分娩期照護(hù)-異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理（助產(chǎn)學(xué)課件）

骨產(chǎn)道異常骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，稱為狹窄骨盆。狹窄骨盆的定義＊一條徑線過短或多條徑線同時過短；一個平面狹窄或多個平面同時狹窄。＊狹窄骨盆的分類1.骨盆入口平面狹窄：分級骶恥外徑對角徑入口前后徑正常18～2012.5～1311Ⅰ級（臨界性狹窄）1811.510.0Ⅱ級（相對性狹窄）16.5～17.510.0～11.08.5～9.5Ⅲ級（絕對性狹窄）≤16.0≤9.5≤8.0單純扁平骨盆：（1）骨盆入口呈橫橢圓形＊＊骶岬向前下突出1佝僂病性扁平骨盆：（2）＊＊骨盆入口呈橫的腎形＊＊骶岬向前突骶骨變直向后翹尾骨呈鉤狀突向出口平面2.中骨盆平面狹窄：分級坐骨棘間徑坐骨棘間徑+中骨盆后矢狀徑正常10＞13.5Ⅰ級（臨界性狹窄）1013.5Ⅱ級（相對性狹窄）8.5～9.512.0～13.0Ⅲ級（絕對性狹窄）≤8.0≤11.53.骨盆出口平面狹窄：分級坐骨結(jié)節(jié)間徑坐骨結(jié)節(jié)間徑+出口后矢狀徑正常8.5～9.5＞15.0Ⅰ級（臨界性狹窄）7.515.0Ⅱ級（相對性狹窄）6.0～7.012.0～14.0Ⅲ級（絕對性狹窄）≤5.5≤11.0漏斗型骨盆：（1）骨盆入口各徑線值正常，中骨盆及骨盆出口平面均明顯狹窄；＊＊坐骨切跡寬度（骶棘韌帶寬度）＜2橫指，恥骨弓角度＜90°，坐骨結(jié)節(jié)間徑加出口后矢狀徑＜15cm。1橫徑狹窄骨盆：（2）骨盆各平面橫徑均縮短＊＊入口平面呈縱橢圓形1＊＊4.骨盆三個平面狹窄：三個平面各徑線均比正常值小2cm或更多；多見于身材矮小、體型勻稱的婦女。1＊5.畸形骨盆：骨盆失去正常形態(tài)及對稱性，包括跛行及脊柱側(cè)突所致的偏斜骨盆和骨盆骨折所致的畸形骨盆。＊胎頭銜接受阻：—初產(chǎn)婦腹部多呈尖腹，經(jīng)產(chǎn)婦呈懸垂腹，經(jīng)檢查胎頭跨恥征陽性。

—胎位異常狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)骨盆入口平面狹窄：1＊臨產(chǎn)后：

—絕對性狹窄：梗阻性難產(chǎn)。產(chǎn)婦出現(xiàn)腹痛拒按、排尿困難，甚至尿潴留等癥狀。檢查可見產(chǎn)婦下腹壓痛、恥骨聯(lián)合分離、宮頸水腫，甚至出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)、肉眼血尿等先兆子宮破裂征象，若未及時處理可發(fā)生子宮破裂?！R界性狹窄：潛伏期及活躍期早期延長，活躍期晚期進(jìn)展順利。＊胎頭能正常銜接：

—潛伏期及活躍期早期進(jìn)展順利；

—內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，常出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位；

—繼發(fā)性宮縮乏力，活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長甚至第二產(chǎn)程停滯。中骨盆平面狹窄：2＊胎頭受阻于中骨盆：

