醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤登記報(bào)告和管理規(guī)范

1DB36/XXXXX—XXXX醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤登記報(bào)告和管理規(guī)范本文件規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤新發(fā)病例登記報(bào)告的制度管理、人員培訓(xùn)、報(bào)告內(nèi)容及收集渠道、質(zhì)量控制等內(nèi)容。本文件適用于指導(dǎo)江西省范圍內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤新發(fā)病例登記報(bào)告管理。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB11643-1999公民身份號(hào)碼GB/T3304-1991中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼T/CHIA18-2021中國(guó)腫瘤登記數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)medicalinstitution指依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，經(jīng)登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的機(jī)構(gòu)，主要從事疾病診斷、治療活動(dòng)的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所(室)以及急救站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指按照我國(guó)《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》，經(jīng)過(guò)評(píng)審，衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的二級(jí)或三級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.2腫瘤登記處cancerregistry由衛(wèi)生行政部門指定的負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)收集、整理、保存、統(tǒng)計(jì)、分析惡行腫瘤病例資料的部門，一般為疾控中心或醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。3.3DCO病例deathcertificateonlycase是指僅有死亡醫(yī)學(xué)證明書，經(jīng)調(diào)查無(wú)法獲得死者生前腫瘤診治的任何醫(yī)學(xué)資料的腫瘤病例。此類病例發(fā)病日期項(xiàng)填寫為死亡日期，診斷依據(jù)為僅有死亡醫(yī)學(xué)證明書。3.4IARCinternationalagencyforresearchoncancer國(guó)際癌癥研究署。3.5ICD10internationalstatisticalclassificationofdiseasesandrelatedhealthproblems10threvision2DB36/XXXXX—XXXX《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第10次修訂本。3.6ICD-O-3internationalclassificationofdiseasesforoncology,3rdrevision《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第3版。4制度管理4.1由一名業(yè)務(wù)院長(zhǎng)分管并協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)的腫瘤登記報(bào)告工作，指定責(zé)任管理科室，如保健科或防?？频?；院內(nèi)制定腫瘤登記報(bào)告管理細(xì)則，明確各病例報(bào)告科室在腫瘤登記報(bào)告工作中的職責(zé)，將腫瘤登記報(bào)告工作列入各科室目標(biāo)績(jī)效考核，完善獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，訂立獎(jiǎng)懲辦法。4.2責(zé)任管理科室負(fù)責(zé)腫瘤登記報(bào)告工作的日常管理、報(bào)告資料的匯集、審核檢查、數(shù)據(jù)上報(bào)、漏報(bào)調(diào)查和質(zhì)量控制；負(fù)責(zé)定期對(duì)本醫(yī)院相關(guān)科室報(bào)告的情況及報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行分析匯總和通報(bào)；協(xié)助所在轄區(qū)腫瘤登記處開(kāi)展報(bào)告質(zhì)量的考核與評(píng)估。