T-GDSYXH 002-2024 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子病歷格式規(guī)范及質(zhì)量控制

ICS11.020CCSC07GDSYXHFormatspecificationandqualitycontrolofelectronicmedicalrecords（本稿完成時間：2024-10-28）2024-10-25發(fā)布前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4基本要求 24.1機(jī)構(gòu)要求 24.2醫(yī)師要求 34.3信息設(shè)備要求 45電子病歷格式 55.1患者基本信息（電子病歷封面）要求 55.2患者及關(guān)聯(lián)人上傳資料要求 55.3電子病歷資料要求 56電子病歷規(guī)范 66.1主訴書寫規(guī)范 66.2病史書寫規(guī)范 66.3輔助檢查摘錄規(guī)范 6.4診斷規(guī)范 6.5處理意見規(guī)范 76.6藥品名稱規(guī)范 76.7電子病歷歸檔 76.8病歷打印規(guī)范 77質(zhì)量控制 88信息安全 8參考文獻(xiàn) 本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由廣東省第二人民醫(yī)院提出。本文件由廣東省醫(yī)學(xué)會歸口。本文件起草單位：廣東省第二人民醫(yī)院、深圳市人民醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、廣州源康健信息科技有限公司。本文件主要起草人：周其如、王盛飛、任妮娜、馬毓翎、司彤、蔡進(jìn)中、賀瓊、羅敏、關(guān)小倩、連萬民、陳文嘉、萬耀華、胡春蘭、周蔚、徐晤。T/GDSYXH002—2024病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映，同時也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、醫(yī)療保險賠付參考的主要依據(jù)。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院電子病歷是診療的重要載體，它既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的文本、圖像和音視頻等信息?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院電子病歷涉及個人基本信息、診療數(shù)據(jù)、穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)、用藥記錄、醫(yī)患溝通記錄等，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院具備一定的患者數(shù)據(jù)的采集與存儲能力，為貫徹落實(shí)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》等相關(guān)要求，對互聯(lián)網(wǎng)病歷進(jìn)行格式統(tǒng)一，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理、便于醫(yī)生臨床工作開展，助力互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院間數(shù)據(jù)共享互通，特制定本指南。1T/GDSYXH002—2024互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子病歷格式規(guī)范及質(zhì)量控制本文件規(guī)范了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子病歷規(guī)范的基本要求、電子病歷格式、電子病歷書寫規(guī)范、質(zhì)量控制、信息安全。本文件適用于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線問診時的電子病歷書寫。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T22239信息安全技術(shù)網(wǎng)絡(luò)安全等級保護(hù)基本要求GB/T39725信息安全技術(shù)健康醫(yī)療數(shù)據(jù)安全指南WS445（所有內(nèi)容）電子病歷基本數(shù)據(jù)集3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院internethospitals互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用互聯(lián)網(wǎng)手段、物聯(lián)網(wǎng)工具，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源送到百姓身邊，為健康需求人群提供專業(yè)、方便、快捷、可及、安全的醫(yī)療服務(wù)和健康管理、逐步建立平臺化、集約化醫(yī)院。3.2互聯(lián)網(wǎng)診療Internetdiagnosisandtreatment在醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)（含多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)聯(lián)體單位）并有三年以上本專業(yè)臨床執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)為常見病、慢性病復(fù)診及適宜在線診療的患者提供醫(yī)療健康，以遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程指導(dǎo)等服務(wù)。3.3電子病歷Internetbasedelectronicmedicalrecord指醫(yī)師在進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動過程中產(chǎn)生的電子存儲化文字、圖片、音頻、視頻等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸、調(diào)閱和重現(xiàn)的醫(yī)療文書，是病歷的一種形式。