—

先兆子宮破裂及子宮破裂；—

胎頭受壓，產(chǎn)瘤較大，嚴(yán)重時可發(fā)生顱內(nèi)出血及胎兒宮內(nèi)窘迫；

—

嚴(yán)重軟產(chǎn)道裂傷及新生兒產(chǎn)傷。

—

第一產(chǎn)程進(jìn)展順利，第二產(chǎn)程停滯，繼發(fā)性宮縮乏力；

—強(qiáng)行陰道助產(chǎn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重軟產(chǎn)道裂傷及新生兒產(chǎn)傷。骨盆出口平面狹窄：3護(hù)理措施明確狹窄骨盆的類型和程度，了解產(chǎn)力、胎方位、胎兒大小、胎心率、宮口擴(kuò)張程度、胎先露下降程度、破膜與否，同時結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史進(jìn)行綜合分析判斷，決定分娩方式。＊1骨盆入口平面狹窄的處理1骨盆入口前后徑≤8.0cm，對角徑≤9.5cm，胎頭跨恥征陽性者，足月活胎不能入盆，不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。＊（1）絕對性骨盆入口狹窄：1足月胎兒體重＜3000g，產(chǎn)力、胎位及胎心均正常時，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)；＊試產(chǎn)時間以2～4小時為宜，必要時加強(qiáng)宮縮；＊試產(chǎn)2～4小時，如胎頭仍遲遲不能入盆，宮口擴(kuò)張緩慢，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。＊（2）相對性骨盆入口狹窄：1中骨盆平面狹窄的處理2若宮口開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道徒手旋轉(zhuǎn)胎頭為枕前位，待其自然分娩或行產(chǎn)鉗、胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)；＊若胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。＊1骨盆出口平面狹窄的處理3若坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＞15cm，多數(shù)可經(jīng)陰道分娩，有時需行產(chǎn)鉗或胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)；＊若坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和≤15cm，足月胎兒不易經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。＊原則上不應(yīng)陰道試產(chǎn)1骨盆三個平面狹窄的處理4若估計胎兒不大，產(chǎn)力、胎位及胎心均正常，頭盆相稱，可以陰道試產(chǎn)；＊若胎兒較大，頭盆不稱，胎兒不能通過產(chǎn)道，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。＊1畸形骨盆的處理5根據(jù)畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小、產(chǎn)力等情況具體分析。若畸形嚴(yán)重，明顯頭盆不稱者，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。＊1心理護(hù)理6解除產(chǎn)婦及家屬對分娩的顧慮＊減輕產(chǎn)婦的恐懼及焦慮增加對醫(yī)護(hù)人員的信任增強(qiáng)對分娩的信心＊＊＊護(hù)理評價1.產(chǎn)婦的恐懼及焦慮程度是否緩解或減輕。2.產(chǎn)婦是否發(fā)生感染或感染的征象是否得到控制。3.產(chǎn)婦是否平安分娩，無并發(fā)癥，母兒平安。產(chǎn)力異常

＊在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈?qiáng)度、

頻率有改變，稱為子宮收縮力異常，簡稱產(chǎn)力異常。子宮收縮力異常子宮收縮乏力產(chǎn)力異常子宮收縮過強(qiáng)01子宮收縮乏力病因胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，不能引起反射性子宮收縮。頭盆不稱或胎位異常子宮肌纖維過度伸展；肌纖維變性、結(jié)締組織增生；子宮畸形及子宮病變。子宮局部因素產(chǎn)程早期使用大劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑及宮縮抑制劑。精神因素藥物影響內(nèi)分泌失調(diào)產(chǎn)婦體內(nèi)縮宮素、前列腺素合成不足；胎兒腎上腺發(fā)育未成熟?？謶?、精神緊張分類及臨床表現(xiàn)子宮收縮乏力協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力1協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：1子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，低于15mmHg，持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮＜2次/10分鐘；多屬繼發(fā)性宮縮乏力；常見于中骨盆與骨盆出口平面狹窄，胎先露部下降受阻，持續(xù)性枕橫位或枕后位等。＊＊＊1不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：2子宮收縮的極性倒置；收縮波小而不規(guī)律，節(jié)律不協(xié)調(diào)，宮縮間歇期子宮壁也不完全放松；多屬原發(fā)性宮縮乏力；易發(fā)生胎兒窘迫。＊＊＊對母兒影響對產(chǎn)婦的影響：1全身情況：疲乏無力、腸脹氣、排尿困難等，嚴(yán)重時可引起脫水、酸中毒、低鉀血癥，影響子宮收縮，手術(shù)產(chǎn)率升高；產(chǎn)傷：膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺；感染產(chǎn)后出血＊＊＊＊對胎兒及新生兒的影響：2＊手術(shù)助產(chǎn)率升高，致新生兒產(chǎn)傷、窒息、顱內(nèi)出血及吸入性

