心血管內(nèi)科常見疾病診療常規(guī)

心血管內(nèi)科常見疾病診療常規(guī)

第一章心力衰竭

第一節(jié)慢性心力衰竭

【概述】

心力衰竭(heartfailure)是指各種心臟疾病發(fā)展到一定階段的病理生理狀態(tài)，由于心肌收

縮力下降，心臟不能泵出足夠的血液以滿足機(jī)體組織代謝需要，或僅在提高心室充盈壓后泵

出組織代謝所需的相應(yīng)血量，臨床上以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主

要特征。

【臨床表現(xiàn)】

1.左心衰竭

(1)癥狀表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫、咳

嗽、咳白色泡沫痰、痰帶血絲、肺水腫時(shí)咳粉紅色泡沫痰、病人感到體力下降、乏力和虛弱、

早期出現(xiàn)夜尿增多。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)少尿和腎功能不全。

(2)體征肺循環(huán)淤血表現(xiàn)為兩肺濕性啰音、左心室擴(kuò)大、舒張?jiān)缙诒捡R律、P2亢進(jìn)、

活動(dòng)后呼吸困難、心率加快、收縮壓下降、外周血管收縮表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)組。

2.右心衰竭

(1)癥狀食欲不振、腹脹等胃腸道癥狀，白天少尿、夜尿增多，右上腹脹痛。

(2)體征體循環(huán)淤血表現(xiàn)為肝頸靜脈反流征、頸靜脈充盈、肝臟腫大、水腫、胸水和

腹水，右心增大可見劍突下明顯搏動(dòng)、右室舒張?jiān)缙诒捡R律。

3.全心衰竭同時(shí)具有左、右心衰竭。

【輔助檢查】

1.x線檢查心臟擴(kuò)大、肺淤血征。

2.超聲心動(dòng)圖測(cè)量：心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能。收縮功能：射血分?jǐn)?shù)(EF值)。舒張

功能：E/人值。

3.心電圖檢查：了解心肌缺血、心肌勞損、心室肥大、心律失常等。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、肝功能等。

5.6min步行試驗(yàn)：6min步行距離評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)耐量和預(yù)后預(yù)測(cè)，6min步行預(yù)測(cè)對(duì)

步行100-450m/6min的心衰病人有意義。

6.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心衰時(shí)，心臟指數(shù)(CI)V2.5U(min?m2)肺小動(dòng)脈楔壓

(PCWP)>12mmHg。

【診斷與鑒別診斷】

1.診斷基礎(chǔ)心臟病診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、心功能分級(jí)。

NYHA心功能分級(jí)(1928年，根據(jù)患者自覺活動(dòng)能力分級(jí))：

I級(jí)：活動(dòng)量不受限制。II

級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。111

級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。IV

級(jí)：不能從事體力活動(dòng)。

2.鑒別診斷左心衰竭引起的呼吸困難與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫鑒別；右心衰

竭引起的水腫與腎性水腫、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別。

【治療】

1.治療原則

(1)治療原則①病因治療：除去心力衰竭的始動(dòng)機(jī)制。②調(diào)節(jié)心衰代償機(jī)制：拮抗神

經(jīng)內(nèi)分泌異常激活和調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，逆轉(zhuǎn)心室重塑。③緩解癥狀：減輕心臟負(fù)荷，增加心排

血量。(2)治療目的主要是提高心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，防止心肌損害進(jìn)一步加

重，降低死亡率。

2.治療方法

(1)病因治療

①基本病因治療高血壓、冠心病、心瓣膜病、先心病、擴(kuò)張型心肌病等。

②除去誘發(fā)因素呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血等。

(2)減輕心臟負(fù)荷

①休息和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用心衰加重時(shí)，限制體力和心理活動(dòng)可以減輕心臟負(fù)荷；心衰改

善時(shí)，鼓勵(lì)病人適度活動(dòng)。應(yīng)予心理治療，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑保證病人充分休息。

②控制鈉鹽和水分?jǐn)z入每日攝人氯化鈉5g左右和水1.5L以內(nèi)。強(qiáng)效利尿劑應(yīng)用時(shí)，

限水、不嚴(yán)格限制鈉鹽攝人。

③利尿劑的應(yīng)用氫氯睡嗪(hydrochi。rithiazide)25?50mg,1日1次，速尿

(furosemide)20~80mg,1日1次，同時(shí)需要補(bǔ)充氯化鉀，根據(jù)尿量確定補(bǔ)充鉀量。利

尿劑強(qiáng)調(diào)間斷用藥。

④血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用可用硝酸鹽和助苯達(dá)嗪，但目前已被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑取

代。

(3)增加心排血量

洋地黃制劑：

①洋地黃類藥物的選擇地高辛(digoxin)0.125?0.25mg/d：毛花昔丙(lanatosideC)O.2~

0.4mg+5%葡萄糖注射液，稀釋后緩慢靜脈注射。

②應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證主要適應(yīng)證是心力衰竭，對(duì)冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰

較好，對(duì)代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。

③洋地黃中毒表現(xiàn)A最重要的反應(yīng)是各類心律失常，心肌興奮性過強(qiáng)：室早二聯(lián)律、非陣

發(fā)交界區(qū)性心動(dòng)過速、房早、心房顫動(dòng)。傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯。B胃腸道反應(yīng)：

惡心、嘔吐。C中樞神經(jīng)的癥狀：視力模糊、黃視、倦怠。D洋地黃血藥濃度：治療劑量為

I-2ng/ml.