24基本要求4.1機(jī)構(gòu)要求4.1.1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院根據(jù)開展業(yè)務(wù)內(nèi)容確定診療科目，不應(yīng)超出所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有三種設(shè)置形式：a）實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；b）實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息系統(tǒng)一致前提下，依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，獨(dú)立設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；c）實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)合作設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。4.1.2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院根據(jù)開展業(yè)務(wù)內(nèi)容設(shè)置相應(yīng)臨床科室，并與所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室保持一致，并設(shè)置專門部門管理互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的診療服務(wù)、質(zhì)量、安全及技術(shù)保障等。4.1.3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)對在本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師（包含多點(diǎn)執(zhí)業(yè)）資質(zhì)進(jìn)行審查。4.1.4互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)通過身份確認(rèn)手段，進(jìn)行醫(yī)師等人員管理，確保本人接診。4.1.5互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院宜通過身份識別技術(shù)進(jìn)行患者身份信息認(rèn)證，推行患者實(shí)名制就診。4.1.6互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置患者與醫(yī)師雙評價環(huán)節(jié)，患者可以對醫(yī)師的診療服務(wù)作出評價，醫(yī)師可以對患者就診配合度或真實(shí)信息情況進(jìn)行評價。對于沒有證據(jù)否定其真實(shí)客觀性的評價，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不應(yīng)自行刪除評價數(shù)據(jù)。4.1.7互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院宜建立藥品追溯體系，開通藥品配送服務(wù)。4.1.8互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院宜開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。4.1.9互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院宜開展健康宣教。4.1.10互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)建立突發(fā)公共衛(wèi)生響應(yīng)機(jī)制。4.1.11互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)管理體系和相關(guān)管理制度、人員崗位職責(zé)、服務(wù)流程。規(guī)章制度宜包括但不限于：——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)管理制度；——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息系統(tǒng)使用管理制度；——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方管理制度；——患者知情同意與登記制度；——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療文書管理制度；——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診患者風(fēng)險評估與突發(fā)狀況預(yù)防處置制度；——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院人員培訓(xùn)制度；——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師考核評價制度；——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院停電、斷網(wǎng)、設(shè)備故障、網(wǎng)絡(luò)信息安全等突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案；——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)不良事件防范和處置流程。4.1.12對互聯(lián)網(wǎng)診療的電子病歷調(diào)閱權(quán)限實(shí)行分類分級管理，按照“最少可用原則”,根據(jù)調(diào)閱者的3T/GDSYXH002—2024服務(wù)、管理、科研等應(yīng)用目的設(shè)定不同的調(diào)閱權(quán)限，實(shí)名調(diào)閱。4.1.13因科研、教學(xué)等目的需要調(diào)閱線上相關(guān)電子病歷資料時，應(yīng)提交申請，說明理由、使用時間、需調(diào)閱的ID號或病案號，經(jīng)過院內(nèi)審批程序?qū)徟?，病案管理相關(guān)負(fù)責(zé)部門開放已集成歸檔的線上病歷調(diào)閱權(quán)限。4.1.14公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要收集、調(diào)取線上病歷資料的，病案管理相關(guān)負(fù)責(zé)部門在公安、司法等部門出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后按相關(guān)規(guī)定提供。4.1.15跨機(jī)構(gòu)間的病歷資料共享按照《個人信息保護(hù)法》等法律法規(guī)相關(guān)要求。經(jīng)患者授權(quán)同意，可查看患者外院電子病歷信息，但為應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、或者緊急情況下為保護(hù)患者的生命健康所必需等法定情況除外。4.1.16醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定妥善保管互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷。