中西醫(yī)結(jié)合住院病歷

中西醫(yī)結(jié)合住院病歷姓名：張三性別：男年齡：35歲民族：漢族婚姻狀況：已婚職業(yè)：工程師工作單位：某科技有限公司住址：XX市XX區(qū)XX路XX號聯(lián)系電話：138xxxx5678入院日期：2023年4月10日病史采集時間：2023年4月10日病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠發(fā)病節(jié)氣：清明主訴：反復發(fā)作性腹痛、腹瀉2個月現(xiàn)病史：患者于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹瀉，以臍周疼痛為主，呈陣發(fā)性，伴有腹瀉，每日3-5次，大便呈水樣，無粘液、膿血，伴有惡心、嘔吐，食欲不振。曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性胃腸炎”，給予抗感染、止瀉等治療，癥狀有所緩解，但反復發(fā)作。近日癥狀加重，故來我院就診。既往史：1.無手術(shù)、外傷史及輸血史。2.無藥物及其他過敏史。3.既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。個人史：1.出生地：XX省XX市。2.居留地：XX市XX區(qū)。3.生活習慣：吸煙，每日約10支；飲酒，每周約2次，每次約2兩。4.嗜好：無特殊嗜好。過敏史：無特殊過敏史。月經(jīng)婚育史：1.月經(jīng)規(guī)律，周期為28-30天，經(jīng)期4-5天。2.生育史：1子，現(xiàn)年7歲。家族史：父母健在，家族中無遺傳性疾病史。體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：85次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。一般情況：神志清楚，精神疲倦，表情正常，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型偏瘦。望色：面色略蒼白，無黃染，色澤正常。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型偏瘦，步態(tài)正常。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌下脈絡不明顯。脈象：脈沉細無力。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管瘤等。中醫(yī)診斷：1.脾胃虛弱2.濕熱內(nèi)蘊西醫(yī)診斷：1.慢性胃炎2.腸易激綜合征治療經(jīng)過：1.中醫(yī)治療：給予健脾利濕、清熱解毒中藥，如黨參、白術(shù)、茯苓、黃連、黃芩等。2.西醫(yī)治療：給予抗感染、止瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群等治療。醫(yī)囑：1.飲食調(diào)養(yǎng)：宜清淡易消化食物，避免油膩、辛辣、生冷等刺激性食物。2.休息：保證充足的睡眠，避免過度勞累。3.情緒調(diào)適：保持心情舒暢，避免情緒波動。4.定期復查：每月復查一次，觀察病情變化。患者入院后，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，腹痛、腹瀉癥狀明顯改善，食