④洋地黃中毒的處理立即停藥；單發(fā)室早、I度房室傳導(dǎo)阻滯停藥后常自動(dòng)消失；對(duì)快速

性心律失常，低血鉀者靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，血鉀不低者用利多卡因或苯妥英鈉；對(duì)傳導(dǎo)阻滯

及緩慢性心律失常，阿托品(atropine)O.5?Img靜脈注射。

非洋地黃類正性肌力藥：

①腎上腺能受體激動(dòng)劑①多巴胺(dopamine)：較小劑量［2ug/(kg?min)］增加心肌收縮力、血管

擴(kuò)張、腎小動(dòng)脈擴(kuò)張、心率加快不明顯。用法：多巴胺40?60mg+50ml生理鹽水，微

泵靜脈注射，3?10ml/h。多巴酚丁胺(bobutamine)：興奮B1受體增加心肌收縮力、血管

擴(kuò)張不明顯、加快心率。用法：多巴酚丁胺40?60mg+50ml生理鹽水微泵靜脈注射，3?

10ml/h?

②磷酸二酯酶抑制劑抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增加。

用法：米力農(nóng)(milrlinone)O.5ug/(kg.min)靜脈滴注。

在慢性心衰加重時(shí)，短期靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物，改善心衰癥狀，渡過危險(xiǎn)

期。

（4）神經(jīng)激素拮抗劑的應(yīng)用

①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑卡托普利12.5—25mg,每天2次，苯那普利10mge/d,

初次應(yīng)用時(shí)劑量減半，注意低血壓反應(yīng)。

②B受體阻滯劑的應(yīng)用當(dāng)心衰相對(duì)穩(wěn)定后，從小劑量開始，每隔2?4周增加劑量，到達(dá)

靶劑量后維持。用法：卡維地洛3.125mg,每天2次，靶劑量25mg,每天2次；比索

洛爾（bisoprol01）1.25mg/d,靶劑量10mg/d；美托洛爾12.5—25mg/d.

③抗醛固酮制劑螺內(nèi)酯（spironolactone）20mg,每天1次至每天3次。

④血管緊張索II受體拮抗劑繳沙坦80mg,每天1次至每天3次，坎地沙坦4-8mg,每

天1次至每天2次，氯沙坦50mg/d。

（5）收縮性心力衰竭的治療應(yīng)用ACE抑制劑；其他血管擴(kuò)張劑，如硝酸鹽、朧苯達(dá)嗪等；

地高辛；利尿劑，同時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂：抗凝劑；P受體阻滯劑；非洋地黃類正性肌力藥。

e舒張性心力衰竭的治療應(yīng)用P受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACE抑制劑、抗凝劑（心室

內(nèi)血栓形成者），盡量維持竇性心律，對(duì)肺淤血者，靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑，無收縮功能障礙

者禁用正性肌力藥。

0難治性心力衰竭難治性心力衰竭指經(jīng)各種藥物治療心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至有進(jìn)展者，

并非指心臟情況到終末期不可逆轉(zhuǎn)者。尋找和糾正潛在的難治性心力衰竭的原因，如神經(jīng)一

激素機(jī)制異常激活：去甲腎上腺素、血管緊張素n、醛固酮水平增高、低鈉血癥、低鉀低鎂

血癥，甲狀腺素和皮質(zhì)醇水平降低、細(xì)胞因子：（TNF-a）增高等。

①調(diào)整心衰藥物強(qiáng)效利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用。

②糾正低鈉血癥血鈉＜130mmol/L者，飲食中補(bǔ)充鈉鹽；血鈉＜120mmol/L者，靜脈

補(bǔ)充氯化鈉，可短期應(yīng)用10%氯化鈉50-80mL/d,微泵靜脈注射，3—10m/h,低

鈉血癥糾正后停用。

③高度水腫的處理可應(yīng)用利尿合劑：5%糖鹽水50ml+速尿60?200mg+多巴胺40mg,

微泵靜脈注射，3—10ml/ho限制水分?jǐn)z人，靜脈液體人量＜800ml/d,尿量〉入量

800ml以上。

第二節(jié)急性心力衰竭

【概述】

急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著或急劇降低

導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性左心衰是由于心臟解剖或功能的突發(fā)異常，

使心排血量急劇降低和肺靜脈突然升高引起的急性肺淤血綜合征。

病因包括與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔；感染性心

內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂，高血壓心臟病血壓急劇升高；原有心臟病基礎(chǔ)上快速性

心律失常，靜脈輸入液體過多過快等。

【臨床表現(xiàn)】

1癥狀患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸30—40次/min、強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)組、

大汗、煩躁、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、神志模糊。

2體征血壓一度升高，然后降低、兩肺布滿濕性啰音和哮鳴音、心率快、心音低、奔

馬律。肺水腫不能及時(shí)糾正，導(dǎo)致心源性休克。

【診斷與鑒別診斷】

1.診斷根據(jù)典型癥狀和體征診斷。

2.鑒別診斷與重度支氣管哮喘相鑒別，與其他原因引起的休克相鑒別。

【治療】

1.體位患者取雙腿下垂坐位。

2.吸氧50%酒精氧氣濾瓶高流量鼻管給氧。

3.嗎啡3?5mg靜脈注射。

4.快速利尿速尿20—40mg靜脈注射。

5.血管擴(kuò)張劑硝普鈉12.5-25Ng/min靜脈滴注；硝酸甘油10ug/kg.min靜脈滴

注；酚妥拉明0.1mg/min靜脈滴注，據(jù)病情調(diào)整劑量。

6.毛花昔丙O.4mg+5%葡萄糖注射液40ml靜脈注射。

7.氨茶堿、地塞米松及其他措施。

第二章心律失常

心律失常（cardiacarrhythmia）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次

序的異常。大致分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類。

笫一節(jié)竇性心律失常

一、竇性心動(dòng)過速

【概述】

竇性心動(dòng)過速的病因包括：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭、藥

物（如腎上腺素、阿托品等）等，亦可見于吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)的

健康人。

【臨床表現(xiàn)】

無癥狀或有心悸。

【輔助檢查】

1.心電圖。

2.病因及誘因的相關(guān)檢查，如血常規(guī)、甲狀腺功能全套、超聲心動(dòng)圖等。

【診斷與鑒別診斷】

1成人竇性心律的頻率〉100次/min。

2鑒別診斷陣發(fā)性室上速。竇性心動(dòng)過速通常逐漸開始和中止，頻率大多在100—150

次/min,陣發(fā)性室上速常呈忽發(fā)忽止的特點(diǎn)，頻率多〉150次/min。

【治療】

針對(duì)病因及誘因，盡可能除去可逆性因素，如糾正貧血、控制甲亢、治療相關(guān)疾病（如

心力衰竭）等。必要時(shí)選用3受體阻滯劑。

二、竇性心動(dòng)過緩

【概述】

病因包括：心臟?。ㄈ绺]房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死、心肌病等）、其他疾?。ㄈ顼B內(nèi)疾

