建設項目安全設施三同時檢查表

附件1建設項目安全設施“三同時”檢驗表（試行）檢驗單位:檢驗時間:年月日建設單位名稱項目名稱項目地址工程類別工程造價萬元設計工期個月建設性質□新建□改建□擴建政府監(jiān)管部門施工單位資質等級安全生產(chǎn)許可證號監(jiān)理單位資質等級設計單位資質等級評價單位資質等級檢驗時建設項目實施階段□基建期□試生產(chǎn)期建設項目安全設施“三同時”秩序實施情況1．未有取得計劃許可和未經(jīng)過安全設置審查,私自進行安全設施設計、施工建設項目?！跏恰醴?．未經(jīng)過安全設施設計審查,私自進行施工建設項目?！跏恰醴?．未根據(jù)經(jīng)過安全設施設計施工建設項目?！跏恰醴?．施工資質不符正當定要求建設項目?！跏恰醴?．根據(jù)要求需要實施監(jiān)理,沒有實施監(jiān)理或者監(jiān)理資質不符正當定要求建設項目?！跏恰醴?．改變安全設施設計,未經(jīng)審查或立案而私自進行施工建設項目。□是□否7．未進行試生產(chǎn)（使用）方案立案而進行試生產(chǎn)（使用）建設項目?！跏恰醴?．基建期和試生產(chǎn)期已過,未進行安全設施完工驗收而進行生產(chǎn)（使用）或以建代采建設項目。□是□否9．完工驗收經(jīng)過后,未取得安全生產(chǎn)許可證進行生產(chǎn)建設項目。□是□否建設項目管理及制度落實情況相關單位建設施工監(jiān)理備注1．是否建立了安全生產(chǎn)組織機構□是□否□是□否檢驗基建期建設項目時,填寫施工單位和監(jiān)理單位,檢驗試生產(chǎn)期或完工驗收期建設項目時,填寫建設單位。2．是否建立了安全生產(chǎn)責任制□是□否□是□否□是□否3．安全生產(chǎn)規(guī)章制度是否建立健全□是□否□是□否□是□否4．關鍵安全設施、特種設備是否做到了定時檢驗合格□是□否□是□否5．是否按要求配置作業(yè)人員勞動防護用具□是□否□是□否□是□否6．關鍵責任人、安全管理人員是否按要求上崗□是□否□是□否□是□否7．特種作業(yè)人員是否做到持證上崗□是□否□是□否8．對其她從業(yè)人員是否按要求開展安全培訓□是□否□是□否□是□否9．是否制訂安全生產(chǎn)應急預案并定時演練□是□否□是□否□是□否10.是否定時組織隱患排查并建立臺賬□是□否□是□否□是□否基建期、試生產(chǎn)期或完工驗收期時均應填寫11．是否進行安全技術交底□是□否□是□否□是□否生產(chǎn)安全事故情況重大以上事故起數(shù)死亡人數(shù)較大事故起數(shù)死亡人數(shù)通常事故起數(shù)死亡人數(shù)已批復事故結案匯報（個）處理人數(shù)存在突出問題執(zhí)法方法與提議檢驗人（簽字）:被檢驗單位責任人（簽字）:注:一式三份,一份檢驗單位存檔,一份送被檢驗單位,一份送直接監(jiān)管行政部門設項目安全設施“三同時”基礎情況調查表填報單位（蓋章）:填報日期:年月日建設單位法人代表項目名稱開工日期完工（投產(chǎn)）日期項目責任人聯(lián)絡電話項目同意（審批、核準、立案）單位項目同意文件名稱和文件號項目設計單位資質證書編號項目施工單位資質證書編號項目生產(chǎn)能力項目總投資預算安全設施預算安全預評價單位資質證書編號預評價匯報立案機關立案文號安全專篇編制單位資質證書編號安全專篇立案機關立案文號安全驗收評價單位資質證書編號驗收評價匯報立案機關立案文號建設項目安全設施“三同時”專題檢驗表序號項目開工日期項目建成日期項目試用行日期項目總投資（