踝運動功能評定和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練進展

北京大學(xué)第三醫(yī)院黃紅拾踝運動功能評定

和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練進展Source:modifiedfromEinsingbach1988速度平衡有氧耐力體能人體功能肌肉力量柔韌性活動范圍損傷對于人體功能的影響3功能評定

肌力,速度,功率,耐力,最大能力

等長肌力測試–最大肌力

動態(tài)耐力測試–

耐力

動態(tài)功率測試–功率

動態(tài)力速測試–速度

提拉測試–

最大能力

回歸社會的功能康復(fù)治療肌肉力量活動范圍病人平衡功能：日常動作，工作專項物理治療和休息心肺功能干預(yù)、治療5技能訓(xùn)練的連續(xù)性技能綜合康復(fù)

(PREHAB)康復(fù)醫(yī)生診斷心理技能訓(xùn)練團隊力量運動技巧新陳代謝復(fù)原/再生營養(yǎng)心理治療團隊緩解疼痛關(guān)節(jié)功能代償模式心理單關(guān)節(jié)訓(xùn)練

評估聯(lián)合訓(xùn)練神經(jīng)支配訓(xùn)練技巧指導(dǎo)技術(shù)的戰(zhàn)術(shù)的心理的6等長ISOMETRIC等張ISOTONIC等速ISOKINETIC設(shè)定目標(biāo)阻力的訓(xùn)練單一訓(xùn)練

評估

一體化神經(jīng)支配訓(xùn)練臨床康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性技能綜合康復(fù)

(PREHAB)康復(fù)7治療方法的演變1970200019801990等速物理療法手法治療水療功能性等張訓(xùn)練MMT(ManualMuscleTest)“多模式方案”水中運動治療核心穩(wěn)定性訓(xùn)練現(xiàn)在運動鏈--整體觀念核心肌群：保持軀干和骨盆的穩(wěn)定性，協(xié)助肌肉發(fā)力、協(xié)助動能從軀干近端(大部位)向遠端(小部位)的傳輸，有助于上肢活動。胸腰筋膜，通過臀大肌和下肢相連，通過背闊肌和上肢相連。核心穩(wěn)定性是指在運動中控制骨盆和軀干部位肌肉的穩(wěn)定姿態(tài)，為上下肢運動創(chuàng)造支點，并協(xié)調(diào)上下肢的發(fā)力，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達到最佳化。頭前屈、腰前凸、骨盆旋前、膝較直、膝內(nèi)旋，繼發(fā)脛骨外旋、足旋前。跳箱著地時，過度髖內(nèi)收、內(nèi)旋引起動態(tài)性膝外翻。因為足固定在地面、髖關(guān)節(jié)冠狀面和橫斷面上的活動，引起膝關(guān)節(jié)往內(nèi)側(cè)活動；脛骨外展、足旋前易引起ACL損傷左圖示高風(fēng)險著地：髕骨內(nèi)移、髕骨位于第1趾的內(nèi)側(cè)；右圖示低風(fēng)險著地：髕骨與第1趾在一條線上。三維運動分析

運動學(xué)+動力學(xué)，分析運動特征，判斷異常原因、程度及影響因素，指導(dǎo)有針對性的康復(fù)治療方案。動態(tài)足底壓力:采集人體運動過程中足底與地面的接觸信息。可以每隔2毫秒記錄一次，而且每平方厘米含4個傳感器,足以捕捉到精細的動作特點。壓力較高的地方顯示為紅色壓力較低的地方顯示為綠色踝關(guān)節(jié)扭傷80-85%的只需要非手術(shù)治療。約有10-20%發(fā)展為關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定。大概10-20%的功能性不穩(wěn)定患者需要手術(shù)。踝關(guān)節(jié)慢性外側(cè)不穩(wěn)定超過6個月的;有伴隨癥狀的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定1器質(zhì)性不穩(wěn)定：踝關(guān)節(jié)的活動范圍超過了其生理關(guān)節(jié)活動度（ROM）的限度。臨床檢查發(fā)現(xiàn)（前抽屜試驗、距骨傾斜試驗，影像學(xué)）。2功能性不穩(wěn)定：一種跌倒的主觀感覺，或是有癥狀的踝扭傷復(fù)發(fā)跡象器質(zhì)性不穩(wěn)定并非都存在功能性不穩(wěn)定。慢性踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定的原因關(guān)節(jié)的位置覺和運動覺急劇減退壓力偏差感覺中心的缺失姿勢穩(wěn)定的下降ROM受限內(nèi)翻和外翻肌力的減弱踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定