肺炎等發(fā)生率增加。＊胎兒窘迫1、健康史：護(hù)理評估＊產(chǎn)前檢查的一般資料：了解產(chǎn)婦的身體發(fā)育情況，包括身高、骨盆

測量值、胎兒大小、頭盆關(guān)系等；＊既往疾病史，尤其是妊娠及分娩史；＊注意評估臨產(chǎn)后產(chǎn)婦的精神狀態(tài)，產(chǎn)婦的休息、進(jìn)食及排泄情況。2、身體狀況：一般情況：測量產(chǎn)婦的血壓、脈搏、呼吸和心率，觀察產(chǎn)婦的神志，評估皮膚彈性。產(chǎn)程進(jìn)展情況：重點(diǎn)評估宮縮的節(jié)律性、對稱性和極性、強(qiáng)度與頻率以及宮口擴(kuò)張與胎先露下降的情況。＊＊3、心理-社會支持狀況：評估產(chǎn)婦的精神狀態(tài)及語言、行為等，了解產(chǎn)婦是否對分娩產(chǎn)生焦慮、緊張。對分娩知識的了解程度，是否有來自家庭的壓力或支持。＊＊4、輔助檢查：監(jiān)測宮縮與胎心：用胎兒電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測宮縮的節(jié)律性和強(qiáng)度，了解胎心變化與宮縮的關(guān)系。Bishop評分法：利用Bishop評分法評估宮頸成熟度來估計加強(qiáng)宮縮的成功率。實(shí)驗室檢查：尿液檢查可出現(xiàn)尿酮體陽性；血液生化檢查可出現(xiàn)電解質(zhì)的變化；二氧化碳結(jié)合力可降低。＊＊＊指標(biāo)分?jǐn)?shù)0123宮口開大（cm）01～23～4≥5宮頸管消退（%）0～3040～5060～70≥80先露位置-3-2-1～0+1～+2宮頸硬度硬中軟宮口位置后中前常見護(hù)理診斷/問題1.疼痛2.疲乏3.焦慮與不協(xié)調(diào)性子宮收縮有關(guān)。與宮縮乏力、產(chǎn)程延長、體力過度消耗有關(guān)。與擔(dān)心自身及胎兒安全有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、生殖道瘺。護(hù)理目標(biāo)1.產(chǎn)婦不協(xié)調(diào)性宮縮得到糾正，能理解分娩陣痛的必要性。2.產(chǎn)婦能在產(chǎn)程中保持良好的體力。3.產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，安全度過分娩期。4.產(chǎn)婦未發(fā)生并發(fā)癥。協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的護(hù)理措施尋找原因，檢查有無頭盆不稱與胎位異常，陰道檢查了解宮頸擴(kuò)張和胎先露下降情況。若發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱或胎位異常，估計不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)；若判斷無頭盆不稱和胎位異常，估計能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)采取加強(qiáng)宮縮的措施。＊＊1第一產(chǎn)程的護(hù)理：1消除顧慮和緊張情緒，指導(dǎo)產(chǎn)婦休息、飲食及大小便，靜脈輸液，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。排尿有困難時，先進(jìn)行誘導(dǎo)排尿，無效者應(yīng)給予導(dǎo)尿。加強(qiáng)子宮收縮＊＊（1）針刺穴位：＊常用穴位有合谷、三陰交、太沖、關(guān)元、中極等穴位。（2）人工破膜：破膜前必須檢查有無臍帶先露，破膜應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行。破膜后宮縮仍不理想，可用縮宮素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮。＊適用于宮口擴(kuò)張≥3cm、無頭盆不稱、胎頭已銜接而產(chǎn)程延緩者；＊＊（3）縮宮素靜脈滴注：適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張≥3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。＊縮宮素靜脈滴注方法：原則是以最小濃度獲得最佳宮縮，一般將縮宮素2.5U加于0.9%生理鹽水500ml內(nèi)，使每滴液含縮宮素0.33mU，從4～5滴/分即1～2mU/min開始，根據(jù)宮縮強(qiáng)弱進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整間隔為15～30分鐘，每次增加1～2mU/min為宜，最大給藥劑量通常不超過20mU/min（60滴/分），維持宮縮時宮腔內(nèi)壓力達(dá)50～60mmHg，宮縮間隔2～3分鐘，持續(xù)40～60秒。對于不敏感者，可酌情增加縮宮素劑量?？s宮素靜脈滴注注意事項：應(yīng)用縮宮素時，應(yīng)有助產(chǎn)士在床旁守護(hù)，監(jiān)測宮縮、胎心、血壓