機(jī)構(gòu)名稱變更時，所保管的病歷等數(shù)據(jù)信息應(yīng)當(dāng)由變更后的機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院注銷的，應(yīng)在注銷前將其所保管的病歷等數(shù)據(jù)信息交由依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。4.1.17開展互聯(lián)網(wǎng)診療的機(jī)構(gòu)或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)注銷的，在注銷之前應(yīng)當(dāng)交由上級衛(wèi)生健康主管部門或上級衛(wèi)生健康主管部門指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。4.2醫(yī)師要求4.2.1在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院注冊（含多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)且臨床工作三年以上的醫(yī)師，經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)后方可開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)。4.2.2醫(yī)師應(yīng)根據(jù)取得的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，按其執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，公示的個人信息應(yīng)真實(shí)，不應(yīng)夸大和虛假宣傳。4.2.3醫(yī)師登錄工作平臺的賬號僅限于醫(yī)師本人使用，不應(yīng)轉(zhuǎn)交、租售給他人。多名醫(yī)師以團(tuán)隊(duì)形式提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的，需列清人員名單。4.2.4醫(yī)師在開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)時應(yīng)對患者進(jìn)行風(fēng)險提示，獲得患者的知情同意。4.2.5醫(yī)師在開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)中，應(yīng)利用文字、語音、圖像、視頻、輔助檢查設(shè)備等互聯(lián)網(wǎng)工具，獲取足夠的信息，以支撐全面分析病情、疾病診斷、開具處方等診療行為。不建議使用人工智能等技術(shù)完全代替醫(yī)師進(jìn)行診療、書寫病歷、開具處方等診療行為。4.2.6醫(yī)師開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)時，診療流程應(yīng)和線下就醫(yī)保持一致，遵循先接診、書寫醫(yī)療文書，后做出處置意見的流程。如需藥物治療的，開具的處方應(yīng)經(jīng)藥師審核后，方可憑處方付費(fèi)、進(jìn)入配送環(huán)節(jié)。不準(zhǔn)先購藥后補(bǔ)方。注：診療服務(wù)中，醫(yī)師通過互聯(lián)網(wǎng)獲取的信息和線下面診獲取的信息相同，并足以支撐做出和線下面診相同的診斷和處置意見時，才能繼續(xù)診療行為，否則，醫(yī)師應(yīng)立即終止本次互聯(lián)網(wǎng)診療，并建議患者到線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)面診。44.2.7患者在診療過程中，醫(yī)師應(yīng)向患者提供隨診服務(wù)，及時了解患者病情變化，同時提出后續(xù)診療意見。4.2.8醫(yī)師應(yīng)主動關(guān)心患者，提供必要的人文關(guān)懷；醫(yī)師團(tuán)隊(duì)提供服務(wù)的，鼓勵醫(yī)師助理、護(hù)士、健康管理師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等團(tuán)隊(duì)成員協(xié)助醫(yī)師向患者提供解釋、安撫。4.2.9醫(yī)師線上接診后，應(yīng)主動了解患者病情，積極給出妥善的處置意見，不應(yīng)敷衍、推諉。對危、急、重癥患者，應(yīng)向患者或家屬進(jìn)行警示和說明，建議患者立即線下就診，并通知實(shí)體醫(yī)院相關(guān)部門迅速妥善處置。4.2.10醫(yī)師不得引導(dǎo)患者至互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以外的、無法被該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管的其他平臺上溝通交流。4.3信息設(shè)備要求4.3.1用于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)行的數(shù)據(jù)庫服務(wù)器和應(yīng)用服務(wù)器應(yīng)獨(dú)立配置；存放服務(wù)器的機(jī)房應(yīng)具備電路冗余措施?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院存儲數(shù)據(jù)的服務(wù)器不應(yīng)存放在境外。4.3.2用于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)行的音視頻通訊系統(tǒng)宜配置冗余設(shè)備。4.3.3用于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)行的網(wǎng)絡(luò)接入宜具備至少兩家互聯(lián)網(wǎng)接入運(yùn)營商的線路接入，網(wǎng)絡(luò)帶寬不低于10M，以保證網(wǎng)絡(luò)的高可用和高速率。4.3.4宜建立數(shù)據(jù)訪問控制和防止泄露的信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定和服務(wù)全程留痕。并與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS、PACS/RIS、LIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換與共享。4.3.5宜實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷和遠(yuǎn)程心電診斷等功能交互與數(shù)據(jù)互通。4.3.6信息系統(tǒng)應(yīng)按GB/T22239通過信息系統(tǒng)安全等級保護(hù)三級測評。