霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識

霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識（最全版）盡管工業(yè)化進程推動了中國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，但隨之而來的環(huán)境惡化尤其是空氣污染以及吸煙率居高不下等因素，使得呼吸系統(tǒng)疾病的防控工作面臨嚴峻考驗。呼吸系統(tǒng)疾病在我國城鄉(xiāng)居民中最常見、病死率最高，經(jīng)濟負擔(dān)也最重。霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段。與口服、肌肉注射和靜脈給藥等方式相比，霧化吸入療法因藥物直接作用于靶器官，具有起效迅速、療效佳、全身不良反應(yīng)少、不需要患者刻意配合等優(yōu)勢，被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用。在我國，由于缺乏藥物、設(shè)備和臨床經(jīng)驗等原因，許多基層醫(yī)院甚至高級別醫(yī)院在霧化吸入治療中存在許多不規(guī)范之處，進而影響到患者的療效[\t"/CN112137201634/_blank"1]?；诖?，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會攜手國內(nèi)兒科、耳鼻喉科、胸外科和藥理學(xué)相關(guān)領(lǐng)域知名專家制定本共識，以期更好地指導(dǎo)各級醫(yī)務(wù)人員開展規(guī)范的霧化吸入治療工作。第一部分霧化吸入裝置一、常用霧化吸入裝置(簡稱霧化器)的種類及原理目前臨床上常用的霧化器主要有噴射霧化器、超聲霧化器及振動篩孔霧化器三種[\t"/CN112137201634/_blank"2,\t"/CN112137201634/_blank"3]。1．噴射霧化器：也稱射流霧化器、壓縮氣體霧化器。主要由壓縮氣源和霧化器兩部分組成。壓縮氣源可采用瓶裝壓縮氣體(如高壓氧或壓縮空氣)，也可采用電動壓縮泵。霧化器根據(jù)文丘里(Venturi)噴射原理，利用壓縮氣體高速運動通過狹小開口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負壓，將氣流出口旁另一小管因負壓產(chǎn)生的虹吸作用吸入容器內(nèi)的液體排出，當遭遇高壓氣流時被沖撞裂解成小氣溶膠顆粒，特別是在高壓氣流前方遇到擋板時，液體更會被沖撞粉碎，形成無數(shù)藥霧顆粒。其中大藥霧微粒通過檔板回落至貯藥池，小藥霧微粒則隨氣流輸出。鼻-鼻竇霧化器為附有振蕩波的噴射霧化器。在壓縮機設(shè)計的基礎(chǔ)上增加了集聚脈沖壓力裝置，脈沖波可直接作用于藥物氣霧，使藥物的霧粒具有振蕩特征，易于穿過竇口進入鼻竇，在鼻竇內(nèi)達到很好的沉積效果。2．超聲霧化器：其原理是霧化器底部晶體換能器將電能轉(zhuǎn)換為超聲波聲能，產(chǎn)生振動并透過霧化罐底部的透聲膜，將容器內(nèi)的液體振動傳導(dǎo)至溶液表面，而使藥液劇烈振動，破壞其表面張力和慣性，從而形成無數(shù)細小氣溶膠顆粒釋出。3．振動篩孔霧化器：結(jié)合了超聲霧化的特點，其原理是采用超聲振動薄膜使之劇烈振動，同時通過擠壓技術(shù)使藥液通過固定直徑的微小篩孔，形成無數(shù)細小顆粒釋出。臨床常用霧化器的特點見\t"/CN112137201634/_blank"表1。表1臨床常用霧化器的特點[\t"/CN112137201634/_blank"2,\t"/CN112137201634/_blank"3]二、影響霧化器霧化效能的主要因素霧化器釋出氣溶膠，影響霧化效能的主要因素有[\t"/CN112137201634/_blank"4,\t"/CN112137201634/_blank"5,\t"/CN112137201634/_blank"6]：(1)有效霧化顆粒的直徑[\t"/CN112137201634/_blank"7]：指有治療價值即能沉積于氣道和肺部的霧化顆粒直徑，應(yīng)在0.5～10.0μm，以3.0～5.0μm為佳。(2)單位時間的釋霧量：指單位時間離開霧化器開口端能被吸入的氣溶膠量。釋霧量大則在相同時間內(nèi)被吸入的量大，藥物劑量也增大，能更有效地發(fā)揮治療效用。但也應(yīng)注意藥物短時間內(nèi)進入體內(nèi)增多帶來的不良反應(yīng)也可能增大，需要綜合評估。此外，如果短時間內(nèi)大量液體經(jīng)霧化吸入到體內(nèi)，也有可能導(dǎo)致肺積液過多(肺水腫)，或氣道內(nèi)附著的干稠分泌物經(jīng)短時間稀釋后體積膨脹，導(dǎo)致急性氣道堵塞。各種霧化器因其原理不同，影響其霧化吸入效能的因素也有所不同，需區(qū)別分析[\t"/CN112137201634/_blank"3,\t"/CN112137201634/_blank"5]。1．噴射霧化器：其產(chǎn)生的氣溶膠顆粒的直徑和釋霧量取決于壓縮氣體的壓力和流量，也取決于不同品牌型號霧化器的內(nèi)部阻力等結(jié)構(gòu)性參數(shù)。壓縮氣體的壓力及流量均與釋霧量呈正比，與氣溶膠顆粒直徑呈反比。氣壓越高、流量越大，噴射霧化器產(chǎn)生的氣溶膠顆粒直徑就越小，釋霧量就越大。高壓氧瓶存儲的高壓氧通過減壓閥輸出，無需電源等條件限制，使用方便；但當氣壓低于減壓閥限壓標準后，釋霧量變小，繼而影響到霧化吸入的效果。壓縮泵產(chǎn)生的壓縮空氣常需交流電源，在戶外或電源不穩(wěn)定地區(qū)的應(yīng)用受到限制。但壓縮泵輸出的氣體壓力和流量一般比較恒定，治療效果的同質(zhì)化和可比性更好，易于進行質(zhì)量控制和霧化吸入臨床效果的比較。2．