冠狀動脈CTA檢查及臨床應用

冠狀動脈CTA檢查及臨床應用有創(chuàng)性檢查：冠狀動脈造影（金原則）無創(chuàng)性檢查：心電圖、超聲、核醫(yī)學、胸部X線EBCT、MDCTMRI冠心病的影像學檢查為何冠狀動脈影像學檢查困難冠狀動脈：形態(tài)細小行走迂曲隨心跳及呼吸運動設備規(guī)定：很高時間辨別率及空間辨別率MDCT冠狀動脈CTA檢查的發(fā)展-4層、8層MDCT0.5s/轉、層厚1.25-3.00mm-16層MDCT0.5s/轉、層厚1.25-3.00mm-64層MDCT（里程碑）0.35s/轉、層厚0.5-0.625mm狹窄≥50%敏感性:93%,特異性:98%（國內(nèi)安貞醫(yī)院）-320層CT、雙源CT冠狀動脈CTA的冠心病檢查優(yōu)勢敏感性及特異性高敏感性85％特異度是90％（國外多中心64排CT）陰性及陽性預測值高陰性預測值96％,陽性預測值93％,動范圍64％-100％。低到中度預測風險患者可排除冠心病，防止經(jīng)受有創(chuàng)的老式冠狀動脈造影檢查。冠狀動脈CTA檢查現(xiàn)實狀況不一樣的廠家技術與成像參數(shù)不盡相似掃描的原則化和個性化掃描技術人員規(guī)定高檢查適應證、應用價值和程度等的認識（放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師有必要加強溝通和經(jīng)驗交流）臨床應用專家共識心臟冠狀動脈CT應用基本規(guī)定冠狀動脈CT檢查對操作者能力培訓的基本規(guī)定冠狀動脈CT掃描的技術操作規(guī)定冠狀動脈CT檢查適應證及臨床應用價值和程度心臟冠狀動脈CT檢查適應證和禁忌證心臟冠狀動脈CT臨床應用價值和程度心臟冠狀動脈CT檢查的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價

冠狀動脈CTA的禁忌證既往有嚴重的對比劑過敏反應史；不能配合掃描和屏氣的患者；懷孕期、育齡婦女需要明確沒有懷孕；臨床生命體征不穩(wěn)定(如急性心肌梗死、失代償性心衰、嚴重的低血壓等)；嚴重的腎功能不全。冠狀動脈CTA適應癥及臨床應用先天性冠狀動脈發(fā)育異常（開口來源、行走、終止異常）；冠心病診斷、PCI的術前評估及術后隨訪；冠狀動脈搭橋的術前評估及術后隨訪；非冠心病心臟手術前的冠狀動脈評價；電牛理射頻消融術前診斷；心臟和血管解剖構造的診斷；心肌灌注和心肌活力的評估；左心室功能的評估。先天性冠狀動脈發(fā)育異常先天性冠狀動脈發(fā)育異常CT0308218冠心病診斷CT0287396B冠心病診斷PCI的術后隨訪搭橋術前評估搭橋術后評估搭橋術后評估搭橋術后評估非冠心病心臟手術前的冠狀動脈評價積極脈雙瓣畸形積極脈雙瓣畸形積極脈雙瓣畸形風心二窄、左心房血栓肥厚性心肌病，左室流出道梗阻冠狀動脈CT的局限性心律不齊和心律失常以及心率過快時，檢查仍不能保證成功、圖像質量仍不能保證滿意。對于冠狀動脈細小分支血管的顯示和診斷精確性受限。較多鈣化斑塊和支架內(nèi)管腔的觀測受限。估管腔內(nèi)血流動力學狀況受限。較高的輻射劑量等。怎樣能保證冠狀動脈CTA檢查成功？性能優(yōu)秀的硬件設備功能強大的處理軟件操作純熟的技術人員規(guī)范化的操作流程冠狀動脈檢查流程檢查前準備檢查中的注意事項和技巧檢查后數(shù)據(jù)處理患者的選擇和準備理想條件：患者心率慢、心律齊，可以配合屏氣，不能過度肥胖等。應盡量選擇鈣化傾向較低的患者（鈣化影響CCTA管腔狹窄的精確判斷）

患者的選擇和準備心率的規(guī)定：64排CT:心率低于70次／min雙源CT:低于90次／min心律失常：頻發(fā)早搏和房顫者，提議臨床以穩(wěn)定心率，不能保證檢查的圖像質量可以滿足診斷規(guī)定期,提議與患者到達文字的共識。配合不夠屏氣病人預約時準備既往有嚴重的對比劑過敏反應史；不能配合掃描和屏氣的患者；懷孕期、育齡婦女需要明確沒有懷孕；臨床生命體征不穩(wěn)定(如急性心肌梗死、失代償性心衰、嚴重的低血壓等)；嚴重的腎功能不全。檢查前準備

