PiCCO醫(yī)生教學(xué)課件

PiCCO醫(yī)生

PULSIONPiCCOplusPulseContourCardiacOutputPiCCO醫(yī)生講課內(nèi)容臨床意義參數(shù)意義操作連接禁忌癥和影響因素股動(dòng)脈穿刺術(shù)PiCCO醫(yī)生

脈搏波形輪廓分析技術(shù)中心靜脈注射PULSIOCATH校正

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射tTPt臨床意義PiCCO干什么用？PiCCO醫(yī)生臨床意義血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)容量監(jiān)測(cè)PiCCO醫(yī)生臨床意義ICU歷史：短、快60年代的肺動(dòng)脈導(dǎo)管（SWAN-GANZ）90年代的PiCCOPiCCO醫(yī)生臨床意義：國(guó)外文獻(xiàn)經(jīng)肺指示劑稀釋技術(shù)（TPID）的方法經(jīng)肺指示劑稀釋技術(shù)（TPID）的有效性動(dòng)脈心輸出量（COa）胸腔內(nèi)血容積（ITBV）血管外肺水（EVLW）心功能指數(shù)血管外肺水的臨床應(yīng)用脈搏輪廓分析的有效性（PCCO）PiCCOplus系統(tǒng)PCCO的有效性其它設(shè)備PCCO的有效性血管通路股動(dòng)脈監(jiān)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)性分析PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的參數(shù)及意義

北京大學(xué)人民醫(yī)院(100044)楊拔賢肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)已廣泛應(yīng)用于循環(huán)監(jiān)測(cè)，從PAC所得到的參數(shù)在評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)變化方面比一般臨床評(píng)價(jià)更為精確，其臨床應(yīng)用明顯改變了治療效果。一次實(shí)際病例討論中發(fā)現(xiàn)，在場(chǎng)醫(yī)師中只有38％提出的治療措施是與專家的意見(jiàn)相同，而35％的處理可能對(duì)病人有害；因此認(rèn)為，醫(yī)師對(duì)監(jiān)測(cè)信息的解讀能力是導(dǎo)致臨床處理失誤的主要原因，而不是那項(xiàng)檢查技術(shù)的問(wèn)題。因此，正確的解讀由PAC所得來(lái)的資料對(duì)于臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)是十分重要的。由PAC所測(cè)到的參數(shù)主要有三部分：血管內(nèi)壓力，心排出量和混合靜脈血氧飽和度。根據(jù)所測(cè)得的參數(shù)，又可計(jì)算出全套的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCOPiCCO醫(yī)生參數(shù)意義各參數(shù)意義CIcardiacoutputindex心排量指數(shù)GEDIglobalend-diastolicvolumeindex

全心舒張末期容積指數(shù)ITBIintra-thoracicbloodvolumeindex

胸腔內(nèi)血容積指數(shù)ELWIextralungwaterindex

血管外肺水指數(shù)ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量計(jì)算——小結(jié)血流動(dòng)力／容量管理決策樹(shù)CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25700-800

850-1000Cat>5.5>30>700>850700-800

850-1000700-800

850-1000

10

10

10

10V-V+=增加容量(!=慎重)V-=減少容量Cat=兒茶酚胺／心血管藥物**SVV只能用于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人>700>850<10Optimiseto

SVV**(%)<10<10<10測(cè)量結(jié)果目標(biāo)治療1.2.不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐<10<10<10<10PiCCO醫(yī)生參數(shù)意義心排量?后負(fù)荷？心肌收縮力？血容量？是否有肺水腫？PiCCO醫(yī)生正常值屏幕PiCCO醫(yī)生正常值屏幕PiCCO醫(yī)生Pressuresasindicatorsofcardiacpreload

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992PiCCO醫(yī)生

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992ITBVasindicatorofcardiacpreloadPiCCO醫(yī)生全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）（PiCCO）GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）（肺動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（心臟超聲）12&

3全心射血分?jǐn)?shù)右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV

射血分?jǐn)?shù)：與每搏量和舒張末期容積相關(guān)SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異

每搏量變異（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。SVV是...