超聲霧化器：其釋出顆粒直徑大小與超聲頻率呈負相關(guān)，頻率越高顆粒越小。釋霧量則與超聲波振幅(功率)呈正相關(guān)。強度越大，釋霧量越大。早期的超聲霧化器體積較大，釋霧顆粒偏大。近年來，不少體積小、釋霧量大而霧滴直徑較小的超聲霧化器已應(yīng)用于臨床。一些超聲霧化器可通過調(diào)節(jié)功率而改變霧化量，以滿足臨床需求。一般而言，超聲霧化器的釋霧量高于噴射霧化器，故常用于需大釋霧量(如霧化吸入激發(fā))的診療工作中。由于超聲的劇烈振蕩可使霧化容器內(nèi)的液體加溫，這對某些藥物如含蛋白質(zhì)或肽類化合物的穩(wěn)定性可能不利。不同液體的物理特性(如水溶性和脂溶性)不同，對于這些液體的混合物(如糖皮質(zhì)激素與水的混懸液)的霧化釋出比例和效果也不一樣，因此超聲霧化時可能導(dǎo)致溶液的濃縮。3．振動篩孔霧化器：產(chǎn)生的顆粒大小取決于篩孔的直徑。該裝置減少了超聲振動液體產(chǎn)熱的影響，對吸入藥物的影響較少，是目前霧化效率最高的霧化器。與超聲霧化器以及噴射霧化器不同，振動篩孔霧化器的儲藥罐可位于呼吸管路的上方，與之相對隔絕，因此降低了霧化裝置被管路污染的可能性，并且可以在霧化過程中隨時增加藥物劑量。三、影響霧化吸入治療的其他非藥物因素[\t"/CN112137201634/_blank"2,\t"/CN112137201634/_blank"4]1．認知和配合能力：患者的認知和配合能力也決定了是否能有效地運用霧化器。無論使用何種霧化器，只要患者正確使用裝置，則所達到的臨床效果相似。2．呼吸形式：影響氣溶膠沉積的呼吸形式，包括吸氣流量、氣流形式、呼吸頻率、吸氣容積、吸呼時間比和吸氣保持。慢而深的呼吸有利于氣溶膠微粒在下呼吸道和肺泡沉積。呼吸頻率快且吸氣容積小時，肺內(nèi)沉積較少。吸氣流量過快，局部易產(chǎn)生湍流，促使氣溶膠因互相撞擊沉積于大氣道，導(dǎo)致肺內(nèi)沉積量明顯下降。當吸氣容量恒定時，隨潮氣量的增加、吸氣時間延長，深而慢的呼吸更有利于氣溶膠的沉積。3．基礎(chǔ)疾病狀態(tài)：患者的呼吸系統(tǒng)特征可影響氣溶膠在呼吸道的輸送，如氣管黏膜的炎癥、腫脹、痙攣，分泌物的潴留等病變導(dǎo)致氣道阻力增加時，吸入的氣溶膠在呼吸系統(tǒng)的分布不均一，狹窄部位藥物濃度可能會增加，阻塞部位遠端的藥物沉積減少，從而使臨床療效下降[\t"/CN112137201634/_blank"8]。因此，霧化治療前，應(yīng)盡量清除痰液和肺不張等因素，以利于氣溶膠在下呼吸道和肺內(nèi)沉積。四、無創(chuàng)和有創(chuàng)機械通氣的霧化器連接[\t"/CN112137201634/_blank"9]在進行有創(chuàng)通氣霧化吸入治療時，持續(xù)產(chǎn)生氣溶膠的霧化器直接連接在Y型管或人工氣道處，會造成呼氣相氣溶膠的損耗，應(yīng)將其連接在呼吸機吸氣管路遠離人工氣道處，前后的管路可起到儲霧罐的作用，從而減少在呼氣相連續(xù)霧化時造成的氣溶膠浪費，進一步增加氣溶膠的輸出量。體外研究發(fā)現(xiàn)，人工氣道直徑越大、長度越短，氣溶膠的輸送率越高；氣管切開患者霧化吸入時氣溶膠輸送率較氣管插管高[\t"/CN112137201634/_blank"10]。當氣管切開患者脫機但未拔管時，如果需要使用霧化器吸入，用T管(霧化裝置與呼吸管路的連接管)連接與用氣管切開面罩相比，前者氣溶膠輸送率更高。如果霧化同時用簡易呼吸器連接T管(T管另一側(cè)阻塞)輔助通氣，氣溶膠輸送率可增加3倍[\t"/CN112137201634/_blank"11]。呼吸機管路中往往有較多接頭和彎頭，氣流容易在這些部位形成湍流，導(dǎo)致氣溶膠大量沉降損耗。改進為流線型的呼吸管路或T管有可能提高氣溶膠的輸送效率。第二部分常用霧化吸入藥物的藥理學(xué)特性和安全性一、常用霧化吸入藥物的藥理學(xué)特性(一)吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)ICS是目前最強的氣道局部抗炎藥物，它通過對炎癥反應(yīng)所必需的細胞和分子產(chǎn)生影響而發(fā)揮抗炎作用。ICS的抗炎機制可分為經(jīng)典途徑(基因途徑)和非經(jīng)典途徑(非基因途徑)。經(jīng)典途徑是指激素與胞質(zhì)內(nèi)的激素受體(簡稱胞質(zhì)受體)結(jié)合，并轉(zhuǎn)運進入細胞核后影響核酸的轉(zhuǎn)錄而發(fā)揮抗炎作用；非經(jīng)典途徑是指激素與細胞膜激素受體(簡稱膜受體)結(jié)合，在數(shù)分鐘內(nèi)生效；高劑量的ICS能夠有效啟動數(shù)量少、親合力弱的膜受體快速通道。國內(nèi)已上市的ICS為布地奈德(BUD)和丙酸倍氯米松(BDP)。其他如丙酸氟替卡松、環(huán)索奈德等霧化劑型尚未在國內(nèi)上市。1．BUD：BUD是第二代吸入性不含鹵素的糖皮質(zhì)激素，其藥理基礎(chǔ)基于16α、17α位親脂性乙?；鶊F及碳21位游離羥基。16α和17α位的親脂性乙?；鶊F增強糖皮質(zhì)激素受體親和力，增加了在氣道的攝取和滯留，且全身消除快，相比于第一代糖皮質(zhì)激素氣道選擇性更強[\t"/CN112137201634/_blank"12]，具有較高的局部/系統(tǒng)作用比。獨特的酯化作用可延長藥物在氣道的滯留時間，具有高氣道選擇性并降低全身作用風(fēng)險[\t"/CN112137201634/_blank"13,\t"/CN112137201634/_blank"14]。BUD適度的脂溶性和水溶性，能更容易通過氣道上皮表面的黏液層和細胞膜，快速發(fā)揮抗炎作用，尤其適合急性期時與短效β2受體激動劑(SABA)聯(lián)用。BUD的口服絕對生物利用度為11%，而首過消除高達90%[\t"/CN112137201634/_blank"15]。