一般準備1.檢查前禁煙、茶、咖啡，掃描前4小時禁食。2.掃描前半小時至準備室，靜坐以穩(wěn)定心率。3.與病人溝通，向患者解釋操作的全過程，緩和緊張情緒，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。4.建立靜脈通路(將20或18G套管針置于右肘靜脈)。檢查前準備心率準備1.心率穩(wěn)定均齊（70次/分如下）。2.可事先于心內(nèi)科治療或調整。3.HR>70次/分，予以-受體阻滯劑減少心率(倍他樂克，按1mg/kg體重給藥)；每隔15分鐘測心率一次，待心率降至理想范圍進行掃描。檢查前準備對比劑準備1.對比劑的選擇：350mgI/ml，370mgI/ml。2.對比劑的用量：1.0-1.2ml/kg體重。3.對比劑注射速率：一般使用5ml/sec，按造影劑在12-13秒內(nèi)注入來計算注射流率。4.雙桶注射針筒：先注射造影劑然后注射鹽水。5.對比劑注射反應的告知。掃描結束后叮囑患者大量飲水，充足水化，增進對比劑排泄。掃描前的關鍵準備環(huán)節(jié)患者位置擺設ECG導聯(lián)放置屏氣訓練

CCTA掃描定位正位上線：氣管分叉下線：隔下2cm左右線：2cm側位前線：胸壁2cm后線：二分之一椎體FOV：M(320mm)長度：120、128140、160冠脈鈣化積分掃描（CACS）可選程序，與否保留目前有爭議。提議保留：（鈣化積分/定位/呼吸/）掃描后將數(shù)據(jù)導入工作站處理

掃描應不小于所示圖片上下各1厘米的范圍，以防患者不能屏氣。冠脈CTA方案掃描技術：對比劑跟蹤技術（SureStart

）峰值時間測量程序（TimingBolus）LMA峰值時間1.7個點X2=14（每個點代表一次曝光，每次曝光間隔2秒，故乘以2）2.14+8=22秒（8為掃描前遲時間）3.22+4=26秒延遲時間

冠脈CTA方案掃描技術選擇及比較后門控（回憶性，Retrospectivegating）前門控（前瞻性，Prospectivegating）適應性門控（Adaptivegating）后門控技術（回憶性，Retrospectivegating）心電門控下小螺距螺旋掃描，螺距大小決定于患者的心率并隨機架轉速變化而變化。特點：在整個心動周期中，球管持續(xù)曝光，數(shù)據(jù)持續(xù)采集，通過回憶性重建可以獲得全心動周期的數(shù)據(jù)。長處：可以運用掃描數(shù)據(jù)進行心功能分析。缺陷：患者受線量大。

前門控（前瞻性，Prospective

gating

）合用于心率在65bpm如下，并且心率穩(wěn)定，波動在2-3次如下的患者。特點：掃描方式類似于步進斷層掃描模式即“曝光-移床-曝光-移床”。球管只在心動周期固定期相進行數(shù)據(jù)采集，在固定期相時間點的前后機器可以自動擴展某些曝光時間（padding）。長處：曝光劑量??；圖像為橫斷位斷層圖像因此優(yōu)于后門控掃描的圖像缺陷：非全心動周期數(shù)據(jù)，不能進行心功能分析。適應性門控（Adaptivegating）

在前門控掃描時應用的一項技術。在前門控掃描時，系統(tǒng)實時持續(xù)監(jiān)控R峰，假如在移床過程中系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了一種不規(guī)則心跳，系統(tǒng)會中斷掃描，防止采集異常心跳及其后的代償性心跳的數(shù)據(jù)。當心電圖恢復正常時，系統(tǒng)重新啟動掃描?？梢栽诮缑嫔弦?guī)定跳過的最大心跳數(shù)目。320CT的掃描64排CT6-9秒完畢心臟掃描320排CT0.35秒完畢心臟掃描可以一圈完畢整個心臟掃描多扇區(qū)重建掃描后圖像數(shù)據(jù)的處理

掃描程序默認的后門控重建期相為75%或最佳期相+/收縮、舒張期回憶性門控可以將從0%-99%的期相的圖像所有重建出來。約50%的右冠和10%左右的左冠在45%左右的期相顯示很好。圖像質量判斷Ⅰ級圖像：LM、LAD、LCX、RCA及其重要分支均清晰可見，輪廓清晰，邊緣銳利。Ⅱ級圖像：LM、LAD、LCX、RCA及其重要分支均可見，但邊緣輪廓模糊。Ⅲ級圖像：LM、LAD、LCX、RCA可見，其他分支顯示不清。Ⅳ級圖像：血管主干或分支出現(xiàn)錯層，管腔不持續(xù)。掃描結束后對不滿意圖像的處理

多期相數(shù)據(jù)重建心電編輯（心律不齊）

750ms365msX圖像后處理常用的三維后處理措施MPRCPRMIP容積重組技術(VRT)

多種處理方式的優(yōu)勢多平面重組(MPR)可在冠狀、矢狀、血管的長軸及短軸上觀測管腔內(nèi)外及管壁狀況。曲面重組(CPR)“血管探針”技術，在MPR基礎上，沿迂曲血管腔中心重建圖像，將血管沿長軸拉伸延長，在一幅圖像上展示血管全長。（若血管中心線及管內(nèi)外壁描畫錯誤，輕易導致狹窄判斷誤差）多種處理方式的優(yōu)勢最大密度投影(MIP)一般為薄層MIP(slab-MIP),層厚5mm左右，可以顯示該層厚所有血管信息。(鈣化會影響血管腔觀測)容積再現(xiàn)技術(VRT)可以形成三維立體彩色心臟和血管圖像。一般用于病變整體外形和相鄰關系、大血管及橋血管。(不能用于評價血管狹窄)