患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸等卜藥物（如擬膽堿藥物、胺碘酮、B

受體阻滯劑、異搏定、硫氮嗤酮、洋地黃等）.亦可見于健康的年輕人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)。

【臨床表現(xiàn)】

無癥狀，或有頭昏、類暈厥及暈厥。

【輔助檢查】

1.心電圖。

2.動(dòng)態(tài)心電圖。

3.對(duì)疑有竇房結(jié)疾病患者，食管心電圖或心腔內(nèi)心電生理檢查。

【診斷】

成人竇性心律的頻率＜60次/min。

【治療】

1.無癥狀的竇性心動(dòng)過緩無需治療。

2.必要時(shí)短期應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺索提高心率。

3.嚴(yán)重竇緩、伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂、確診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征者，安裝起搏器。

三、竇性停搏

【概述】

病因包括：竇房結(jié)病變（竇房結(jié)變性與纖維化、缺血等）、急性心肌梗死、腦血管病變、

迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過敏、藥物（如洋地黃類、乙酰膽堿等）。

【臨床表現(xiàn)】

黑朦、短暫意識(shí)障礙或暈厥、阿斯綜合征、死亡。

【輔助檢查】

1.心電圖。

2.動(dòng)態(tài)心電圖。

3.食管電生理檢查和/或心內(nèi)電生理檢查。

【診斷與鑒別診斷】

正常竇性節(jié)律后，忽然出現(xiàn)一個(gè)較長(zhǎng)的無竇性P波的間歇期，長(zhǎng)P—P間期與原竇性周

期不成比例，常超過基本竇性周期的1.5倍，后者可與n度竇房阻滯及竇性心律不齊相鑒別。

【治療】

參照“竇性心動(dòng)過緩和病態(tài)竇房結(jié)綜合征”。

四、竇房傳導(dǎo)阻滯

【臨床表現(xiàn)及輔助檢查】

與竇性停搏類似。

【診斷與鑒別診斷】

1.i度竇房傳導(dǎo)阻滯無法根據(jù)心電圖確診，山度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇房停搏鑒別困難，

特別是竇性心律不齊時(shí)。

2.II度I型即文氏型竇房阻滯表現(xiàn)P-P間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)P—P間期，

該長(zhǎng)P-P間期短于基本P—P間期的兩倍。

3.n度n型竇房阻滯長(zhǎng)P—P間期為基本P—P間期的整數(shù)倍，竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)

逸搏心律。

【治療】

參考病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

【概述】

由竇房結(jié)及其周圍組織病變和功能減退產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。除了竇性心律

失常外，常同時(shí)合并心房自律性異常，部分病人伴有房室結(jié)傳導(dǎo)功能障礙。病因包括：竇房

結(jié)病變（如淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染、竇房結(jié)纖維化與脂肪浸潤(rùn)、硬化與退

行性病變、缺血等卜竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變、藥物（如抗心律失常藥物）等。

【臨床表現(xiàn)】

1.發(fā)作性頭暈、黑睽、乏力、暈厥。

2.心悸、胸悶等。

3.阿斯綜合征、死亡。

【輔助檢查】

1.心電圖。

2.動(dòng)態(tài)心電圖或長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄。

3.食管心電圖或心內(nèi)電生理檢查，竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定。

4.固有心率測(cè)定。

【診斷與鑒別診斷】

1.診斷

(1)心電圖

①非藥物或特定生活環(huán)境所致的持續(xù)性自發(fā)性竇性心動(dòng)過緩(50次/min以下)。

②竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯。

③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存。

④陣發(fā)性快而規(guī)則或不規(guī)則的房性心動(dòng)過速與過緩的竇性或交界處性心律交替出現(xiàn)，即

心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征。

⑤非藥物引起的緩慢心室率的房顫(若為陣發(fā)性，房顫發(fā)作前后有竇性心動(dòng)過緩或I度

房室傳導(dǎo)阻滯)。

(2)動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖除了上述異常外，還可出現(xiàn)為：

①24h總竇性心率減少。

②24h竇性平均心率減慢(<60?62次/min)?

③反復(fù)出現(xiàn)〉2.0~2.5s的長(zhǎng)間歇。

(3)食管電生理檢查

①賣房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)>1530?2000ms。

②校正SNRT(SNRTC)>525—600ms.

③竇房傳導(dǎo)時(shí)間(sACT)>160?180ms。

④竇房結(jié)有效不應(yīng)期(SNERT)>500。525ms。

⑤心臟固有心率(IHR)<80次/min

2.鑒別診斷藥物和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)引起的暫時(shí)性竇房結(jié)功能障礙。

【治療】

1.有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者安裝起搏器。

2.心動(dòng)過緩一心動(dòng)過速綜合征的患者在安裝起搏器的基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗心律失常藥物。

第二節(jié)房性心律失常

一、房性期前收縮

【概述】

病因包括各種器質(zhì)性心臟病，亦可見于正常人在吸煙、飲酒、喝咖啡時(shí)發(fā)生。

【臨床表現(xiàn)】

心悸等。

【輔助檢查】

1.心電圖。

2.動(dòng)態(tài)心電圖。

3.超聲心動(dòng)圖或胸片了解有無心臟病。

【診斷】

異位P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)略有不同，其后伴或不伴有QRS波群，代償間歇

多不完全。

【治療】

通常不需治療，除去相關(guān)誘因，治療基礎(chǔ)心臟病，必要時(shí)B受體阻滯劑。

二、房性心動(dòng)過速

（-）自律性房性心動(dòng)過速

【概述】

可見于低鉀伴洋地黃中毒、心肌梗死、慢性肺部疾患、各種代謝障礙、急性酒精中毒等。

【臨床表現(xiàn)】

1.心悸間歇或持續(xù)。

2.聽診心律規(guī)整，若房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動(dòng)，心律可不規(guī)整。