及產(chǎn)程進(jìn)展等狀況。若10分鐘內(nèi)宮縮≥5次、宮縮持續(xù)1分鐘以上或胎心率異常，應(yīng)立即停止滴注縮宮素，必要時加用鎮(zhèn)靜劑。若發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)減慢滴注速度。由于縮宮素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出現(xiàn)尿少，需警惕水中毒的發(fā)生。有明顯產(chǎn)道梗阻或瘢痕子宮者亦不宜應(yīng)用。＊＊＊＊（4）地西泮靜脈推注：＊適用于宮口擴(kuò)張緩慢及宮頸水腫時。＊常用劑量為10mg，緩慢靜脈推注，與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。經(jīng)上述處理，試產(chǎn)2～4小時產(chǎn)程仍無進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒窘迫征象時，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)1第二產(chǎn)程的護(hù)理：2＊若無頭盆不稱，出現(xiàn)宮縮乏力時，應(yīng)加強(qiáng)宮縮；＊若胎頭仍未銜接或出現(xiàn)胎兒窘迫征象時，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。若胎頭雙頂徑已通過坐骨棘平面，等待自然分娩，必要時行會陰后－側(cè)切開以產(chǎn)鉗助產(chǎn)或胎頭吸引術(shù)結(jié)束分娩；＊1第三產(chǎn)程的護(hù)理：3為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎兒前肩娩出時，可靜脈推注縮宮素10U，并同時給予縮宮素10～20U靜脈滴注；＊產(chǎn)程長、破膜時間長，給予抗生素預(yù)防感染。＊不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的護(hù)理措施調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)正常節(jié)律性和極性鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg、嗎啡10mg肌內(nèi)注射或地西泮10mg靜脈推注，產(chǎn)婦充分休息后，不協(xié)調(diào)宮縮多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。在宮縮恢復(fù)協(xié)調(diào)性之前，嚴(yán)禁使用縮宮素。＊＊經(jīng)上述處理：行剖宮產(chǎn)術(shù)不協(xié)調(diào)性宮縮未能得到糾正，或出現(xiàn)胎兒窘迫按協(xié)調(diào)性宮縮乏力處理不協(xié)調(diào)性宮縮已被糾正，但宮縮仍較弱時護(hù)理評價1.產(chǎn)婦不協(xié)調(diào)性宮縮是否得到糾正。2.產(chǎn)婦是否保持良好的體力。3.產(chǎn)婦情緒是否穩(wěn)定，是否安全度過分娩期。4.產(chǎn)婦是否發(fā)生并發(fā)癥。02子宮收縮過強(qiáng)病因＊不恰當(dāng)?shù)募訌?qiáng)宮縮；＊過度疲勞、精神緊張等；＊陰道檢查過于頻繁，操作粗暴。分類及臨床表現(xiàn)子宮收縮過強(qiáng)協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)1協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)1子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強(qiáng)、過頻（10分鐘內(nèi)宮縮≥5次），宮腔壓力≥60mmHg。若產(chǎn)道無阻力，分娩在短時間內(nèi)結(jié)束。若存在產(chǎn)道梗阻或瘢痕子宮，宮縮過強(qiáng)時可能出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)，甚至發(fā)生子宮破裂。＊＊＊1不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)2強(qiáng)直性子宮收縮：—