…過(guò)去30秒的測(cè)量結(jié)果…只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人SVV

反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。1,15,18,19,20

SVV

可用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度。1,15,18,19,20對(duì)于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，每搏量變異-SVV增加的前負(fù)荷容積相同： ?EDV1=?EDV2

但是： ?SV1

>?SV2SVV作為容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)指標(biāo)EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2因機(jī)械通氣引起的前負(fù)荷變化（?EDV）會(huì)導(dǎo)致每搏量的改變（?SV），改變程度與病人個(gè)體的Starling曲線有關(guān)。對(duì)容量反應(yīng)良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。脈壓變異PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin

脈壓變異反映了脈壓隨通氣周期變化的情況PPV是...

…過(guò)去30秒的測(cè)量結(jié)果…只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人40位有急性循環(huán)衰竭的感染病人測(cè)量PPV。在給予500ml膠體液后，有較高PPV的病人有反應(yīng)（閾值13%），而有較低PPV的病人則沒(méi)有明顯心輸出量的增加。因?yàn)镻PV在完全機(jī)械通氣的病人中可以作為容量治療的預(yù)測(cè)指標(biāo)。有關(guān)SVV和PPV的臨床研究2

因呼吸引起的動(dòng)脈脈壓變化可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。Michardetal,AmJRespirCritCareMed162,2000

有關(guān)SVV和PPV的臨床研究1Berkenstadtetal,AnesthAnalg92:984-989,2001

Sensitivity1－Specificity中心靜脈壓（CVP）不能預(yù)測(cè)增加容量是否會(huì)升高每搏量。---CVP__SVV10,20,40,60,810,500SVV和PPV是容量反應(yīng)性的極好預(yù)測(cè)指標(biāo)在81個(gè)重癥ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW與死亡率1>

肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。

死亡率升高直至超過(guò)70%時(shí)都伴隨EVLW的升高肺水測(cè)定

肺間質(zhì)、肺各種細(xì)胞、肺泡腔內(nèi)表面膜胸片CTMRI肺稱重法PiCCOSturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139ValidationofEVLW(I)EVLWbyindicatordilutioncomparedtogravimetricEVLWmeasurementinbrain-deadhumansPiCCO醫(yī)生PiCCO...

...Simple–Safe–Speedy–SpecificPiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生?正常值屏幕PiCCO醫(yī)生?正常值屏幕操作PiCCO醫(yī)生禁忌癥IABP感染性休克可以使用，導(dǎo)管相關(guān)性感染不可用。PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生

外部因素

氣泡

導(dǎo)管堵塞

患者因素嚴(yán)重心率失常(CO)主動(dòng)脈瘤(ITBV/GEDV↑)嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全(ITBV/GEDV↑)患者體溫快速改變（惡性高熱、溫毯升降溫時(shí)）環(huán)境溫度：10~40INFLUENTIALFACTORSSWan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥及誤差分析

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院麻醉科

張東亞綜述胡小琴審校6.低體溫

有研究表明低體溫對(duì)熱稀釋法測(cè)定心排血量的影響不大。低溫(20-35℃)麻醉的狗[20],用5ml冰鹽水測(cè)出的心排量與電磁流量計(jì)測(cè)出的密切相關(guān)(r=0.96)。低溫(32.7℃)心臟手術(shù)的患者,用10ml冰鹽水測(cè)出的心排量與10ml(r=0.951)或5ml(r=0.925)室溫(19-25℃)鹽水測(cè)出的心排量相關(guān)也很好[21]。Thermodilution

cardiac

output

determinationinhypothermic

postcardiac

surgery

patients

CriticalCareMedicine.11(8):668-670,August1983Wecompareddeterminationsofcardiac

outputusing10volumesofroomtemperature(19-25[degrees]C)injectatetothoseusing10-mlvolumesoficetemperature(0-5[degrees]C)injectatein26hypothermic(32.7+/-1.2[degrees]C)postcardiac

surgery

patients.Thecardiac

outputsrangedfrom1.8to5.3L/min.Regres