【輔助檢查】

1.心電圖。

2.食管電生理檢查或心內(nèi)電生理檢查。

3.血電解質(zhì)濃度、地高辛血藥濃度等。

【診斷和鑒別診斷】

1異位P波，形態(tài)與竇性者不同，心房頻率通常為150?200次/min,P波之間存在

等電位線。

2常伴有H度I型或II度II型房室傳導(dǎo)阻滯。

3刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速。

4心房程序刺激不能誘發(fā)心動(dòng)過速。

5心動(dòng)過速發(fā)作不依賴房?jī)?nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩。

6心房超速起搏不能終止發(fā)作。

【治療】

1.房速合并房室傳導(dǎo)阻滯，心室率不快時(shí)，可不必治療。

2.若因洋地黃中毒引起應(yīng)停用洋地黃；若血鉀不升高，補(bǔ)鉀。首選氯化鉀口服（半小時(shí)

內(nèi)口服5g,如仍未恢復(fù)竇率，2h后再服2.5g）,或靜脈滴注，氯化鉀（2g+5%葡萄糖500ml,

2h內(nèi)滴完）；若血鉀高或不能補(bǔ)鉀者，可選用利多卡因、B受體阻滯劑。

3.針對(duì)病因治療可選用B受體阻滯劑或非二氫哦咤類鈣拮抗劑，必要時(shí)選用la、lc或

III類抗心律失常藥物。

（二）折返性房性心動(dòng)過速

【概述】

見于器質(zhì)性心臟病伴心房大、心肌病、低血鉀、洋地黃中毒、心臟手術(shù)后等。

【臨床表現(xiàn)】

忽發(fā)忽止心動(dòng)過速，可伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂。

【輔助檢查】

1.心電圖。

2.食管電生理或心內(nèi)電生理檢查。

【診斷與鑒別診斷】

1心電圖呈陣發(fā)性室上速特征，P波與竇性形態(tài)不同，P'-R間期通常延長(zhǎng)。

2心房程序電刺激能夠誘發(fā)與終止心動(dòng)過速。

3心動(dòng)過速開始前有房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩。

4心房激動(dòng)順序與竇性者不同。

5刺激迷走神經(jīng)方法通常不能終止心動(dòng)過速，但可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯。

【治療】

參照“陣發(fā)性室上速”。

三、心房撲動(dòng)

【概述】

與各種心臟病引起心房擴(kuò)大或心房?jī)?nèi)壓力升高有關(guān)，常見病因包括：風(fēng)濕性心臟瓣膜病、

高血壓、冠心病、甲亢性心臟病、先天性心臟病、心包炎等，亦可見于酒精中毒等。

【臨床表現(xiàn)】

可有心悸、心絞痛或心力衰竭等。

【輔助檢查】

1.心電圖。

2.基礎(chǔ)心臟病檢查。

3.甲功全套等。

【診斷】

心電圖特點(diǎn)：

1.P波消失，代之規(guī)則的鋸齒一：狀F波，F(xiàn)波頻率在250?300次/min,F波之間等電

位線消失。

2.心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。

3.QRs波群形態(tài)正常,，若出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRs波群形態(tài)

異常。

【治療】

1.針對(duì)病因進(jìn)行治療。

2.首選同步心臟電復(fù)律，50J?

3.如電復(fù)律無效，或已應(yīng)用大劑量洋地黃不適合電復(fù)律者，經(jīng)食管或經(jīng)心臟心房調(diào)搏。

4.藥物復(fù)律與預(yù)防復(fù)發(fā)HI類、la、lc類藥物可選用，但la、lc類藥物在減慢心房率的

同時(shí)反而使心室率加快，應(yīng)事先以洋地黃、鈣拮抗劑或B受體阻滯劑減慢心室率。如合并

冠心病、心衰等時(shí)，應(yīng)選用胺碘酮。

6.如房撲持續(xù)發(fā)作，I類或川類藥物均不宜長(zhǎng)期使用，重點(diǎn)轉(zhuǎn)為減慢心室率。

7.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。

四、心房顫動(dòng)

【概述】

常有器質(zhì)性心臟病如風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、甲亢性心臟病、肺心病等，任何

引起心房擴(kuò)大和壓力增高的因素均可引起房顫。少數(shù)見于正常人、手術(shù)、運(yùn)動(dòng)、急性酒精中

毒等。老年人房顫心室率緩慢應(yīng)懷疑有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，房顫也可以是心動(dòng)過緩一心動(dòng)過

速綜合征的一部分。

【臨床表現(xiàn)】

1.可有心悸、心絞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的癥狀和體征。

2.體檢心律不齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短細(xì)等。

【輔助檢查】

1.心電圖。

2.基礎(chǔ)心臟病檢查。

3.甲功全套，INR等。

【診斷與鑒別診斷】

1.P波消失，代之以小而不規(guī)則的F波，頻率約350?600次/min。

2.R-R間距絕對(duì)不規(guī)則。

3.QRS波群形態(tài)正常,，若合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群變形。

【治療】

1.治療原發(fā)疾病，糾正可逆誘因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等。

2.急性心房纖顫，初發(fā)房顫在24?48h以內(nèi)若伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂，立即緊急電復(fù)律,

可同時(shí)選用靜注肝素抗凝；若血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，靜脈注射洋地黃或B受體阻滯劑或非二氫毗