此外，BUD混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為平均直徑為2.0～3.0μm的細小類圓形表面不規(guī)則微粒，可最大限度地增大藥物表面積，提高霧化效能。2．BDP：BDP是人工合成的第一代局部用糖皮質(zhì)激素類藥物。BDP為前體藥物，在酯酶作用下活化裂解，部分生成具有活性的17-單BDP(BMP)而發(fā)揮其藥理作用，部分生成無活性的21-單BDP。BDP在體內(nèi)裂解所需的酯酶在肝臟、結(jié)腸、胃、乳房和大腦及血漿組織等部位也有表達，在肺外組織中活化的BDP與全身不良反應(yīng)發(fā)生密切相關(guān)[\t"/CN112137201634/_blank"15]。BDP的水溶性較低，導(dǎo)致其在支氣管黏膜的黏液層溶解緩慢，因此其肺部吸收過程受限于黏液溶解速率。BDP和BMP的口服絕對生物利用度分別為13%和26%，而首過消除在70%左右[\t"/CN112137201634/_blank"15]。此外，BDP混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為長約10.0μm的針狀，該顆粒形狀會降低霧化效能(參見第一部分的"影響霧化效能的主要因素")。目前國內(nèi)常用ICS的藥理學(xué)特性見\t"/CN112137201634/_blank"表2。表2目前國內(nèi)常用的吸入性糖皮質(zhì)激素的藥理學(xué)特性[\t"/CN112137201634/_blank"16,\t"/CN112137201634/_blank"17,\t"/CN112137201634/_blank"18](二)支氣管舒張劑1．選擇性β2受體激動劑：β2受體激動劑是臨床最常用的支氣管舒張劑，根據(jù)其起效時間和持續(xù)時間的不同可分為SABA與長效β2受體激動劑(LABA)兩種。目前臨床上霧化吸入所用制劑主要為SABA。SABA制劑的共同特點是起效迅速、維持時間短，代表藥物有特布他林和沙丁胺醇。有文獻報道，特布他林對β2受體選擇性及對肥大細胞膜的穩(wěn)定作用均強于沙丁胺醇[\t"/CN112137201634/_blank"19]。2．膽堿受體拮抗劑：根據(jù)起效時間和持續(xù)時間的不同可分為短效膽堿受體拮抗劑(SAMA)與長效膽堿受體拮抗劑(LAMA)兩種。目前臨床上的霧化吸入制劑主要為SAMA。異丙托溴銨為常用的SAMA吸入制劑，該藥為非選擇性膽堿M受體拮抗劑，由于其阻斷突觸前膜上M2受體可促使神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，因而部分削弱了阻斷M3受體所帶來的支氣管舒張作用。常用霧化吸入SABA及SAMA作用時間見\t"/CN112137201634/_blank"表3。表3常用霧化吸入短效SABA、SAMA的作用時間及受體選擇性[\t"/CN112137201634/_blank"19]另外，臨床有吸入性復(fù)方異丙托溴銨制劑，其2.5ml溶液內(nèi)含有異丙托溴銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg(相當于沙丁胺醇堿2.5mg)。需注意：復(fù)方異丙托溴銨不能與其他藥品混在同一霧化器中使用[\t"/CN112137201634/_blank"20]。(三)抗菌藥物臨床上用于霧化吸入的抗菌藥物有氨基糖苷類的阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素，β-內(nèi)酰胺類的氨曲南、頭孢他定，黏菌素，抗真菌藥物二性霉素等。霧化吸入抗菌藥物的特點是吸入后肺部濃度高，全身不良反應(yīng)少?？咕幬镬F化吸入多應(yīng)用于長期有銅綠假單胞菌感染的支氣管擴張癥和多重耐藥菌感染的院內(nèi)獲得性肺炎，如呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)等[\t"/CN112137201634/_blank"21,\t"/CN112137201634/_blank"22]。由于目前我國尚無專供霧化吸入的抗菌藥物制劑，不推薦以靜脈抗菌藥物制劑替代霧化制劑使用。有些靜脈制劑中含有防腐劑(如酚、亞硝酸鹽等)，吸入后可誘發(fā)支氣管哮喘(簡稱哮喘)的發(fā)作。(四)祛痰藥1．N-乙酰半胱氨酸：可降低痰的黏滯性，并使之液化而易于排出。近年來，多項研究結(jié)果提示，霧化吸入N-乙酰半胱氨酸可用于特發(fā)性肺纖維化的治療，可改善患者肺功能，尤其適用于早期患者[\t"/CN112137201634/_blank"23,\t"/CN112137201634/_blank"24]。2．鹽酸氨溴索：可降低痰液黏稠度，增強支氣管上皮纖毛運動，增加肺泡表面活性物質(zhì)的分泌，使痰容易咳出。此外，還有鎮(zhèn)咳作用。鹽酸氨溴索霧化劑型在國內(nèi)尚未上市。常用霧化吸入藥物及推薦劑量見\t"/CN112137201634/_blank"表4。表4常用霧化吸入藥物及推薦劑量二、常見霧化吸入藥物的安全性及藥物的相互作用(一)常見霧化吸入藥物的安全性1．ICS：ICS安全性好，不良反應(yīng)發(fā)生率低于全身給予糖皮質(zhì)激素。不良反應(yīng)的發(fā)生與藥物通過呼吸道和消化道吸收入循環(huán)的生物利用度有關(guān)，而這部分取決于ICS的藥動學(xué)、吸入裝置及患者依從性等因素。研究顯示，ICS對下丘腦-垂體-腎上腺軸無明顯抑制作用，對血糖、骨密度影響小。長期研究(數(shù)據(jù)來源于BUD)未顯示低劑量霧化吸入ICS對兒童生長發(fā)育、骨質(zhì)密度、下丘腦-垂體-腎上腺軸有明顯的抑制作用[\t"/CN112137201634/_blank"15,\t"/CN112137201634/_blank"18,\t"/CN112137201634/_blank"25,\t"/CN112137201634/_blank"26,\t"/CN112137201634/_blank"27]。