4.3.7互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)與省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺對接。4.3.8可對系統(tǒng)角色（醫(yī)生、護(hù)士、藥師等）進(jìn)行定義，能創(chuàng)建不同的角色分類，可對角色菜單權(quán)限進(jìn)行維護(hù)，能為不同角色設(shè)置不同權(quán)限；能進(jìn)行新增、編輯、查看、導(dǎo)出、審核等操作。4.3.9可提供藥品的新增、停用、審核功能，能對藥品相關(guān)信息進(jìn)行新增、編輯、查看、導(dǎo)出、審核等操作；支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品目錄與HIS系統(tǒng)藥品目錄進(jìn)行統(tǒng)籌管理。4.3.10可提供收費(fèi)項(xiàng)目的新增、停用、審核功能，能對收費(fèi)項(xiàng)目的相關(guān)信息進(jìn)行新增、編輯、查看、導(dǎo)出、審核等操作。4.3.11可提供新建、編輯、查看個人基本信息及個人健康檔案信息；能查看個人互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院各項(xiàng)服務(wù)的內(nèi)容、狀態(tài)、繳費(fèi)等信息；患者可維護(hù)收貨地址；能查看關(guān)注的醫(yī)護(hù)信息、收藏的健康信息以及評價信息。4.3.12醫(yī)生可自主開關(guān)服務(wù)類型以及出診狀態(tài)；查看就診記錄以及分類管理就診患者；自定義病歷、中西藥處方、檢驗(yàn)、檢查模板；查看醫(yī)生個人診療量、處方量等信息。4.3.13可提供醫(yī)護(hù)新建、停用、刪除病歷、護(hù)理文書、處方、檢驗(yàn)申請、檢查申請、常用詞等模板管5T/GDSYXH002—2024理功能，可對模板內(nèi)容進(jìn)行編輯、查看、導(dǎo)出、審核等操作；支持將書寫的文書、新開處方等內(nèi)容保存為模版。4.3.14可提供適宜于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診病種進(jìn)行管理的功能，可對病種相關(guān)信息的進(jìn)行新增、編輯、查看、導(dǎo)出、審核等操作；適用于醫(yī)保、續(xù)方等有嚴(yán)格病種要求的業(yè)務(wù)；支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院病種與院內(nèi)主數(shù)據(jù)同步。4.3.15后臺可對服務(wù)音視頻進(jìn)行存儲、調(diào)閱等；可實(shí)時統(tǒng)計在線醫(yī)生、待接診患者、實(shí)時接診中患者、已接診患者等信息；按院區(qū)、科室、醫(yī)生、護(hù)士、藥師等對接診數(shù)量、收入等信息進(jìn)行統(tǒng)計；可設(shè)置出診班次；可對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)中產(chǎn)生的醫(yī)療文書質(zhì)量和流程進(jìn)行管理；可對科室/本人簡介、擅長、照片等內(nèi)容進(jìn)行編輯、審核、停用；支持管理員對患者發(fā)起的申訴、退費(fèi)等異常業(yè)務(wù)進(jìn)行審核處理并反饋。4.3.16系統(tǒng)至少可為患者提供人臉識別、身份證、短信等一種形式的實(shí)名認(rèn)證；系統(tǒng)至少可為醫(yī)務(wù)人員提供秘鑰、短信等一種形式的實(shí)名認(rèn)證；支持與醫(yī)院患者主數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理。4.3.17患者可通過各類支付渠道完成在線支付；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策支持下，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在線個賬及統(tǒng)籌支付結(jié)算。4.3.18患者可對互聯(lián)網(wǎng)診療、護(hù)理、健康管理等相關(guān)服務(wù)進(jìn)行評分和建議，可查看歷史評價記錄。5電子病歷格式5.1患者基本信息（電子病歷封面）要求患者基本信息（電子病歷封面）具體包括：姓名、性別、年齡或出生日期、籍貫、婚姻狀況、住址、聯(lián)系人、聯(lián)系方式、電話、藥物過敏史、接診時間、就診科別。必要時包含民族、工作單位、身份證號碼、緊急聯(lián)系人等。5.2患者及關(guān)聯(lián)人上傳資料要求患者及其關(guān)聯(lián)人上傳資料包括：拍照上傳由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院小結(jié)/診斷證明/門診病歷/相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查/醫(yī)學(xué)影像檢查等（結(jié)果）資料，提供一切與病情診療有關(guān)的資料。5.3電子病歷資料要求5.3.1由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院接診醫(yī)師通過問診、輔助檢查等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的記錄，病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。5.3.2病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5.3.3病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)6術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。后臺數(shù)據(jù)庫應(yīng)能記錄患者上傳資料、醫(yī)患溝通文字、音視頻資料、醫(yī)務(wù)人員電子簽名。電子病歷記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成并歸檔。接診超過24小時歸檔后的電子病歷原則上不允許修改，如需修改，需要經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理部門審批、備案后才可修改。修改病歷時系統(tǒng)應(yīng)進(jìn)行身份識別，修改后應(yīng)注明修改時間、修改內(nèi)容及修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。6電子病歷規(guī)范6.1主訴書寫規(guī)范主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。