子宮強(qiáng)烈收縮，失去節(jié)律性，宮縮無間歇。—

常見于縮宮藥物使用不當(dāng)時。1子宮痙攣性狹窄環(huán)：子宮局部平滑肌呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松；狹窄環(huán)發(fā)生在宮頸、宮體的任何部分，多在子宮上下段交界處，也可在胎體某一狹窄部，以胎頸、胎腰處常見；多因精神緊張、過度疲勞以及不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用縮宮藥物或粗暴地進(jìn)行陰道內(nèi)操作所致?！?子宮痙攣性狹窄環(huán)：對母兒影響對產(chǎn)婦的影響：1＊軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂＊增加羊水栓塞風(fēng)險＊產(chǎn)褥感染＊胎盤滯留產(chǎn)后出血對胎兒及新生兒的影響：2＊顱內(nèi)出血＊胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡＊感染、骨折、外傷1、健康史：護(hù)理評估產(chǎn)前檢查的一般資料：了解本次妊娠的情況；經(jīng)產(chǎn)婦既往有無急產(chǎn)史；重點(diǎn)評估臨產(chǎn)時間、宮縮強(qiáng)度、頻率及胎心情況、用藥情況、產(chǎn)道有無梗阻等。＊＊＊2、身體狀況：（1）協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)：宮縮持續(xù)時間長，宮縮時宮腔內(nèi)壓力高，宮體硬。如產(chǎn)道無梗阻，則產(chǎn)程進(jìn)展快，胎頭下降迅速。如產(chǎn)道梗阻，可在腹部見到病理縮復(fù)環(huán)，此時有子宮下段壓痛明顯、尿潴留及血尿等先兆子宮破裂的征象。＊＊＊（2）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)：—宮縮無間歇期—觸診胎位不清—胎心聽不到或不規(guī)則強(qiáng)直性子宮收縮：—先兆子宮破裂征象—不隨宮縮上升—胎先露部下降停滯子宮痙攣性狹窄環(huán)：—胎心時快時慢—宮頸擴(kuò)張緩慢3、心理-社會支持狀況：＊產(chǎn)婦有恐懼和極度無助感，擔(dān)心自身和胎兒安危。4、輔助檢查：＊重點(diǎn)檢查有無病理縮復(fù)環(huán)和尿常規(guī)；＊B型超聲確定胎兒大小、胎方位及胎盤位置。＊胎兒監(jiān)護(hù)儀了解胎兒宮內(nèi)安危及宮縮情況；常見護(hù)理診斷/問題1.疼痛2.焦慮與宮縮過頻、過強(qiáng)有關(guān)。與擔(dān)心自身及胎兒安全有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥子宮破裂、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫。護(hù)理目標(biāo)1.產(chǎn)婦的劇烈腹痛能得到緩解。2.產(chǎn)婦能陳述宮縮過強(qiáng)對母兒的危害并能配合處理。3.產(chǎn)婦未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。胎兒異常學(xué)習(xí)內(nèi)容2134…………定義……………病因…….………對母兒影響………分娩機(jī)制01持續(xù)性枕后（橫）位在分娩過程中，胎頭多為枕后位或枕橫位銜接，枕部在下降過程中，向前旋轉(zhuǎn)成枕前位，以最小徑線通過產(chǎn)道自然分娩，若胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至臨產(chǎn)后仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。定義病因男型骨盆和類人猿型骨盆、扁平骨盆骨盆異常枕額徑通過產(chǎn)道，影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭俯屈不良子宮收縮乏力其他前置胎盤、膀胱充盈、宮頸肌瘤、頭盆不稱、胎兒發(fā)育異常等宮縮乏力時影響胎頭下降、俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)病因?qū)δ竷河绊憣Ξa(chǎn)程的影響：1協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長胎頭下降停滯＊＊＊枕骨壓迫直腸，產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開全時過早使用腹壓，發(fā)生宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞；胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，形成生殖道瘺；對產(chǎn)婦的影響：2＊胎位異常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長，常需手術(shù)助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機(jī)會。＊＊＊手術(shù)助產(chǎn)率升高，致新生兒產(chǎn)傷、窒息、顱內(nèi)出血及吸入性