咤類鈣拮抗劑減慢房顫心室率。心力衰竭與低血壓者忌用B受體阻滯劑與維拉帕米。

預(yù)激綜合征合并房顫時(shí)禁用洋地黃、鈣拮抗劑和P受體阻滯劑。甲亢合并房顫不宜應(yīng)用

洋地黃和胺碘酮。若24?48h內(nèi)沒有自行轉(zhuǎn)變?yōu)楦]律，應(yīng)用藥物及電擊復(fù)律，藥物可選用

胺碘酮。

3.慢性心房顫動(dòng)可分為陣發(fā)性、持續(xù)性及永久性3類。陣發(fā)性房顫常自行終止，急性

發(fā)作處理同上。若發(fā)作頻繁或癥狀明顯，可選用普羅帕酮或胺碘酮，減少發(fā)作。持續(xù)性房顫

可選用節(jié)律控制或室率控制兩種策略。藥物復(fù)律和電復(fù)律：復(fù)律前后選用華法林各3?4周

抗凝，并選用藥物維持竇性心律。III類抗心律失常藥物可供選用，胺碘酮療效較好。藥物控

制房顫心室率，如洋地黃、8受體阻滯劑和鈣拮抗劑。在沒有心力衰竭情況下，S受體阻滯

劑和鈣拮抗劑是控制房顫心室率的一線藥物。若合并心力衰竭，則選用洋地黃，亦可選用地

高辛聯(lián)用B受體阻滯劑。控制房顫心室率的目標(biāo)，靜息心室率在80次/min左右，中等量

運(yùn)動(dòng)心室率在90—115次/min。

慢性房顫經(jīng)復(fù)律無效或無法維持竇性心律者視為永久性房顫，選用藥物減慢房顫心室率

如洋地黃、6受體阻滯劑和鈣拮抗劑。

4.防治血栓栓塞。對(duì)采用室率控制策略的病人，慢性房顫者應(yīng)選用華法林抗凝，注意

監(jiān)測(cè)INR,以INR控制在2-3之間為宜。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物的副作用。對(duì)陣發(fā)性房顫，持續(xù)時(shí)

間不超過2d,可以不抗凝。

5.緩慢心室率房顫疑病竇者，參考“病態(tài)竇房結(jié)綜合征和起搏器治療”章節(jié)。

6.其他治療方法。射頻消融、外科手術(shù)等。

第三節(jié)房室交界區(qū)性心律失常

一、房室交界區(qū)逸搏與逸搏心律

【概述】

常與竇性心動(dòng)過速或房室傳導(dǎo)阻滯并存。與迷走神經(jīng)張力升高有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

無癥狀或有心悸等。

【輔助檢查】

1.心電圖。

2.長(zhǎng)程心電圖。

【診斷與鑒別診斷】

1.交界區(qū)逸搏心電圖表現(xiàn)為在一個(gè)長(zhǎng)間歇（大于正常P-P間期）后出現(xiàn)一個(gè)QRS形態(tài)正

常的波群，其前無竇性P波。若出現(xiàn)逆行P波，P'R間期＜0.12s或RP'間期＜0.20So

2交界區(qū)逸搏心律由交界區(qū)性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律，正常下傳的QRS波群，頻率

為40-60次/min,可有逆行P波或房室分離，此時(shí)心室率超過心房率。

【治療】

通常不需治療，若伴有嚴(yán)重竇緩或房室傳導(dǎo)阻滯可考慮安置起搏器。

二、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速

【概述】

可見于急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性風(fēng)濕熱等心臟病者，洋地黃中毒，心臟瓣膜置

換術(shù)后，射頻消融術(shù)后，亦可見于正常人。

【臨床表現(xiàn)】

無癥狀或有心悸等。

【輔助檢查】

1.心電圖。

2.相關(guān)病因檢查。

【診斷與鑒別】

1.心動(dòng)過速起始與終止呈漸變型，不同于陣發(fā)性室上速的突發(fā)突止。

2.QRs波群形態(tài)正常，頻率在70~150次/min

3.干擾性房室分離，心房由竇房結(jié)或異位節(jié)律點(diǎn)控制或房室交界區(qū)性激動(dòng)逆?zhèn)餍姆俊?/p>

【治療】

1.針對(duì)病因治療，不需特殊處理。

2.若為洋地黃中毒，停藥，可補(bǔ)鉀，選用B受體阻滯劑等。

三、房室交界區(qū)性折返性心動(dòng)過速

【臨床表現(xiàn)】

1.突發(fā)突止心動(dòng)過速，可有心悸、頭暈、黑朦、暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克等。

2.血壓正?；蚪档?，頸靜脈搏動(dòng)與第一心音相一致，第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)

則。

3.大多無器質(zhì)性心臟病。

【輔助檢查】

1.心電圖。

2.食管電生理檢查。

3.心內(nèi)電生理檢查。

4.有無心臟病的輔助檢查，X光片、超聲心動(dòng)圖等。

【診斷與鑒別診斷】

1.QRs頻率150?250次/min,節(jié)律規(guī)則。

2.QRs波群形態(tài)與時(shí)限正常，若合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯，則QRs波

群形態(tài)異常。

3.逆?zhèn)鱌波常重疊于QRs波群之內(nèi)或其終末部分。

4.起始突然，常由一個(gè)房性早搏觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之誘發(fā)心動(dòng)過

速。

5.心電生理檢查：①心動(dòng)過速能被心房期前收縮刺激和終止；②存在房室結(jié)雙徑路，

P-R間期跳躍性延長(zhǎng)》60ms。

【治療】

1.急性發(fā)作期治療

(1)若心功能及血壓正常，可試用刺激迷走神經(jīng)方法頸動(dòng)脈竇按摩、Vaisaiva動(dòng)作、

誘發(fā)惡心、面部浸入冰水等。

(2)藥物終止首選腺甘靜注，無效時(shí)，選用維拉帕米或硫氮彈酮。若合并心力衰竭、

低電壓者可應(yīng)用苯福林、甲氧胺等。若無B受體阻滯劑禁忌證，可選用B受體阻滯劑；可選

用普羅帕酮，注意不宜多種抗心律失常藥物合用。

(3)食管心房調(diào)搏術(shù)。

(4)直流電復(fù)律，若伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂及嚴(yán)重心絞痛、心力衰竭，立即電復(fù)律；藥