記錄圍繞主要疾病描述，要求書寫簡明精煉，一般不超過20個字（包括標(biāo)點(diǎn)符號能導(dǎo)出第一診斷；時間數(shù)字統(tǒng)一用阿拉伯?dāng)?shù)字。原則上不能用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果來代替主訴；若有幾個癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。6.2病史書寫規(guī)范病史包括：現(xiàn)病史、必要的既往史、個人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史、流行病學(xué)史（限現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無密切關(guān)系、但仍需治療的其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。6.3輔助檢查摘錄規(guī)范與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢查時間順序記錄，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱（限5～200字）。6.4診斷規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院接診醫(yī)師根據(jù)患者病情，綜合分析所作的診斷，診斷須完整、規(guī)范，診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明，符合ICD-10編碼診斷規(guī)范或診斷學(xué)要求，不得漏診有依據(jù)的診斷，若已有明確的臨床病理分型也要記錄在診斷上。未明確診斷時應(yīng)寫“待查”，并在待查后面寫出考慮可能性大的診斷。對于病情危重、疑難不適宜在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診，需要進(jìn)一步到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的患者，應(yīng)注明“去線下（實(shí)體）醫(yī)院診療”的建議。7T/GDSYXH002—2024診斷順序的基本原則：主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后；嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，包括病因、部位、病理及病理生理診斷；手術(shù)操作名稱的完整性：部位（范圍）+術(shù)式+入路+手法（器械）+目的。6.5處理意見規(guī)范處理意見記錄本次診療需解決問題的建議及提醒等（限5～200字）。以下為處理書寫要求。6.5.1與線下診斷基本相同，經(jīng)規(guī)范問診并完成本次診療病歷者，可規(guī)范開具互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方或者健康處方，注明（交代）重要注意事項(xiàng)。6.5.2處理措施合理，符合疾病診療原則和《互聯(lián)網(wǎng)疾病診療指南》要求。6.5.3藥品或劑量更改，須在病歷上重點(diǎn)注明。6.5.4當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化需要醫(yī)師親自診查或重要檢驗(yàn)、檢查的，接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即終止互聯(lián)網(wǎng)診療，并在處理意見中記錄“因病情需要，患者線下（實(shí)體）醫(yī)院就診”的建議（若病情診斷不明確，可根據(jù)考慮可能性最大的診斷告知患者線下（實(shí)體）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的科室引導(dǎo)患者到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，保證醫(yī)療安全。6.5.5對于無明確診斷或個人信息不全或咨詢等人群，原則上不予開具互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方。6.6藥品名稱規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療病歷中涉及電子處方內(nèi)容，應(yīng)要求同《處方管理辦法》一致，醫(yī)師要使用通用藥名，注明每片（支）的劑量及用法，電子病歷記錄應(yīng)與醫(yī)囑處方一致。6.7電子病歷歸檔接診醫(yī)師完成互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷記錄后，應(yīng)仔細(xì)核查，確認(rèn)無誤后進(jìn)行電子簽名、提交，24小時內(nèi)虛擬歸檔。6.8病歷打印規(guī)范若患者未打印病歷，診療結(jié)束24小時內(nèi)允許醫(yī)師本人或本科室質(zhì)控人員完善與音視頻、文字溝通等保持一致的電子病歷。患者已打印電子病歷或診療結(jié)束超過24小時的，不得再修改電子病歷。特殊情況需要修改電子病歷時，由當(dāng)事醫(yī)師提交申請，經(jīng)管理部門審核同意后開放權(quán)限，以補(bǔ)充說明的方式完善病歷記錄，電子病歷系統(tǒng)保存修改痕跡、修改人員簽名。87質(zhì)量控制7.1互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則，按規(guī)范書寫。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。病歷表述準(zhǔn)確，語向通順，標(biāo)點(diǎn)正確，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間采用24小時制。7.2已經(jīng)明確診斷的患者：病史重點(diǎn)記錄上次診療后的病情變化情況、藥物使用和其他治療效果，有無藥物不良反應(yīng)，有無新的癥狀出現(xiàn)。如病情穩(wěn)定，與前次癥狀、體征相同者可用“病史同前”表述。復(fù)診患者重點(diǎn)記錄經(jīng)治療后的效果及病情變化情況，對開具藥品的需要記錄使用XX藥物治療療效。7.3對于病情未能確診的患者：應(yīng)停止線上診療，病歷標(biāo)注“轉(zhuǎn)入實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療”或補(bǔ)充必要的鑒別診斷資料。7.4既往史、個人史、生育史、家族史需記錄重要的或與本病診斷相關(guān)的內(nèi)容。如對之前病歷中的既往等病史內(nèi)容無特殊補(bǔ)充，可書寫為“同前”。7.5互聯(lián)網(wǎng)診療病歷中涉及電子處方內(nèi)容，應(yīng)要求同《處方管理辦法》一致，醫(yī)師要使用通用藥名，注明每片（支）的劑量及用法，電子病歷記錄應(yīng)與醫(yī)囑處方一致。7.6