5人員培訓(xùn)5.1腫瘤登記報(bào)告責(zé)任管理科室負(fù)責(zé)對(duì)院內(nèi)所有病例來(lái)源科室報(bào)卡人員進(jìn)行培訓(xùn)，一年至少一次，培訓(xùn)內(nèi)容包括但不限于腫瘤登記報(bào)告卡填寫、腫瘤編碼基本規(guī)則、腫瘤登記質(zhì)量控制、院內(nèi)腫瘤登記報(bào)告管理細(xì)則等。5.2責(zé)任管理科室接受所在轄區(qū)腫瘤登記處的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。6病例報(bào)告來(lái)源與程序6.1臨床科室包括門、急診及住院部各科室。各科室在發(fā)現(xiàn)首次確診的腫瘤病例時(shí)，負(fù)責(zé)診治的醫(yī)師立即填寫腫瘤報(bào)告卡，并在病歷首頁(yè)上標(biāo)注可識(shí)別的腫瘤已報(bào)標(biāo)記。住院部診治醫(yī)師在檢查入院患者病歷時(shí)需注意在門診已確診的惡性腫瘤患者是否已經(jīng)報(bào)告，對(duì)未報(bào)告者立即補(bǔ)報(bào)。各科室護(hù)士長(zhǎng)或指定的護(hù)士收集本科室腫瘤報(bào)告卡，每月底上交至責(zé)任管理科室；同時(shí)將填報(bào)報(bào)告卡的有關(guān)內(nèi)容登記于科室內(nèi)部《腫瘤報(bào)告登記冊(cè)》（附件1），復(fù)印件每月底上交至責(zé)任管理科室。6.2醫(yī)技科室腫瘤登記報(bào)告責(zé)任管理科室每月與院內(nèi)的病理、檢驗(yàn)、放射、超聲波、放射性核素等診斷科室的檢查記錄和放射治療科的醫(yī)療記錄進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)腫瘤病例特別是門診病例的漏報(bào)，并及時(shí)督促補(bǔ)報(bào)。6.3病案室腫瘤登記報(bào)告責(zé)任管理科室每月與病案室核對(duì)病案，發(fā)現(xiàn)在門診和病室漏報(bào)的病例,并及時(shí)督促補(bǔ)報(bào)。7腫瘤登記報(bào)告對(duì)象、內(nèi)容及方式7.1登記報(bào)告對(duì)象3DB36/XXXXX—XXXX所有來(lái)院就診的腫瘤發(fā)病和死亡個(gè)案均為登記報(bào)告對(duì)象。按照世界衛(wèi)生組織制定的疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第10次修訂本（ICD-10）中腫瘤部分進(jìn)行登記報(bào)告，包括全部惡性腫瘤（ICD-10：C00.0-C97）、原位腫瘤（ICD-10：D00—D09）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤（ICD-10：D32.0-D33.9）。7.2報(bào)告內(nèi)容包括腫瘤患者個(gè)人信息、社會(huì)學(xué)信息、腫瘤信息、就診醫(yī)院信息等，詳見(jiàn)《腫瘤病例報(bào)告卡》（附表2），各項(xiàng)目及含義、填寫說(shuō)明參考《中國(guó)腫瘤登記數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)》（T/CHIA18-2021），詳見(jiàn)附表3。7.3報(bào)告方式7.3.1紙質(zhì)報(bào)卡由各病例報(bào)告科室中負(fù)責(zé)診治腫瘤病例的醫(yī)務(wù)人員填寫紙質(zhì)版《腫瘤病例報(bào)告卡》，匯總后上報(bào)院內(nèi)腫瘤登記責(zé)任管理科室。7.3.2電子報(bào)告卡有條件的醫(yī)院，宜將《腫瘤病例報(bào)告卡》嵌入本院電子病歷信息系統(tǒng)，由腫瘤登記責(zé)任管理部門從醫(yī)院信息系統(tǒng)中導(dǎo)出腫瘤登記數(shù)據(jù)。8報(bào)告卡驗(yàn)收與上報(bào)責(zé)任管理科室每月定期收集《腫瘤病例報(bào)告卡》或電子報(bào)告卡文檔，從以下方面進(jìn)行驗(yàn)收，如不合格，需退回來(lái)源科室重新核實(shí)并填寫；并將驗(yàn)收合格的《腫瘤病例報(bào)告卡》直接通過(guò)中國(guó)腫瘤登記平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)報(bào)。同時(shí)，將已網(wǎng)報(bào)的腫瘤病例在《腫瘤報(bào)告登記冊(cè)》上做好記錄，與腫瘤登記處臺(tái)帳保持動(dòng)態(tài)一致。8.1登記項(xiàng)目齊全各科室《腫瘤報(bào)告卡》收集人員、責(zé)任管理科室腫瘤登記負(fù)責(zé)人收集《腫瘤報(bào)告卡》時(shí)，對(duì)所收到的新發(fā)病例報(bào)告卡進(jìn)行質(zhì)量檢查，核對(duì)報(bào)告卡填寫的完整性、正確性，有無(wú)錯(cuò)填和漏填，對(duì)不符合報(bào)告卡填寫要求的及時(shí)退回給報(bào)卡人員讓其補(bǔ)填完善相應(yīng)項(xiàng)目；對(duì)更正診斷病例要及時(shí)體現(xiàn)更正診斷及依據(jù)；死亡病例在發(fā)病報(bào)告卡上及時(shí)補(bǔ)充死亡原因及死亡日期等信息。一旦發(fā)現(xiàn)同一病例信息不符合之處，需及時(shí)核對(duì)或隨訪。