局部不良反應(yīng)包括聲嘶、潰瘍、咽部疼痛不適、舌部和口腔刺激、口干、反射性咳嗽和口腔念珠菌病[\t"/CN112137201634/_blank"15,\t"/CN112137201634/_blank"28]，通過吸藥后清水漱口可減少其發(fā)生。其中，BUD是美國食品藥品管理局(FDA)批準可用于4歲以下兒童使用的霧化吸入激素，也是妊娠安全分級為B類的糖皮質(zhì)激素(包括鼻用和吸入制劑)。兩種ICS的常見不良反應(yīng)見\t"/CN112137201634/_blank"表5。表5常用吸入性糖皮質(zhì)激素的常見不良反應(yīng)發(fā)生情況2．支氣管舒張劑：吸入β2受體激動劑雖然具有較強的受體亞型選擇性，但是過量或不恰當使用可能導(dǎo)致嚴重不良反應(yīng)。不良反應(yīng)主要有：骨骼肌震顫、頭痛、外周血管舒張及輕微的代償性心率加速。罕見過敏反應(yīng)包括血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、支氣管痙攣、低血壓、虛脫等。吸入β2受體激動劑可能會引起口部和咽喉疼痛及支氣管痙攣癥狀或原有癥狀加重現(xiàn)象[\t"/CN112137201634/_blank"18]。膽堿M受體拮抗劑不良反應(yīng)主要有：頭痛、惡心、口干、心動過速、心悸、眼部調(diào)節(jié)障礙、胃腸動力障礙和尿潴留等。和其他吸入性支氣管舒張劑一樣，有時可能引起咳嗽、局部刺激，極少情況下出現(xiàn)吸入刺激產(chǎn)生的支氣管痙攣。偶有變態(tài)反應(yīng)如皮疹、舌、唇、和面部血管性水腫、蕁麻疹、喉痙攣和過敏反應(yīng)。幾種吸入性支氣管舒張劑的常見不良反應(yīng)見\t"/CN112137201634/_blank"表6。表6幾種吸入性支氣管舒張劑的常見不良反應(yīng)(二)藥物相互作用：聯(lián)合霧化的協(xié)同、配伍關(guān)系醫(yī)務(wù)人員充分了解各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩(wěn)定性可更好地提高治療效果和安全性。沙丁胺醇/異丙托溴銨霧化吸入的復(fù)方溶液說明書注明不能與其他藥物混同在同一霧化器中使用[\t"/CN112137201634/_blank"30]。第三部分霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用一、哮喘(一)定義和治療策略哮喘是一種特異性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，有喘息、氣短、胸悶等呼吸癥狀且逐漸加重，存在可逆的呼氣氣流受限[\t"/CN112137201634/_blank"31]。哮喘長期治療藥物可分為控制性藥物、緩解性藥物和重度哮喘的添加藥物三類[\t"/CN112137201634/_blank"31]。長期維持治療，首先推薦定量吸入器或干粉吸入器治療，但部分病情較重，需要較大劑量藥物治療的患者以及不能正確使用吸入裝置的患者如嬰幼兒，可考慮通過霧化吸入給藥[\t"/CN112137201634/_blank"30]。哮喘急性發(fā)作的初始治療包括重復(fù)吸入短效支氣管舒張劑、吸入或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等[\t"/CN112137201634/_blank"31]。聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療，可明顯降低住院率[\t"/CN112137201634/_blank"30]。(二)哮喘常用霧化吸入藥物推薦1．支氣管舒張劑：是哮喘患者預(yù)防或緩解癥狀所必需。對于輕、中度哮喘急性發(fā)作，重復(fù)吸入SABA通常是最有效的治療方法，可快速逆轉(zhuǎn)氣流受限(證據(jù)級別A)[\t"/CN112137201634/_blank"31]。推薦在初始治療第1小時，間斷(每20分鐘)或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥(1次/4h)；在治療效果不佳時，再考慮添加SAMA聯(lián)合霧化吸入治療[\t"/CN112137201634/_blank"31]。對于重度哮喘急性發(fā)作，聯(lián)合SABA和SAMA治療可更好改善肺功能，降低住院率[\t"/CN112137201634/_blank"31]。2．ICS：是當前治療哮喘最有效的抗炎藥物[\t"/CN112137201634/_blank"30]。在哮喘發(fā)作或癥狀加重的初期，霧化吸入支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量ICS(2～4倍基礎(chǔ)劑量)可以替代或部分替代全身應(yīng)用激素。對全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等患者可以采用ICS霧化給藥。在哮喘急性發(fā)作的急診治療中，出現(xiàn)癥狀后首個小時給予高劑量ICS，可降低未接受全身糖皮質(zhì)激素治療患者的住院需求(證據(jù)級別A)，且耐受性良好[\t"/CN112137201634/_blank"31]。急診留觀結(jié)束回家后，大多數(shù)患者應(yīng)給予常規(guī)持續(xù)ICS治療，因為重度急性發(fā)作是未來發(fā)生急性發(fā)作的危險因素(證據(jù)級別B)[\t"/CN112137201634/_blank"31]。