物治療無效時(shí)電復(fù)律；應(yīng)用大劑量洋地黃者不宜電復(fù)律。

2.預(yù)防復(fù)發(fā)

(1)導(dǎo)管射頻消融。

(2)若有心動(dòng)過速心肌病，選用ACE抑制劑、B受體阻滯劑等。

(3)若患者不愿行射頻消融，且發(fā)作頻繁可選用長(zhǎng)效非二氫吐呢類鈣拮抗劑、8受體

阻滯劑等。

四、預(yù)激綜合征

【概述】

大多無心臟病?？梢娪谙忍煨孕呐K病、三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂、心肌病等。

【臨床表現(xiàn)】

1.可無癥狀或心動(dòng)過速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂如暈厥、休克、心力衰竭、猝死等。

2.心動(dòng)過速可表現(xiàn)為房室反復(fù)性心動(dòng)過速，預(yù)激合并房顫、房撲等。

【輔助檢查】

1.心電圖，必要時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。

2.食管電生理檢查。

3.有關(guān)心臟病合并存在檢查。

【診斷與鑒別診斷】

1預(yù)激綜合征心電圖典型表現(xiàn)竇性心律P-R間期＜0.12s：QRS波群起始部分粗鈍

(delta波)，QRS波群〉0.12s；繼發(fā)性ST-T改變。

2房室反復(fù)性心動(dòng)過速正向房室折返性心動(dòng)過速：QRS波群形態(tài)時(shí)限正常，與房室

結(jié)折返性心動(dòng)過速相同。逆向房室折返性心動(dòng)過速：心動(dòng)過速時(shí)，QRS波群增寬，畸形易

與室速混淆，應(yīng)注意鑒別。

3預(yù)激合并房顫、房撲心房沖動(dòng)沿旁路下傳，心室率很快，可演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。

【治療】

1.正向房室折返性心動(dòng)過速處理同房室交界區(qū)性折返性心動(dòng)過速。

2.逆向房室折返性心動(dòng)過速禁用洋地黃和維拉帕米，選用IC類和HI類抗心律失常藥物，

如心律平或胺碘酮等。

3.預(yù)激合并房顫、房撲或室上速時(shí)若出現(xiàn)心絞痛、心衰、暈厥、休克等，立即心臟電

復(fù)律。

4.射頻消融。

五、房室傳導(dǎo)阻滯

【概述】

其病因包括各種器質(zhì)性心臟病(如冠心病、心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心

臟腫瘤等「高血壓、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、黏液性水腫等。Lev病為成人孤立性慢性心

臟傳導(dǎo)阻滯最常見原因。

【臨床表現(xiàn)】

1.可無癥狀，或心悸、乏力、頭暈、心絞痛、心衰、阿斯綜合征等。

2.正常人或運(yùn)動(dòng)員可表現(xiàn)?度或n度i型房室傳導(dǎo)阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。

【輔助檢查】

1.心電圖。

2.動(dòng)態(tài)心電圖。

3.心電生理檢查。

4.基礎(chǔ)心臟病病因及誘因的檢查。

【診斷與鑒別診斷】

1.I度房室傳導(dǎo)阻滯，每個(gè)竇性P波均有QRS波群，P-R間期＞0.20s。

2.n度i型房室傳導(dǎo)阻滯，周期性出現(xiàn)P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至1個(gè)P波不能下

傳心室，即P波后無QRS波群，發(fā)生心室脫漏；R—P間期進(jìn)行性縮短，直至心室漏搏；發(fā)

生心室脫漏的長(zhǎng)R-R間期小于任兩個(gè)短R?R間期之和。

3.II度H型房室傳導(dǎo)阻滯一系列規(guī)則出現(xiàn)的竇性P波后P—R聞期相等；周期性出現(xiàn)P

波1個(gè)或多個(gè)不能下傳心室，出現(xiàn)心室脫漏。2：1房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，I型或H型均有可能，

需要?jiǎng)討B(tài)觀察。

4.（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室分離，P—P間期與R-R間期有各自規(guī)律性，

P波與QRS波群無關(guān)；若基本心律伴有房撲或房顫，則F波或f波與QRS波群無關(guān)；P波

頻率較QRS波群頻率為快，QRS波群慢而規(guī)則，呈逸搏心律，可為房室交界區(qū)性逸搏，頻

率40?60次/min,亦可為室性逸搏，頻率＜40次/min；心電生理檢查若能記錄到希氏束

波，有助于確立阻滯部位。

【治療】

1.病因治療。

2.?度與n度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率不慢者，無需特殊處理。

3.抗緩慢性心律失常藥物治療，II度n型或in度房室傳導(dǎo)阻滯，可酌情選用異兩腎上

腺素、阿托品等。異丙腎上腺素不能用于急性心梗合并II度II型或HI度房室傳導(dǎo)阻滯。

4.人工起搏治療，H度H型或ni度房室傳導(dǎo)阻滯伴心室率過緩，血液動(dòng)力學(xué)障礙，甚

至?xí)炟收呒皶r(shí)安置起搏器（臨時(shí)或永久）。

第四節(jié)室性心律失常

一、室性期前收縮

【概述】

病因包括各種心臟?。ㄈ缧募⊙?、心肌病、冠心病、心臟瓣膜病、二尖瓣膜脫垂、高血

壓心臟病等卜電解質(zhì)紊亂、過量煙酒、藥物、麻醉、手術(shù)等。亦可見于正常人、心室內(nèi)假

腱索等。

【臨床表現(xiàn)】

1.可有心悸，脈搏脫漏等。

2.聽診心律不齊。

【輔助檢查】

1.心電圖。

2.動(dòng)態(tài)心電圖。

3.病因及誘因檢查。

【診斷】

1.提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，時(shí)限》0.12s。

2.配對(duì)間期固定（若配對(duì)間期不等，可見于多源性室早或室性并行心律）。

3.完全性代償間歇（插人性室性早搏例外）。

4.室性早搏可分為單形性，多形性或多源性；二聯(lián)律，三聯(lián)律；成對(duì)、成串等。

5.室性并行心律配對(duì)間期不等，相差＞0.12s；長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間距是短的兩個(gè)異