8.2登記信息準(zhǔn)確8.2.1查重報(bào)。因惡性腫瘤患者常同時(shí)到不同科室參與診療活動(dòng)，且腫瘤常有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移而造成再次或多次就診，致使出現(xiàn)同一病例重復(fù)報(bào)告的情況，在資料整理時(shí)必須剔除重復(fù)報(bào)告卡片。在核對(duì)中如發(fā)現(xiàn)新老兩張卡上的患者姓名、性別、地址、腫瘤部位、出生日期相同或年齡相近，即認(rèn)為后報(bào)者為重復(fù)報(bào)告卡，需予以剔除。如遇有出生日期、性別、地址和腫瘤部位相同，而姓名音同字不同或姓名不同的病例，則需核實(shí)后確定是否為重復(fù)報(bào)告卡。8.2.2查誤報(bào)。查找非惡性腫瘤而報(bào)告為惡性腫瘤的病例，并剔除；查找惡性腫瘤報(bào)為其它疾病的情況，進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。8.2.3內(nèi)部一致性校驗(yàn)。內(nèi)部一致性校驗(yàn)是用于尋找相同病例記錄中不同變量的不可能的編碼或者不可能的編碼組合。至少進(jìn)行諸如性別/部位、部位/形態(tài)學(xué)，以及部位/形態(tài)學(xué)/年齡，有效日期（可能的4DB36/XXXXX—XXXX日歷年各種日期間的相互一致（出生日期早于診斷和死亡日期、診斷和死亡的日期不遲于目前的日期、年齡與出生和診斷日期一致等），診斷依據(jù)/形態(tài)學(xué)的基本核對(duì)，基本變量無(wú)遺漏信息。9質(zhì)量控制9.1時(shí)效性診療醫(yī)師需在患者就診或出院后一周內(nèi)收集病例信息并上報(bào)至院內(nèi)責(zé)任管理科室；院內(nèi)責(zé)任管理科室一個(gè)月內(nèi)直接通過(guò)中國(guó)腫瘤登記平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)報(bào)。9.2報(bào)告數(shù)量無(wú)特殊情況，院內(nèi)每年報(bào)告總數(shù)量應(yīng)基本穩(wěn)定，不出現(xiàn)驟升或驟降，波動(dòng)范圍控制在5%以內(nèi)。腫瘤發(fā)病在每個(gè)月分布應(yīng)相差不大，為均勻分布。9.3報(bào)漏報(bào)率漏報(bào)率（%）=漏報(bào)數(shù)量/查出腫瘤病例總數(shù)量*100%，要求漏報(bào)率小于5%。評(píng)估病例有無(wú)漏報(bào)的方法是對(duì)比醫(yī)療記錄中的腫瘤病例和腫瘤登記系統(tǒng)病例。漏報(bào)調(diào)查需覆蓋醫(yī)院一定時(shí)間段（例如3個(gè)月）內(nèi)所有的住院部和門診病例。對(duì)住院病例不僅要核對(duì)第一診斷，還應(yīng)檢查第二、第三診斷及有關(guān)惡性腫瘤的所有病史；對(duì)醫(yī)院病理組織科（包括細(xì)胞學(xué)檢查）等主要診斷檢查科室不僅要核對(duì)住院病例，更應(yīng)該追蹤核對(duì)門診病例的報(bào)告。對(duì)于放射、超聲波、核素等能提供線索的檢查科室，要檢查日常性的內(nèi)部質(zhì)控記錄，并對(duì)明確診斷的病例進(jìn)行核對(duì)，尤其是門診病例。9.4ICD編碼準(zhǔn)確率采用統(tǒng)一ICD-10、ICD-O-3編碼規(guī)則進(jìn)行腫瘤病例編碼。院內(nèi)定期隨機(jī)抽取一定數(shù)量的腫瘤報(bào)告卡核查ICD編碼編碼，編碼準(zhǔn)確率應(yīng)大于80%，編碼邏輯錯(cuò)誤率小于5%。9.5形態(tài)學(xué)診斷確認(rèn)的比例（MV%）MV%=經(jīng)組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、血液學(xué)病理診斷的病例數(shù)量/所有上報(bào)病例數(shù)量*100%，全癌種應(yīng)在60%—80%的范圍。MV%因原發(fā)部位而異，如乳腺癌、宮頸癌、食管癌較高，肝癌、肺癌較低，同時(shí)MV%也受登記地區(qū)診療水平的影響，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院就診的癌種情況具體評(píng)價(jià)。9.6原發(fā)部位不詳或未特指的病例所占百分比（O&U%）O&U%=ICD10編碼為C26、C39、C48、C76-80、C97的病例數(shù)量/所有上報(bào)病例數(shù)量*100%，應(yīng)控制在0-10%。9.7死亡發(fā)病比（M/I）M/I=某一年內(nèi)登記的因腫瘤死亡病例數(shù)量/新發(fā)腫瘤病例數(shù)量。全癌種范圍在60%-80%為佳。對(duì)于單癌種，預(yù)后較差的癌種M/I接近于1，預(yù)后較好的其M/I越小，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院就診的癌種情況具體評(píng)價(jià)。10資料保存與數(shù)據(jù)管理10.1腫瘤登記責(zé)任管理科室負(fù)責(zé)資料保存與數(shù)據(jù)管理具體工作。