【源版】一例2型糖尿病合并高鉀血癥患者的病例討論

一例2型糖尿病合并高鉀血癥患者的病例討論基本信息住院號：******男63歲入院日期：2013-06-26出院日期：2013-07-103/7/2025主訴消瘦、口干7年3/7/2025現(xiàn)病史

7年前患者無明顯誘因出現(xiàn)體重減輕，由80kg逐漸減低至70kg，伴有口干、飲水增多。4年前入院行胃穿孔手術(shù)發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為2型糖尿病，給予格列美脲2mgqd降糖治療。3/7/20253/7/2025現(xiàn)病史

2009年4月FPG10.4mmol/L，PPG為15.2mmol/L，改用格列齊特緩釋片30mgqd降糖治療。2009年8月降糖方案調(diào)整為阿卡波糖片50mgtid、格列齊特緩釋片30mgqd。血糖控制情況不佳，F(xiàn)PG波動于8-10mmol/L，PPG波動于10-13mmol/L。3/7/2025現(xiàn)病史2012年8月2日HbA1C為9.6%，尿微量白蛋白>300mg/L，A/C>117，診斷為糖尿病腎病。給予門冬胰島素30注射液18u(早餐前+晚餐前)。3/7/2025現(xiàn)病史2012年8月31日出現(xiàn)兩次午餐前低血糖就診于我院門診，查腎功：尿素9.05mmol/L、肌酐153.0mmol/L、尿酸421mmol/L，將降糖方案調(diào)整為門冬胰島素30注射液18u早餐前+16u晚餐前。3/7/2025現(xiàn)病史2012年10月10日再次出現(xiàn)午餐前低血糖，將降糖方案調(diào)整為門冬胰島素30注射液16u早餐前+14u晚餐前。3/7/2025現(xiàn)病史2013年3月腎功：尿素10.94mmol/L、肌酐121.0mmol/L，血糖8.06mmol/L，將降糖方案調(diào)整為門冬胰島素30注射液18u早餐前+18u晚餐前。3/7/2025現(xiàn)病史2013年4月因偶發(fā)餐前低血糖，調(diào)整為門冬胰島素30注射液14u早餐前+16u晚餐前。既往史高血壓病史5年，目前口服吲達帕胺片2.5mgqd、奧美沙坦酯片20mgqd、苯磺酸氨氯地

平片5mgqd降壓治療。2009年于我院行胃穿孔修補術(shù)。否認(rèn)藥物過敏史，無藥物不良反應(yīng)史。3/7/2025個人史、家族史個人史：吸煙30年，平均20支/日，已戒煙6年。家族史：父親70歲時患有糖尿病。3/7/2025體格檢查T：36.5℃P：70次/分R：20次/分BP：144/80mmHgH：1.74mW：70.0KgBMI：23.10Kg/m2WC：86.0cm3/7/2025實驗室檢查生化(6.27):血糖6.11mmol/L、TC4.50mmol/L、TG2.06mmol/L、HDL-C0.85mmol/L、LDL-C2.89mmol/L。糖化血紅蛋白7.4％。尿蛋白：0.3g/L。尿微量白蛋白(6.28):Malb>300mg/L，A/C>488.6。3/7/2025實驗室檢查3/7/20256.276.286.296.307.47.8血鉀(mmol/L)(3.5-5.5)5.96.15.75.95.65.5尿素(mmol/L)(2.78-7.85)13.4413.6314.8515.3717.9616.20肌酐(μmol/L)(35-106)146.0159.6175.0180.0175.9196.0尿酸(μmol/L)(150-420)415443446453464440肌酐清除率(75-120ml/min)45.1342.6237.6536.6137.4633.625%GS500ml+常規(guī)胰島素6u于3h內(nèi)靜脈泵入3/7/2025饅頭餐實驗（6.27打針吃藥）空腹0.5小時1.0小時2.0小時血糖

6.119.8113.8715.44胰島素

14.548.35108.1395.72C肽

2.032.964.475.43/7/2025病例特點中年男性，慢性起??；糖尿病病程7年，院外使用2針預(yù)混胰島素頻發(fā)低血糖；2型糖尿病腎病IV期

、2型糖尿病視網(wǎng)膜病變2期；高血壓病史5年，平時血壓控制150/90mmHg；最高體重為80kg，最低體重67kg，入院時體重70kg；有糖尿病家族史。3/7/2025入院診斷2型糖尿病伴血糖控制不佳2型糖尿病腎病IV期