含ICS的治療方案可顯著降低哮喘相關(guān)性死亡或住院(證據(jù)級別A)[\t"/CN112137201634/_blank"31]。BUD混懸液為臨床應(yīng)用最早和最廣泛的ICS[\t"/CN112137201634/_blank"32]。諸多研究結(jié)果表明，霧化吸入BUD可作為全身糖皮質(zhì)激素治療哮喘急性發(fā)作的替代或部分替代治療。二、慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)(一)定義和治療策略慢阻肺是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴重程度和對個體的預(yù)后[\t"/CN112137201634/_blank"33]。對穩(wěn)定期患者常用的藥物推薦治療包括支氣管舒張劑、ICS和祛痰藥等[\t"/CN112137201634/_blank"33]。霧化吸入給藥對于一部分年老體弱、吸氣流速較低、疾病程度較重、使用干粉吸入器存在困難的患者可能是更佳選擇。急性加重期患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，咳膿性或黏液膿性痰，需要改變藥物治療方案[\t"/CN112137201634/_blank"33]。上下呼吸道感染、吸煙、空氣污染、吸入變應(yīng)原、誤吸、維持治療中斷等均可導(dǎo)致急性加重[\t"/CN112137201634/_blank"33]。病情較輕的患者可在門診霧化吸入支氣管舒張劑、口服或霧化ICS、抗菌藥物治療。病情較重需住院的患者，采用氧療、抗菌藥物、祛痰、營養(yǎng)對癥支持、機械通氣、霧化吸入支氣管舒張劑、口服及靜脈使用糖皮質(zhì)激素或霧化ICS治療[\t"/CN112137201634/_blank"33]。(二)慢阻肺常用霧化吸入藥物推薦1．支氣管舒張劑：反復(fù)給予霧化吸入短效支氣管舒張劑是慢阻肺急性加重的有效治療方法[\t"/CN112137201634/_blank"30,\t"/CN112137201634/_blank"33]。通常SABA較適用于慢阻肺急性加重的治療，若效果不顯著，建議加用SAMA[\t"/CN112137201634/_blank"34]。2．ICS：霧化吸入高劑量ICS可降低慢阻肺急性加重炎癥水平，緩解急性加重癥狀，改善肺功能。其療效與全身應(yīng)用激素相當，且不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低[\t"/CN112137201634/_blank"35]。單獨使用霧化吸入BUD，可替代口服糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重[\t"/CN112137201634/_blank"33]。每天霧化6～8mg的BUD(3mg，2次/d或2mg，1次/6h)，能達到與靜脈注射甲潑尼龍(40mg)相當?shù)寞熜\t"/CN112137201634/_blank"36,\t"/CN112137201634/_blank"37]，但對劑量和療程尚未達成共識，現(xiàn)有臨床研究療程通常為10～14d[\t"/CN112137201634/_blank"34,\t"/CN112137201634/_blank"38]，根據(jù)急性加重嚴重程度，調(diào)整劑量和療程。3．祛痰藥：對于痰多黏稠不易咳出的慢阻肺急性加重患者，聯(lián)合SABA與祛痰藥霧化吸入可協(xié)同排痰，但慢阻肺全球倡議(GOLD)2016中未被推薦為常規(guī)用藥[\t"/CN112137201634/_blank"33]。三、支氣管擴張癥(一)定義和治療策略支氣管擴張癥是由各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳嗽、咳痰，有時伴有咯血，可導(dǎo)致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病[\t"/CN112137201634/_blank"39]。由于支氣管結(jié)構(gòu)破壞，痰液引流不暢，加上反復(fù)急性加重、經(jīng)常使用抗菌藥物等因素，使得氣道內(nèi)以銅綠假單胞菌為常見的多重耐藥細菌長期存在。一旦感染急性加重，治療十分困難。除了全身使用抗菌藥物外，可以霧化吸入抗菌藥物作為局部治療[\t"/CN112137201634/_blank"22]，增加抗菌治療的效果。(二)支氣管擴張癥常用霧化吸入藥物推薦1．抗菌藥物：美國FDA已批準妥布霉素用于霧化吸入治療囊性纖維化疾病。有研究報道在支氣管擴張癥急性加重期使用妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星或多黏菌素E霧化吸入，2次/d，療程7～14d，可獲得較好的療效[\t"/CN112137201634/_blank"22]。近年國外也有一些作者報道，在支氣管擴張癥穩(wěn)定期長期霧化吸入上述抗菌藥物，療程為4周至12個月不等，多數(shù)為間歇給藥或周期性給藥，可以顯著減少支氣管擴張癥患者急性加重的次數(shù)和延長急性加重的間歇期，降低痰菌負荷量，但是對患者的肺功能和生活質(zhì)量改善不明顯[\t"/CN112137201634/_blank"40]。2．支氣管舒張劑和ICS：由于支氣管擴張癥患者常常合并氣流阻塞及氣道高反應(yīng)性，可以按需使用支氣管舒張劑和ICS作霧化治療[\t"/CN112137201634/_blank"39]，使用的藥物和劑量可參照慢阻肺急性加重部分。四、慢性支氣管炎(一)定義和治療策略慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月或更長時間，連續(xù)2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病[\t"/CN112137201634/_blank"41]。慢性支氣管炎的病因和慢阻肺相似，85%的慢阻肺由慢性支氣管炎發(fā)展而來[\t"/CN112137201634/_blank"41]。如果患者只有慢性支氣管炎而無持續(xù)氣流受限，則不能診斷為慢阻肺[\t"/CN112137201634/_blank"33]

