌肉阻斷持續(xù)時間較長，推薦對膿毒癥患者防止應用神經肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應用，應間斷推注,或在持續(xù)點滴過程中使用4個成串刺激法〔train-of-four〕監(jiān)測阻滯深度(1B)。ICU中使用NBMA的主要指征是輔助機械通氣，恰當應用可改善胸廓順應性，減小呼吸對抗及氣道峰壓。肌肉麻痹也可減少呼吸功和呼吸肌血流量，從而降低氧耗。然而，在嚴重膿毒癥病人的一項隨機撫慰劑對照試驗說明，應用NBMA并未改善嚴重膿毒癥患者的氧輸送、氧耗以及胃腸粘膜PH。一些研究說明使用NBMA與肌病及神經病變相關，聯合激素時更易導致，機制不明。因此，在無明顯指征如恰當鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能平安插管或通氣時，不建議應用NBMA。3/10/202556第二局部嚴重膿毒癥的支持治療C.血糖控制1.對進入ICU后已初步穩(wěn)定的嚴重膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖水平(1B)。2.建議使用有效方案調整胰島素劑量，使血糖控制在150mg/dl〔8.33mmol/L〕以下(2C)。

3/10/202557第二局部嚴重膿毒癥的支持治療

3.推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源，每1~2小時監(jiān)測一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時監(jiān)測一次(1C)。4.推薦用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時，如果血糖值較低，應謹慎解釋，因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。3/10/202558

一項在心臟外科ICU進行的大型隨機單中心研究顯示，采用強化靜脈胰島素治療(Leuven方案)，將血糖控制在80~110mg/dl(4.5---6.1mmol/L)，可降低ICU死亡率(對所有患者相對和絕對死亡率下降43%和3.4%，對住ICU超過5天的患者相對和絕對死亡率降低48%和9.6%)。對住ICU超過5天的患者還減少了器官功能障礙，縮短了住ICU時間(中位數：15天對12天)。第二局部嚴重膿毒癥的支持治療3/10/202559第二局部嚴重膿毒癥的支持治療一項針對3個內科ICU中預期住院>3天患者的隨機研究顯示，強化胰島素治療未降低患者總死亡率，但有利于縮短患者住ICU及住院時間、提前撤機和減少急性腎損害。一項大型前后比照觀察性研究顯示，患者相對和絕對死亡率分別下降29%和6.1%，住ICU天數減少10.8%。其中53例感染性休克患者的相對和絕對死亡率分別下降45%和27%(P=0.02)。3/10/202560第二局部嚴重膿毒癥的支持治療

D.腎臟替代治療1.對嚴重膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，建議持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。2.對血流動力學不穩(wěn)定者，建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。3/10/202561第二局部嚴重膿毒癥的支持治療兩項薈萃分析說明，持續(xù)和間斷腎臟替代療法對降低患者院內死亡率無顯著差異。目前沒有證據支持持續(xù)腎替代治療有更好的血流動力學耐受性。兩項前瞻性研究說明持續(xù)治療血流動力學耐受性更好，但未提高局部灌注和患者生存率。另有4項前瞻性研究未發(fā)現使用兩種方法的患者平均動脈壓或收縮壓下降有明顯差異。兩項研究顯示持續(xù)療法更有利于實現維持液體平衡的目標?？傊壳白C據缺乏以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時選擇何種替代治療模式的結論。3/10/202562第二局部嚴重膿毒癥的支持治療

E.碳酸氫鹽治療

對于低灌注所致高乳酸血癥、PH≥7.15的患者，不推薦使用碳酸氫鈉改善血流動力學或減少升壓藥使用(1B)。沒有證據支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導致的高乳酸血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示，等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學指標、或減少升壓藥需求無明顯差異，但研究較少納入pH<7.15的患者。碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣，但這些參數與患者預后的關系不確定。3/10/202563第二局部嚴重膿毒癥的支持治療

F.預防深靜脈血栓形成1.對嚴重膿毒癥患者，推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日2~3次或每日低分子肝素(LMWH)預防深靜脈血栓(DVT)，除非有禁忌證如血小板減少癥、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)。2.對有肝素禁忌證者，推薦使用器械預防措施如漸進加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD)，除非有禁忌證(1A)。3/10/202564第二