位搏動(dòng)之間距的整數(shù)倍；可有室性融合波。

【治療】

1.糾正一過性可逆誘因，如電解質(zhì)紊亂、缺氧、藥物中毒等。

2.無器質(zhì)性心臟病，不必使用抗心律失常藥物；減輕患者焦慮與不安；必要時(shí)可用P

受體阻滯劑。

3.急性心肌梗死出現(xiàn)頻發(fā)、多源、配對(duì)、成串或R-On—T室性早搏，并非引起致

命性室性心律失常先兆，不主張使用利多卡因，除非引起血液動(dòng)力學(xué)紊亂。否則不必急于處

理。急性心肌梗死合并室性早搏，早期應(yīng)用。受體阻滯劑。若合并心力衰竭，則不宜用B受

體阻滯劑，著重改善血流動(dòng)力學(xué)障礙。

4.慢性心臟病變病因治療；二尖瓣脫垂者，首選B受體阻滯劑；心肌梗死后病人頻發(fā)

室早，有過暈厥史，可考慮IcD或胺碘酮；B受體阻滯劑對(duì)室早療效不顯著，但可降低心梗

后猝死率、再梗率和死亡率。

二、室性心動(dòng)過速

【概述】

病因包括各種心臟?。ㄈ绻谛牟?、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心臟瓣

膜病等）、遺傳性病變（長(zhǎng)QT綜合征，Brugada綜合征等卜電解質(zhì)紊亂、代謝障礙、藥物中

毒等。極少數(shù)未發(fā)現(xiàn)病因，稱為特發(fā)性室速。

【臨床表現(xiàn)】

1.可無癥狀或出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)紊亂，如低血壓、暈厥、阿斯綜合征等。

2.第一心音強(qiáng)弱不等，可聞及大炮音，頸動(dòng)脈搏動(dòng)與第一心音不一致。

【輔助檢查】

1.心電圖。

2.動(dòng)態(tài)心電圖。

3.心電生理檢查。

4.病因及誘因檢查。

【診斷與鑒別診斷】

1.3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)。

2.QRS波群形態(tài)異常，時(shí)限＞0.12S,室率通常為101?250次/min,心律規(guī)則或略

有不齊。

3.房室分離，若心室搏動(dòng)逆?zhèn)餍姆?，P波與QRS波群有關(guān)，可出現(xiàn)I：I或2：I室房

傳導(dǎo)。

4.可有心室奪獲和室性融合波。

5.室速可分為單形型和多形型、雙向型、尖端逆轉(zhuǎn)型等。

6.QRS波群形態(tài)在胸前導(dǎo)聯(lián)具有同向性時(shí)，如主波全部向上或全部向下，支持室速。

7.心電生理檢查HV間期有助于室上速與室速鑒別。

【治療】

1.誘因和病因治療，糾正低鉀，休克等。

2.伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂（休克、心絞痛、肺水腫、暈厥等），首選電復(fù)律。洋地黃中毒

引起室速，不宜電復(fù)律。

3.無器質(zhì)性心臟病，非持續(xù)性室速，無癥狀或元血液動(dòng)力學(xué)紊亂，處理原則同室性期

前收縮。

4.持續(xù)性室速，無論有無器質(zhì)性心臟病，藥物治療等。

5.急性期終止室速發(fā)作，選用胺碘酮或I類抗心律失常藥物。

胺碘酮負(fù)荷量15mg/min,lOmin,然后Img/minx6h,O.5mg/minx18h?若室速不

能終止，重復(fù)負(fù)荷量。利多卡因和普魯卡因酰胺可試用。若藥物無效，電復(fù)律或心內(nèi)超速起

搏。

6.長(zhǎng)期治療，預(yù)防復(fù)發(fā)

（1）有癥狀的非持續(xù)性室速，選用6受體阻滯劑。若不能耐受B受體阻滯劑可用lc

類藥物，索他洛爾和胺碘酮。若病人有器質(zhì)性心臟病，尤其是冠心病，不宜用lc類藥物，

索他洛爾有引起尖端扭轉(zhuǎn)性室這的可能。

(2)急性心肌梗死后非持續(xù)性室速伴左心功能不全，安置ICD?

(3)持續(xù)性室速或心臟驟停復(fù)蘇后患者，有器質(zhì)性心臟病，首選ICD,次選胺碘酮，

禁選I類抗心律失常藥物。

(4)特發(fā)性室速選擇射頻消融術(shù)。

(5)針對(duì)緩慢性心律失?；A(chǔ)上出現(xiàn)的室速，可考慮安裝起搏器，并合用抗心律失常

藥物。

三、尖端扭轉(zhuǎn)性室速

【概述】

病因包括先天性、電解質(zhì)紊亂(如低鉀)、抗心律失常藥物(I、II、III類)、三環(huán)類抗抑郁

藥、嚴(yán)重心動(dòng)過緩等。

【臨床表現(xiàn)】

可有心悸、暈厥、猝死等。

【輔助檢查】

1.心電圖。

2.動(dòng)態(tài)心電圖。

3.誘因及病因檢查。

【診斷與鑒別診斷】

1.發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波群呈周期性改變，宛如圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)，頻率200—