，但是慢性支氣管炎會引起肺功能下降加速、氣流阻塞進展加快、慢阻肺急性加重風(fēng)險增加、呼吸疾病相關(guān)死亡風(fēng)險增高以及生活質(zhì)量評分更差[\t"/CN112137201634/_blank"42]。GOLD2016最新引用的研究發(fā)現(xiàn)，目前或既往長期吸煙者即使肺功能儲備良好，仍可伴明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀[慢阻肺評估測試(CAT)評分≥10分]、氣道病理學(xué)改變，并發(fā)生慢阻肺急性加重樣事件，應(yīng)當加以重視，并已使用多種呼吸系統(tǒng)藥物(支氣管舒張劑和ICS)進行治療[\t"/CN112137201634/_blank"43]。慢性支氣管炎急性發(fā)作期治療方案包括控制感染、鎮(zhèn)咳祛痰和平喘，緩解期治療包括戒煙、預(yù)防感冒、接種疫苗等[\t"/CN112137201634/_blank"41]。(二)慢性支氣管炎急性發(fā)作期常用霧化吸入藥物推薦對于癥狀顯著、常規(guī)治療效果欠佳者可以使用霧化吸入藥物如ICS、支氣管舒張劑和祛痰藥，以促進患者恢復(fù)(可參考本共識第三部分慢阻肺章節(jié))。五、激素敏感性咳嗽(一)定義及治療策略在慢性咳嗽常見病因中，由于咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽均對糖皮質(zhì)激素治療有效，因此被統(tǒng)稱為激素敏感性咳嗽[\t"/CN112137201634/_blank"44]，占所有慢性咳嗽病因的63%[\t"/CN112137201634/_blank"45]。病因為導(dǎo)向的診斷流程是慢性咳嗽診斷和治療的基礎(chǔ)，可減少治療的盲目性，提高治療成功率；當客觀條件有限時，經(jīng)驗性治療可以作為一種替代措施[\t"/CN112137201634/_blank"44]。(二)激素敏感性咳嗽常用霧化吸入藥物推薦1．咳嗽變異性哮喘：咳嗽變異性哮喘治療原則與典型哮喘相同，ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀，建議治療時間至少8周以上，部分患者需要長期治療[\t"/CN112137201634/_blank"46]。常用ICS如BUD混懸液為1.0～2.0mg/次，2次/d[\t"/CN112137201634/_blank"47]，當效果不佳時可加用白三烯受體拮抗劑。臨床上成人和兒童劑量應(yīng)予以區(qū)別。2．嗜酸粒細胞性支氣管炎：嗜酸粒細胞性支氣管炎對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上[\t"/CN112137201634/_blank"46]。通常采用吸入中等劑量ICS進行治療，如BUD混懸液為2.0mg，2次/d。個別病例需要長期ICS甚至全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，才能控制痰液中的嗜酸粒細胞增高[\t"/CN112137201634/_blank"44]。3．變應(yīng)性咳嗽：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物對治療有效，ICS治療需4周以上[\t"/CN112137201634/_blank"47]。常用ICS如BUD混懸液2.0mg，2次/d。六、感染后咳嗽(一)定義及治療策略當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，胸部X線片檢查無異常，稱之為感染后咳嗽；其中以病毒性感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為"感冒后咳嗽"

[\t"/CN112137201634/_blank"46]。感染后咳嗽的發(fā)生機制可能與炎癥誘導(dǎo)的氣道高反應(yīng)性、黏液分泌增多及纖毛清除功能損傷等相關(guān)[\t"/CN112137201634/_blank"48]。感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解，病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物，對部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血劑等[\t"/CN112137201634/_blank"46]。(二)感染后咳嗽常用霧化吸入藥物推薦1．ICS：由于氣道炎癥是感染后咳嗽的核心發(fā)病機制，當持續(xù)咳嗽影響生活質(zhì)量時可考慮霧化吸入ICS治療[\t"/CN112137201634/_blank"49]。常用ICS如BUD混懸液的用法為2.0mg/次，2～3次/d。2．支氣管舒張劑：有研究顯示，支氣管舒張劑可以減輕咳嗽癥狀[\t"/CN112137201634/_blank"49]。七、VAP(一)定義及治療策略VAP是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣超過48h發(fā)生的肺炎，包括拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。