肺炎等發(fā)生率增加。＊胎兒窘迫對胎兒的影響：3分娩機(jī)制在無頭盆不稱的情況下，多數(shù)枕后位及枕橫位在強(qiáng)有力的宮縮作用下，可使胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)90°～135°成為枕前位。＊枕后位內(nèi)旋轉(zhuǎn)時向后旋轉(zhuǎn)45°，使矢狀縫與骨盆前后徑一致。

胎兒枕部朝向骶骨呈正枕后位。胎頭俯屈較好：以前囟為支點(diǎn)，胎頭繼續(xù)俯屈使頂部及枕部自會陰前緣娩出。繼之胎頭仰伸，相繼由恥骨聯(lián)合下娩出額、鼻、口、頦。枕后位：1—胎頭俯屈不良：以鼻根為支點(diǎn)，胎頭先俯屈，從會陰前緣娩出前囟、頂部及枕部，然后胎頭仰伸，使鼻、口、頦部相繼由恥骨聯(lián)合下娩出。—＊多數(shù)需用手或胎頭吸引器將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。枕橫位：21、健康史：護(hù)理評估＊查閱產(chǎn)前檢查相關(guān)資料：身高、骨盆測量值、胎方位等＊經(jīng)產(chǎn)婦了解既往分娩情況＊評估產(chǎn)程進(jìn)展、胎先露下降情況等2、身體狀況：宮底觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側(cè)方，前腹壁容易觸及胎兒肢體，且在胎兒肢體側(cè)容易聽及胎心。＊（1）腹部檢查：（2）陰道檢查：枕后位時盆腔空虛胎頭矢狀縫位于骨盆左斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟（枕部）在骨盆左后方枕左后位胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)方枕左橫位枕后位耳廓朝向骨盆后方枕橫位耳廓朝向骨盆側(cè)方3、心理-社會支持狀況：產(chǎn)婦因產(chǎn)程過長，體力消耗，極度疲乏失去信心而煩躁不安，會要求剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；同時也十分擔(dān)心自身及胎兒的安危，表現(xiàn)緊張、焦慮。＊＊4、輔助檢查：B型超聲檢查：根據(jù)胎頭眼眶及枕部位置，能準(zhǔn)確探清胎頭位置。＊常見護(hù)理診斷/問題1.疲乏2.焦慮與產(chǎn)程延長、體力消耗有關(guān)。與產(chǎn)婦及家屬不了解分娩知識有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥產(chǎn)后出血、生殖道瘺、胎兒窘迫。護(hù)理措施若骨盆無異常、胎兒不大時，可以試產(chǎn)。試產(chǎn)時應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降、宮口擴(kuò)張程度、宮縮強(qiáng)弱及胎心有無改變。＊1第一產(chǎn)程1保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息＊（1）潛伏期：向胎兒肢體方向側(cè)臥＊若宮縮欠佳，應(yīng)盡早使用縮宮素。＊1積極處理，增強(qiáng)宮縮：人工破膜、靜脈滴注縮宮素。＊若宮口開大＞1cm/h，伴胎先露部下降，多能經(jīng)陰道分娩；試產(chǎn)過程中，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)；—（2）活躍期：若經(jīng)過上述處理效果不佳，宮口開大＜1cm/h或無進(jìn)展時，也應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)?！?第二產(chǎn)程2如產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，初產(chǎn)婦已近2小時，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時，應(yīng)行陰道檢查。