腫瘤登記紙質(zhì)報(bào)告卡或電子報(bào)告卡文檔的保存嚴(yán)格遵守國(guó)家保密法律法規(guī)、有關(guān)管理制度和網(wǎng)絡(luò)安全相關(guān)規(guī)定。5DB36/XXXXX—XXXX10.2妥善保管紙質(zhì)《居民腫瘤病例報(bào)告卡》和《腫瘤報(bào)告登記冊(cè)》，按一定的規(guī)則統(tǒng)一存放于卡片柜中，便于查找與備檢。保存年限為永久。10.3具有腫瘤登記數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)權(quán)限的醫(yī)院同時(shí)需落實(shí)網(wǎng)絡(luò)信息安全基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)規(guī)范要求，保障腫瘤登記平臺(tái)的可靠運(yùn)行。定期對(duì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，每季度備份一次，年終對(duì)全年數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一備份。備份的數(shù)據(jù)包括腫瘤登記報(bào)告?zhèn)€案、統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表。備份數(shù)據(jù)以Excel文件形式保存在光盤或系統(tǒng)盤以外的硬盤中。6DB36/XXXXX—XXXX腫瘤報(bào)告登記冊(cè)（年月）科室:責(zé)任填寫人：編號(hào)姓名住院號(hào)性別發(fā)病年齡發(fā)病診斷部位診斷依據(jù)是否死亡是否備注7DB36/XXXXX—XXXX附表2 *婚姻狀況：□10.未婚□20.已婚□21.初婚□22.再學(xué)歷：□10.研究生□20.大學(xué)本科□30.大?！?0.中?！?0.□70.初中□80.小學(xué)□90.其他□4.社會(huì)生產(chǎn)服務(wù)和生活服務(wù)人員□5.農(nóng)、林、牧、漁生產(chǎn)及輔助人員□6.生產(chǎn)制造及有關(guān)人員□7.軍人□8.不便分類的其他從業(yè)人員 是否多原發(fā)：□是□否（如與戶籍地址不同時(shí)請(qǐng)?zhí)顚懀㊣CD-10編碼：*ICD-O-3編碼：CM/*診斷依據(jù)：□0.僅有死亡證明書□1.臨床□2.X線、CT、超聲波、內(nèi)窺鏡等□4.生化、免疫、腫瘤標(biāo)志物□5.細(xì)胞學(xué)、血片□6.病理（繼發(fā)）□7.病理（原發(fā)）□9.不詳*生存狀態(tài)：□10.存活□20.死亡*死亡日期：年月8DB36/XXXXX—XXXX附表3填寫正式姓名，即戶籍簿或身份證上的姓名，填寫登記病例首次診斷為本次登記的惡性腫瘤時(shí)患者發(fā)病時(shí)的婚姻狀態(tài)。填寫可選：未婚/已婚/初婚/患者發(fā)病時(shí)的取得的最高學(xué)歷。填寫可選：研究生/大學(xué)本科/），業(yè)技術(shù)人員/辦事人員和有關(guān)人員/社會(huì)生產(chǎn)服務(wù)和生活服務(wù)人員/農(nóng)、林、牧人員/生產(chǎn)制造及有關(guān)人員/軍人/不便分類的登記病例本人當(dāng)前常住地址，如與戶籍地址不同時(shí)填寫。若有繼發(fā)部位，只報(bào)告原發(fā)部位腫瘤，對(duì)繼發(fā)部位腫瘤原則不登記包括形態(tài)學(xué)、行為學(xué)、組織學(xué)等級(jí)或分化程度。如：惡位腫瘤/中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤則為D后3位數(shù)字表示原發(fā)部位。），隔開(kāi)，后接6位數(shù)依次表示組織學(xué)類型（4位數(shù)）、行為學(xué)（1位數(shù)）和分化等級(jí)或淋巴瘤、白血病的細(xì)胞來(lái)源（1位數(shù)）。可由病例來(lái)源科室或送至病案室、腫瘤登記報(bào)告責(zé)任管理科室9DB36/XXXXX—XXXX修飾的話，則編碼到適當(dāng)?shù)牟幻鞔_的亞目C76,除非腫瘤的病理規(guī)則C：超過(guò)一個(gè)解剖學(xué)類目或亞目，當(dāng)一個(gè)腫瘤交搭跨規(guī)則E：髓樣肉瘤(M9930/3)以外，規(guī)則G：有部分形態(tài)學(xué)編碼指定了特定的分化等級(jí)編碼，應(yīng)規(guī)則H：如果在診斷中未指出解剖學(xué)部位，則可選擇形態(tài)學(xué)中給超聲波、內(nèi)窺鏡等/生化、免疫、腫瘤標(biāo)志物/細(xì)胞學(xué)、血片/病理（繼發(fā)）/病選填分期代碼：0=“無(wú)原發(fā)腫瘤的形態(tài)學(xué)證據(jù)”1=“組織學(xué)上原發(fā)腫瘤大小和（或）范圍1級(jí)”2=“組織學(xué)上原發(fā)腫瘤大小和（或）范圍2級(jí)”3=“組織學(xué)上原發(fā)腫瘤大小和（或）范圍3級(jí)”4=“組織學(xué)上原發(fā)腫瘤大小和（或）范圍4級(jí)”is=“原位癌”X=“原發(fā)腫瘤在組織學(xué)上無(wú)法評(píng)估”選填分期代碼：0=“無(wú)區(qū)域淋