早發(fā)(在機械通氣時間≤4d內(nèi)發(fā)生)的VAP主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌)引起，晚發(fā)(在機械通氣時間≥5d后發(fā)生)的VAP主要由多重耐藥菌和泛耐藥菌(如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等)引起[\t"/CN112137201634/_blank"50]。目前VAP的抗菌藥物治療主要仍以靜脈用藥為主。多重耐藥菌和泛耐藥菌感染時，在使用靜脈抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上可以考慮同時使用抗菌藥物霧化吸入治療。(二)VAP常用霧化吸入抗菌藥物推薦國外有研究報道對于銅綠假單胞菌感染的VAP，霧化妥布霉素或阿米卡星可提高患者治愈率，降低機械通氣時間[\t"/CN112137201634/_blank"51,\t"/CN112137201634/_blank"52]。對鮑曼不動桿菌感染的VAP，靜脈聯(lián)合霧化多黏菌素可獲得較好的療效[\t"/CN112137201634/_blank"53]。盡管霧化抗菌藥物可能有一定的臨床治療效果，但也有薈萃分析報道霧化抗菌藥物在微生物清除率、機械通氣時間、住ICU時間和病死率等方面與未使用霧化抗菌藥物比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[\t"/CN112137201634/_blank"54]。因此，對VAP的霧化抗菌藥物治療還需進行進一步的臨床研究，目前尚不能作為常規(guī)治療方法予以推薦。八、耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)疾病(一)疾病種類及治療策略1．咽喉部急性炎癥：如急性會厭炎、急性喉炎[\t"/CN112137201634/_blank"55]、急性扁桃體炎[\t"/CN112137201634/_blank"56]、急性咽炎、急性滲出性中耳炎等。2．咽喉部手術(shù)后：如腺樣體切除術(shù)、扁桃體切除術(shù)、喉部手術(shù)(腫瘤除外)、鼻竇炎鼻息肉手術(shù)、全身麻醉手術(shù)因麻醉氣管插管導(dǎo)致的喉水腫[\t"/CN112137201634/_blank"57]。3．耳鼻咽喉慢性炎癥性疾?。喝缏员歉]炎、慢性鼻炎、腺樣體肥大、咽喉部炎癥性及水腫性病變等。4．上-下氣道炎癥重疊常見疾?。鹤儜?yīng)性鼻炎-哮喘綜合征、阿司匹林不耐受三聯(lián)征、上氣道咳嗽綜合征[\t"/CN112137201634/_blank"58]、咽喉反流病[\t"/CN112137201634/_blank"59]等。上述疾病采用霧化吸入ICS治療進行局部抗炎及減輕水腫是非常有效的方法。(二)耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)疾病霧化吸入ICS治療推薦1．急性會厭炎、急性喉炎[\t"/CN112137201634/_blank"55]：是喉科的急重癥，感染是主要病因，以會厭-喉高度水腫為特征。該病進展迅速，少數(shù)病情兇險者很快窒息，病死率較高。治療以全身使用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素為主，聯(lián)合高劑量的吸入激素是非常重要的治療方法。BUD混懸液2.0～4.0mg/次，可迅速緩解會厭及喉部水腫，建議每半小時重復(fù)1次，若2～3次后呼吸困難不能緩解，應(yīng)及時做氣管切開。2．急性咽炎：急性咽炎為咽部黏膜與黏膜下組織的急性炎癥，咽部的淋巴組織亦常常被累及。細菌感染是主要的致病原因，患者常因吞咽劇烈疼痛而影響生活質(zhì)量。檢查咽部黏膜充血，表面可有分泌物附著。治療以全身或口服抗菌藥物為主。局部使用BUD混懸液霧化吸入治療，對控制急性炎癥效果顯著；推薦1.0～2.0mg/次，1～2次/d，療程為7～10d。3．不耐受三聯(lián)征：阿司匹林特異反應(yīng)性、鼻息肉和哮喘，是比較常見的上-下氣道炎癥的綜合征，患者鼻息肉術(shù)后的高復(fù)發(fā)是非常棘手的問題。治療方案包括：(1)長期規(guī)范治療哮喘[\t"/CN112137201634/_blank"31]；(2)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)開放鼻竇及息肉切除，術(shù)后長期治療是達到控制鼻息肉復(fù)發(fā)和氣道炎癥的關(guān)鍵；(3)術(shù)后治療包括：長期生理鹽水沖洗鼻腔加鼻噴糖皮質(zhì)激素[\t"/CN112137201634/_blank"60]。對持續(xù)鼻竇黏膜水腫和息肉的患者[\t"/CN112137201634/_blank"61]，可以較長時間經(jīng)鼻吸入BUD混懸液，推薦1.0～2.0mg/d。4．咽部手術(shù)后：主要的咽部手術(shù)有扁桃體切除術(shù)或腺樣體切除術(shù)。由于咽部神經(jīng)分布密集，手術(shù)后局部的水腫和炎癥反應(yīng)通常使患者非常疼痛。術(shù)后霧化吸入BUD混懸液，1.0～2.0mg/次，2次/d，可大大減輕局部的炎癥及水腫，改善疼痛[\t"/CN112137201634/_blank"62]。九、兒科相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病(一)疾病種類及治療策略可采用霧化治療的兒科疾病主要包括哮喘急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、嬰幼兒喘息急性期和緩解期、肺炎支原體肺炎急性期和感染后恢復(fù)期、急性喉氣管支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良、氣管插管術(shù)中和術(shù)后等[\t"/CN112137201634/_blank"63]。