250次/min。

2.可發(fā)生在竇性心動(dòng)過緩或完全性傳導(dǎo)阻滯基礎(chǔ)上。

3.QT間期通常＞500ms,u波明顯，T-u波融合，有時(shí)這種異常僅出現(xiàn)在心動(dòng)過速前

一個(gè)心動(dòng)周期。

4.心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)具有長(zhǎng)一短周期現(xiàn)象。

5.晚發(fā)的室性早搏落到T波終末部分可誘發(fā)心動(dòng)過速。

【治療】

1.糾正可逆性誘因及病因。

2.首選硫酸鎂靜注(硫酸鎂2g,稀釋至40ml,緩慢注射，8mg/min,靜脈滴注)。

3.緩慢心律失常時(shí)，臨時(shí)選用異丙基腎上腺索或阿托品或起搏治療。

4.先天性長(zhǎng)QT綜合征者，可選用B受體阻滯劑，或左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，ICD等。

四、室撲、室顫

【概述】

常見于冠心病及其他器質(zhì)性心臟病，藥物(如引起QT延長(zhǎng)與尖端扭轉(zhuǎn)性室速的藥物等)、

嚴(yán)重缺氧、缺血、休克、電擊、手術(shù)、麻醉等，預(yù)激綜合征合并房顫伴極快速的心室率，各

種疾病臨終前，不明原因室顫發(fā)生于嬰兒、年輕人、運(yùn)動(dòng)員、無器質(zhì)性心臟病者。

【臨床表現(xiàn)】

1.意識(shí)喪失，抽搐，呼吸不規(guī)則或停頓，甚至死亡。

2.心音消失，脈搏摸不到，血壓測(cè)不出，瞳孔散大，對(duì)光反射消失等。

【輔助檢查】

1.心電圖。

2.誘因及病因檢查。

【診斷與鑒別診斷】

心室撲動(dòng)呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150?300次/mfn,不能區(qū)分QRS波群

與ST-T波群，很快轉(zhuǎn)為室顫。

心室顫動(dòng)：P-QRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)、振幅和間期絕對(duì)不規(guī)則的小振幅

波，頻率約為250—500次/min,持續(xù)時(shí)間較短，若不及時(shí)搶救，很快心電活動(dòng)消失。

【治療】

立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇，參見有關(guān)章節(jié)。電除顫；若無效，靜注腎上腺素，再次電除顫；

若無效，靜注胺碘酮后電除顫等。

第五節(jié)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

【概述】

右束支傳導(dǎo)性阻滯多見于肺動(dòng)脈高壓、風(fēng)心病、先心病、高血壓性心臟病、冠心病、肺

心病、大面積肺梗死等，正常人亦可出現(xiàn)。左束支傳導(dǎo)阻滯見于急性心肌梗死、心力衰竭、

高血壓性心臟病、風(fēng)心病、急性感染、藥物中毒、手術(shù)損傷等。原發(fā)性傳導(dǎo)束傳導(dǎo)退化癥：

左室支架硬化癥（Lev?。┛沙霈F(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。

【臨床表現(xiàn)】

1.雙分支和不完全性三分支傳導(dǎo)阻滯可無癥狀。

2.完全性三分支傳導(dǎo)阻滯類似完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室頻率慢，可有暈厥、阿斯綜

合征等。

【輔助檢查】

1.心電圖。

2.動(dòng)態(tài)心電圖。

3.心電生理檢查。

4.病因檢查。

【診斷與鑒別診斷】

1右束支傳導(dǎo)阻滯QRS時(shí)限=0.12。：v1導(dǎo)聯(lián)呈rsR型，或R波寬大有切跡，ST-T

波段與QRS主波方向相反；V5.V6導(dǎo)聯(lián)和I、aVL導(dǎo)聯(lián)s波增寬、粗鈍。不完全性傳導(dǎo)阻滯

時(shí)，QRS時(shí)限＜O.12s.余同前。

2左束支傳導(dǎo)阻滯QRS時(shí)限》0.12s：V5.V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬，有切跡或粗鈍，T波

與QRS波主波方向相反；V1.v2導(dǎo)聯(lián)QS型或rS型。不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，圖形

與上述相似，但QRS＜0.12s.

3左前分支傳導(dǎo)阻滯額面平均QRS電軸左偏達(dá)一45。?一90。；I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，

II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型；QRS時(shí)限＜0.12s。

4左后分支傳導(dǎo)阻滯額面平均QRS電軸右偏達(dá)士120?；l、aL導(dǎo)聯(lián)呈RS型，II、III、

aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型；QRS時(shí)限＜0.12s。排除其他原因引起的電軸右偏，如右室肥大、側(cè)壁

心梗等。

【治療】

1.慢性單側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，無癥狀，不需治療。

2.新出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，伴有胸悶、胸痛等，應(yīng)懷疑急性心肌梗死，按急性

心肌梗死處理。

3.雙分支與不完全性三分支阻滯，有可能進(jìn)展為完全性房室阻滯，但何時(shí)發(fā)展為完全

性房室阻滯，難以預(yù)測(cè)，可追蹤觀察，必要時(shí)可考慮起搏器治療。

4.急性前壁心梗發(fā)生雙分支、三分支阻滯或慢性雙分支、三分支阻滯伴有暈厥或阿一

斯綜合征，及早安裝起搏器。

第六節(jié)常用抗心律失常藥物（靜脈用藥）

1.胺碘酮負(fù)荷量，75?150mg/10min（加入5%葡萄糖中緩慢推注），必要時(shí)10min

后重復(fù)。維持量：1mg/min,3?6h,O.5mg/min,18ho

2.利多卡因50?100mg稀釋后緩慢靜注，必要時(shí)5?10min后重復(fù)?；騃?3kg.min,

20—50mg/min,靜脈注射。維持量：1~4mg/min0

3.心律平l~1.5mg/kg稀釋后5min內(nèi)緩慢靜注，必要時(shí)IO?20min后重復(fù)。0.5?

Img/min,靜脈滴注維持。

4.美多心安5mg稀釋后緩慢靜注（5min）,必要時(shí)5min后重復(fù)。

5.艾司洛爾