圖像后處理原則后處理措施：首先通過橫斷面圖像或是VR圖像確定所選時相與否合適，初步觀測冠狀動脈的大體走行及病變，再對可疑病變部位進行MIP、MPR及CPR等后處理圖像重組，結合病變部位的橫斷面，觀測血管狹窄的垂直切面并測量其狹窄。CPR重組圖像經(jīng)血管中心，直觀顯示管腔狀況，不過中心線必須精確。VR圖像立體觀測心臟和冠狀動脈外形和心外構造，不過評估狹窄時，不提議使用。MPR圖像觀測解剖變異和心臟內(nèi)外細微構造。最佳的措施是病變部位冠狀動脈長軸MPR及MIP、病變血管的CPR和VR，以及與橫斷面影像結合起來進行評估。攝片和光盤刻錄推薦攝片的窗位設置于150.0-350.0HU，窗寬設置于600.0—900.0HU。一般狀況下定為：窗位300.0HU，窗寬800.0HU。因橫斷面圖像過多，提議僅對三維重組圖像和部分故意義的橫斷圖像進行攝片。攝片時，提議按如下次序進行：左主干、前降支(包括較粗大的對角支)、回旋支(包括較粗大的鈍緣支)和右冠狀動脈(包括較粗大的后降支和左心室后支)。盡量參照和按照常規(guī)冠狀動脈造影體位攝片(重要是CTA三維重組圖像)，由于CT設備不一樣，三維重組圖像各有特點，攝片時以最能清晰顯示病變?yōu)樵瓌t。冠狀動脈CTA匯報書寫冠狀動脈CTA對醫(yī)生的規(guī)定美國：心血管CT證書委員會或美國醫(yī)學協(xié)會頒布的資質證書。上崗醫(yī)生規(guī)定：正常心臟及冠狀動脈解剖；冠心病的病理生理及其他有關知識（如冠脈先天發(fā)育異常）；冠狀動脈和心臟平掃和增強的體現(xiàn)；CT的技術和程度；可以識別圖像偽影；會使用三維后處理工作站。冠狀動脈CTA匯報的格式和內(nèi)容合格冠脈CTA，應包括內(nèi)容：檢查的目的（或適應癥）患者臨床資料掃描技術措施和圖像質量評估掃描所見解釋和提議

冠狀動脈CTA匯報的格式和內(nèi)容掃描技術措施和圖像質量評估掃描設備，掃描措施（前瞻性？回憶性？），對比劑劑量等。圖像質量的可評估性、多種圖像偽影等。冠狀動脈CTA匯報的格式和內(nèi)容匯報書寫內(nèi)容（觀測內(nèi)容）(1)鈣化積分掃描：體現(xiàn)各支冠狀動脈鈣化積分，以及患者的總體鈣化積分。(2)冠狀動脈有無解剖變異，如來源異常和走行異常等。心肌橋的描述：不完全型(部分包埋)、淺表型(≤1mm)和深包埋型(≥1mm)。(3)冠狀動脈供血類型：包括右優(yōu)勢型、左優(yōu)勢型和均衡型。冠狀動脈CTA匯報的格式和內(nèi)容(4)冠狀動脈各節(jié)段觀測（15節(jié)段；≥2mm血管節(jié)段）冠狀動脈有無擴張或動脈瘤（定位和大小）多層面(多種方式）分析各個冠脈節(jié)段；分析病變的解剖構造、組織成分及冠狀動脈的狹窄程度。（注意判斷多種圖像偽影及血管探針技術管腔、管壁與否精確，必要時手動測量）

冠狀動脈的解剖專家共識推薦：紐約心臟協(xié)會(NYHA)冠狀動脈節(jié)段定義的15個節(jié)段。l段(右冠狀動脈近段)：右冠狀動脈開口至第一轉折處；2段(右冠狀動脈中段)：第一轉折至第二轉折；3段(右冠狀動脈遠段)：第二轉折至后降支分叉部；4段(左心室后支或后降支):選擇粗大的一支為4段，另一支為4+段(左心優(yōu)勢冠狀動脈時,4和4+段歸入回旋支)；5段(左主干)；6段(前降支近段)前降支起始部至第一間隔支；7段和8段(前降支中段和遠段)第一間隔支至心尖部均勻提成2段；9段第一對角支(或中間支)；10段第二對角支；11段(回旋支近段)回旋支開口至第一鈍緣支;回旋支主干的近1/3)；12段第一鈍緣支(近段發(fā)出的粗大的1支)；13段第一和第二鈍緣支之間(回旋支主干的中段)；14段第二鈍緣支(選中段發(fā)出的粗大的1支)；15段回旋支主干的遠段。冠狀動脈CTA匯報的格式和內(nèi)容斑塊病變描述措施