＊當(dāng)胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低時，可先行徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，可自然分娩或陰道助產(chǎn)。若轉(zhuǎn)為枕前位有困難時，則向后轉(zhuǎn)為正枕后位再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。此時需作較大的會陰后-側(cè)切開?！籼ヮ^位置較高，疑有頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。1第三產(chǎn)程3胎兒娩出后應(yīng)立即靜脈注射或肌內(nèi)注射子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。＊做好新生兒復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。＊有軟產(chǎn)道裂傷者，應(yīng)及時修補(bǔ)，并給予抗生素預(yù)防感染。＊02臀先露概述骶左前骶右前骶左橫骶右橫骶左后骶右后病因羊水過多、經(jīng)產(chǎn)婦、早產(chǎn)兒胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍過大子宮畸形、胎兒畸形、雙胎妊娠、羊水過少胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍受限胎頭銜接受阻狹窄骨盆、前置胎盤、腫瘤阻塞盆腔、巨大胎兒分類單臀先露完全臀先露不完全臀先露對母兒影響對產(chǎn)婦的影響：1胎膜早破繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)程延長和產(chǎn)后出血軟產(chǎn)道裂傷＊＊＊胎膜早破、臍帶脫垂早產(chǎn)兒、低體重兒對胎兒的影響：2＊產(chǎn)傷：脊柱損傷、腦幕撕裂、新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌損傷導(dǎo)致的斜頸、顱內(nèi)出血＊＊分娩機(jī)制以RSA為例胎臀以粗隆間徑銜接于骨盆入口右斜徑，并不斷下降，前髖下降稍快，先抵骨盆，在遇盆底阻力后，臀部向母體右前方作45°內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使前髖位于恥骨聯(lián)合后方，而粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致。胎體為適應(yīng)產(chǎn)道彎曲度而側(cè)屈，后臀先從會陰前緣娩出，胎體稍伸直，使前臀從恥骨弓下娩出。繼之雙腿雙足娩出。胎臀及兩下肢娩出后，胎體行外旋轉(zhuǎn)，使胎背轉(zhuǎn)向前方或右前方。胎臀娩出：1＊當(dāng)胎體行外旋轉(zhuǎn)的同時，胎兒雙肩徑于骨盆入口右斜徑或橫徑入盆，并沿此徑線逐漸下降，當(dāng)雙肩達(dá)骨盆底時，前肩向右旋轉(zhuǎn)45°轉(zhuǎn)至恥骨弓下，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，同時胎體側(cè)屈使后肩及后上肢從會陰前緣娩出，繼之前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。胎肩娩出：2＊當(dāng)胎肩通過會陰時，胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑，并沿此徑線逐漸下降，同時胎頭俯屈。當(dāng)枕骨達(dá)骨盆底時，胎頭向母體左前方旋轉(zhuǎn)45°，使枕骨朝向恥骨聯(lián)合。胎頭繼續(xù)下降，當(dāng)枕骨下凹達(dá)恥骨弓下時，以此處為支點(diǎn)，胎頭繼續(xù)俯屈，使頦、面及額部相繼自會陰前緣娩出，隨后枕部自恥骨弓下娩出。胎頭娩出：3＊1、健康史：護(hù)理評估＊查閱產(chǎn)前檢查相關(guān)資料：身高、骨盆測量值、胎方位等＊評估產(chǎn)程進(jìn)展、胎先露下降情況2、身體狀況：四步觸診在宮底部觸到圓而硬、按壓時有浮球感的胎頭；若未銜接，在恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀；＊（1）腹部檢查：胎心在臍左（右）上方聽得最清楚。