慢性腎功能不全2型糖尿病視網(wǎng)膜病變2期高血壓2級很高危3/7/2025建議患者治療目標(biāo)血糖及糖化血紅蛋白控制目標(biāo)：FPG6-7mmol/L；PPG8-9mmol/L；HbA1c<7.0%。血壓控制目標(biāo)：<130/80mmHg。血脂控制目標(biāo)：TG<1.7mmol/L，HDL-C>1.0mmol/L，LDL-C<2.6mmol/L。D16.26D26.27D36.28D46.29D77.2D97.4D107.5D117.6D127.7D137.8D147.9D157.10門冬胰島素30(早18u晚16u)門冬胰島素30(早22u晚12u)門冬胰島素30(早19中6晚10)門冬胰島素30(早16中9晚9)門冬胰島素30(早14中11晚8)苯磺酸氨氯地平5mgqd苯磺酸氨氯地平片10mgqd奧美沙坦酯20mgqd吲達帕胺片2.5mgqd

呋塞米片20mgqd酒石酸美托洛爾片25mgbid前列地爾注射液10μgqd甲鈷胺注射液50μgqd大黃碳酸氫鈉片450mgtid3/7/20253/7/2025日期0:003:00空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前用藥方案6.2613.310.39.09.7門冬胰島素30(早18u晚16u)6.277.86.56.812.29.47.44.86.289.35.17.57.512.610.213.912.06.298.46.56.2

4.112.711.59.23.9門冬胰島素30(早22u晚12u)6.305.36.8

5.89.17.515.213.87.17.07.010.57.511.011.412.29.17.27.45.211.810.0

7.816.011.97.34.26.15.24.715.913.711.36.87.44.84.716.913.48.46.47.55.15.23.44.212.814.514.78.9門冬胰島素30(早19中6晚10）7.65.95.84.45.714.312.78.85.97.75.26.45.6

12.812.713.25.4門冬胰島素30(早16中9晚9)7.84.86.77.25.812.814.18.76.47.95.34.913.79.111.810.27.86.17.10出院門冬胰島素30(早14中11晚8)3/7/2025低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者:血糖<2.8mmol/L。接受藥物治療糖尿病患者:血糖≤3.9mmol/L。2010中國2型糖尿病防治指南ADA低血糖分類嚴(yán)重低血糖癥狀性低血糖無癥狀低血糖可疑癥狀性低血糖相對低血糖AmericanDiabetesAssociationWorkgroup.DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes.Diabetescare.2005,28(5):1245-9.3/7/2025降糖方案的評價患者降糖方案的評價？患者高鉀血癥的原因及治療？3/7/20252針預(yù)混胰島素3針預(yù)混胰島素3/7/2025四針胰島素胰島素泵3/7/2025優(yōu)化的降糖方案四針胰島素治療方案胰島素泵治療三針預(yù)混胰島素(50R)高鉀血癥血清K+>5.5mmol/L。3/7/2025病因3/7/2025鉀攝入增加腎臟排鉀減少鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外液腎臟排鉀減少腎功能不全血容量不足醛固酮減少3/7/2025ARB或ACEI類藥物可使醛固酮分泌減少，減少腎臟對鉀的排出，特別是腎功能不全時更易引起高鉀。鉀攝入增加外源性鉀攝入過多內(nèi)源性鉀產(chǎn)生過多（大量細(xì)胞壞死）3/7/2025鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外高鉀血癥型周期性麻痹代謝性酸中毒胰島素缺乏和高血糖癥組織分解或破壞應(yīng)用β2受體阻滯劑組織缺氧劇烈運動心臟手術(shù)3/7/2025β受體阻滯劑（非選擇性）β受體阻滯劑抑制兒茶酚胺刺激腎素釋放，減少醛固酮合成。β受體阻滯劑競爭性抑制β2受體使Na-K-ATP酶的功能減弱，減少鉀被細(xì)胞的攝取。3/7/2025高鉀血癥的治療藥物對抗K+的心臟和骨骼肌毒性促進K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移促進K+排泄3/7/2025對抗K+的心臟和骨骼肌毒性鈣劑能迅速糾正K+對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌細(xì)胞復(fù)極的影響。10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10ml靜脈推注10min。高鉀血癥伴EKG異常時首選鈣劑。3/7/2025促進K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移胰島素和葡萄糖β2受體激動劑堿劑：碳酸氫鈉、乳酸鈉注意：3/7/20251、若給予高滲溶液，使血漿滲透壓升高，促進K+釋出細(xì)胞外。2、體內(nèi)總K+含量不變，需促進K+的排泄，并嚴(yán)格限制K+的攝入。葡萄糖和胰島素促進鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。胰島素促使細(xì)胞對鉀離子的攝取，當(dāng)葡萄糖合成糖原時，將鉀離子移入細(xì)胞內(nèi)，血鉀下降。短效胰島素，6-12U加于5%-10%葡萄糖液500ml中，靜滴4小時左右。3/7/2025促進K+排泄利尿劑。呋塞米陽離子交換樹脂。