ICS是目前治療慢性氣道炎癥常用、有效的藥物[\t"/CN112137201634/_blank"63]。支氣管舒張劑在兒科臨床中也常用于呼吸道疾病的治療[\t"/CN112137201634/_blank"19]。其中，BUD混懸液是目前FDA批準的唯一可用于≤4歲兒童的ICS霧化劑型[\t"/CN112137201634/_blank"63]。(二)兒童呼吸系統(tǒng)疾病常用的霧化吸入藥物推薦霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡的兒童。霧化吸入ICS用于治療氣道炎癥性疾病，可有效改善病情，既可以作為醫(yī)院內(nèi)緩解急性期發(fā)作的主要治療手段，也適用于家庭的長期控制治療[\t"/CN112137201634/_blank"63]。兒科臨床上廣泛使用的支氣管舒張劑是SABA和SAMA，而SABA是治療任何年齡兒童喘息發(fā)作的首要選擇[\t"/CN112137201634/_blank"19]。兒童用藥尤其應(yīng)注意安全性，可參考本共識第二部分。兒童呼吸道常見疾病霧化吸入治療方案可參見\t"/CN112137201634/_blank"表7。表7兒童呼吸道常見疾病的霧化治療方案十、圍手術(shù)期氣道管理(一)圍手術(shù)期氣道管理定義及治療策略圍手術(shù)期氣道管理是加速康復(fù)外科的重要組成部分。5%～10%的外科手術(shù)患者會發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥[\t"/CN112137201634/_blank"64]，而在胸外科手術(shù)患者中更是高達37.8%[\t"/CN112137201634/_blank"65]。而對于具有術(shù)后肺部并發(fā)癥危險因素的患者進行圍手術(shù)期氣道管理可顯著降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[\t"/CN112137201634/_blank"66]。此外，圍手術(shù)期進行氣道管理可提高肺功能、擴大手術(shù)人群、縮短住院時間[\t"/CN112137201634/_blank"67]。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前評估中有以下危險因素[\t"/CN112137201634/_blank"68,\t"/CN112137201634/_blank"69]：(1)年齡≥65歲；(2)吸煙指數(shù)≥400；(3)氣管內(nèi)定植菌；(4)氣道高反應(yīng)性；(5)呼氣流速峰值<250L/min；(6)肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能。建議采取積極的圍手術(shù)期氣道管理治療策略，包括肺康復(fù)鍛煉、藥物治療等[\t"/CN112137201634/_blank"70]。(二)圍手術(shù)期常用霧化吸入治療藥物推薦霧化吸入治療使用方便，對患者協(xié)同性無要求，可同時輔助供氧，并聯(lián)合其他藥物治療，是圍手術(shù)期患者氣道管理的首選給藥方式。臨床上常用的圍手術(shù)期霧化吸入藥物主要包括ICS、支氣管舒張劑和祛痰藥。1．ICS：ICS可抑制氣道炎癥反應(yīng)，對于氣道應(yīng)激調(diào)控和改善氣道微環(huán)境具有重要的臨床意義，已廣泛用于各類患者圍手術(shù)期氣道管理，并取得良好療效。對于合并危險因素的手術(shù)患者，推薦在術(shù)前3～7d和術(shù)后3～7d進行霧化ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療，2～3次/d；臨床常用ICS如BUD混懸液推薦劑量為2.0mg/次[\t"/CN112137201634/_blank"68]。2．支氣管舒張劑：支氣管舒張劑聯(lián)合ICS相比單用支氣管舒張劑具有更好的支氣管舒張作用且肺部并發(fā)癥更少。對于合并危險因素的手術(shù)患者，推薦圍手術(shù)期聯(lián)合ICS應(yīng)用。哮喘及氣道高反應(yīng)性患者麻醉誘導(dǎo)前可預(yù)防性給予霧化吸入ICS和支氣管舒張劑以降低術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生風(fēng)險[\t"/CN112137201634/_blank"68]。臨床常用支氣管舒張劑如硫酸特布他林霧化液推薦劑量為5.0mg/次。3．祛痰藥：圍手術(shù)期常用祛痰藥為鹽酸氨溴索，可減少手術(shù)時機械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降、減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生[\t"/CN112137201634/_blank"68]。需要注意的是，國內(nèi)鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧化吸入使用。第四部分霧化吸入療法注意事項和非霧化劑型使用原則一、霧化吸入療法注意事項1．氣溶膠相關(guān)注意事項[\t"/CN112137201634/_blank"71]：霧化器輸出氣溶膠，其相關(guān)不良反應(yīng)主要包括感染、氣道高反應(yīng)等[\t"/CN112137201634/_blank"72,\t"/CN112137201634/_blank"73,\t"/CN112137201634/_blank"74]。氣溶膠相關(guān)的感染包括霧化器和吸入藥