銜接后，胎臀位于恥骨聯(lián)合之下，胎心聽診以臍下最明顯。＊（2）陰道檢查：可直接觸到胎臀、外生殖器及肛門可觸及肛門與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上，手指放入肛門內(nèi)有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見有胎糞；胎臀口與兩顴骨突出點(diǎn)呈三角形，手指放入口內(nèi)可觸及牙齦和弓狀的下頜骨；顏面胎足趾短而平齊，且有足跟；胎足胎手指長，指端不平齊。胎手3、心理-社會支持狀況：產(chǎn)婦因產(chǎn)程過長，體力消耗，極度疲乏失去信心而煩躁不安。擔(dān)心自身及胎兒的安危，表現(xiàn)緊張、焦慮。＊＊4、輔助檢查：B型超聲檢查：可判斷臀先露類型以及胎兒大小、胎頭姿勢、胎兒畸形等。＊常見護(hù)理診斷/問題1.恐懼2.疲乏與擔(dān)心胎兒與產(chǎn)婦自身安危有關(guān)。與產(chǎn)程延長有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥產(chǎn)后出血、胎膜早破、臍帶脫垂、產(chǎn)傷。1妊娠期1胸膝臥位＊妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。常用的矯正方法有：激光照射或艾炙至陰穴＊外轉(zhuǎn)胎位術(shù)＊護(hù)理措施1護(hù)理措施1分娩期2根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無合并癥，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。＊1剖宮產(chǎn):剖宮產(chǎn)的指征：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、妊娠合并癥、高齡初產(chǎn)、B型超聲見胎頭過度仰伸、有臍帶先露或膝先露、有難產(chǎn)史、不完全臀先露、瘢痕子宮等，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。＊1陰道分娩:陰道分娩的條件：孕齡≥36周；單臀先露；胎兒體重為2500～3500g；無胎頭仰伸；骨盆大小正常；無其他剖宮產(chǎn)指征。＊1第一產(chǎn)程的處理：＊側(cè)臥位休息，不宜站立走動，補(bǔ)充營養(yǎng)和水分；少做肛查及陰道檢查，不灌腸；—當(dāng)宮口開大4～5cm時，使用"堵"外陰方法。——1第二產(chǎn)程的處理：＊接產(chǎn)前應(yīng)先導(dǎo)尿排空膀胱。三種分娩方式：①自然分娩②臀位助產(chǎn)③臀牽引術(shù)——1第三產(chǎn)程的處理：＊—防止產(chǎn)后出血；—及時檢查軟產(chǎn)道裂傷，有裂傷者應(yīng)及時修補(bǔ)；給予抗生素預(yù)防感染?！?3巨大胎兒定義巨大胎兒：胎兒體重達(dá)到或超過4000g。＊高危因素孕婦肥胖妊娠合并糖尿病過期妊娠經(jīng)產(chǎn)婦父母身材高大高齡產(chǎn)婦有巨大胎兒分娩史種族、民族因素對母兒影響對母體的影響：1增加剖宮產(chǎn)率；肩難產(chǎn)：陰道損傷和會陰裂傷，甚至子宮破裂；子宮過度擴(kuò)張：子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長，導(dǎo)致產(chǎn)后出血；＊＊＊胎先露長時間壓迫產(chǎn)道，容易發(fā)生尿瘺或糞瘺。＊手術(shù)助產(chǎn)率升高，可引起顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等產(chǎn)傷，嚴(yán)重時甚至死亡。對胎兒的影響：2＊1、健康史：護(hù)理評估＊查閱產(chǎn)前檢查相關(guān)資料，有無巨大胎兒的高危因素。2、腹部檢查:腹部明顯膨隆，宮高＞35cm