改良Brostr?m術(shù)后康復(fù)術(shù)后早期是不負重，踝關(guān)節(jié)被石膏固定在中立位。早期開始AROM練習(xí)，避免踝內(nèi)翻（過度牽拉會使修復(fù)組織斷裂）本體感覺訓(xùn)練和外翻、內(nèi)翻肌力的練習(xí)術(shù)后3個月后，恢復(fù)正常的運動或開始體育訓(xùn)練。恢復(fù)運動的最初6個月內(nèi)宜借用系帶的踝部支具來保護。一、術(shù)后早期指導(dǎo)和家庭訓(xùn)練計劃（術(shù)后0－6周）術(shù)后4周開始無痛范圍內(nèi)進行踝AROM（背伸和外翻）和等長肌力練習(xí)術(shù)后6周內(nèi)跖屈和內(nèi)翻要被限制在0度（內(nèi)翻會緊張跟腓韌帶，而跖屈拉緊距腓前韌帶；組織愈合的增生期和成熟期在術(shù)后21天重疊，成熟期在術(shù)后42天結(jié)束。）術(shù)后6－8周術(shù)后6周后，允許跖屈和內(nèi)翻。各個平面內(nèi)的活動均不再受限。術(shù)后6周后，開始佩戴石膏下恢復(fù)正常步態(tài)和負重的練習(xí)。AROM首先在矢狀面內(nèi)進行，然后過渡到多維度。在坐位時利用BAPS板練習(xí)可以強化關(guān)節(jié)活動度練習(xí)并促進本體感覺的恢復(fù)。水療在水槽中或者水下平板上進行，是一種安全有效的改善關(guān)節(jié)活動度和恢復(fù)步態(tài)的方法。開始等張肌力練習(xí)(前提是在某一平面內(nèi)50%的ROM無痛)。借助皮筋、踝部重量塊或者抗重力在無痛和無腫下進行。溫差浴減輕腫脹、增加ROM和本體感覺。利用血管舒張和收縮提供一種擠奶效應(yīng)作用于關(guān)節(jié)冷溫（10-15°C）：熱溫（34-36.7°C）=1：3分鐘。四個周期，以冷水浴結(jié)束。盡早進行本體感覺訓(xùn)練

（1）姿勢控制差可能和功能性不穩(wěn)定有關(guān)但增加髖關(guān)節(jié)的代償能達到正常平衡（強調(diào)小腿動力穩(wěn)定性和肌力練習(xí)，以及恢復(fù)整個運動鏈上的本體感覺）。（2）器質(zhì)性不穩(wěn)定和功能性不穩(wěn)定不相關(guān)（3）不僅是外周本體感覺，中樞運動控制能力的缺失也和功能性不穩(wěn)定相關(guān)。開始雙側(cè)本體感覺的訓(xùn)練：起初在相對平穩(wěn)的平面上進行（在振動平板上進行矢狀面和冠狀面的練習(xí)，然后逐漸加大平板的難度，到無痛范圍內(nèi)的多方向振動平板）。視覺輸入的變化來增加前庭和本體感覺的輸入。平衡系統(tǒng)進行多種本體感覺訓(xùn)練和評定三、（術(shù)后8－12周）踝關(guān)節(jié)全范圍的活動度應(yīng)該在術(shù)后8到10周得以恢復(fù)。對關(guān)節(jié)活動度的要求下臺階要背屈25度，而上臺階要跖屈20度。踝部肌力訓(xùn)練通常集中在外翻肌力。外翻肌和內(nèi)翻肌的等長力矩和做功比率（E/I）=1.0～1.3。然而，單側(cè)CAI外翻肌力減退并不顯著，內(nèi)翻肌力的減退很顯著。E/I值顯著大于1力量練習(xí)的重點不僅在外翻肌力，同樣還有內(nèi)翻、跖屈和背屈肌?？棺杈毩?xí)要從60%的阻力開始，踝關(guān)節(jié)從中立位開始向一個平面內(nèi)運動。隨著阻力的增加，踝關(guān)節(jié)的活動度要求達到通過全范圍的角度（如從最大內(nèi)翻角度開始，施加阻力一直到最大外翻角度，然后再反向。等速訓(xùn)練開始時在每秒60到90度，增強肌力。高速（背屈/跖屈每秒180度，內(nèi)翻/外翻每秒120度）提高肌肉耐力。孤立的某塊肌肉練習(xí)不夠，應(yīng)達到下肢所有關(guān)節(jié)周圍肌肉的平衡。閉鏈練習(xí)模式蹬腿雙側(cè)提踵本體感覺練習(xí)，過渡到非固定平面（如振動平板）。去除視覺信息的輸入，加入外部的干擾、皮筋的阻力，或者拋球等難度更大的訓(xùn)練方式本體感覺聯(lián)合閉鏈練習(xí)組成的動力穩(wěn)定性練習(xí)，優(yōu)化以功能為目標(biāo)的康復(fù)計劃健側(cè)肢體在各種平面上進行皮筋練習(xí)，是一種對整個下肢都有效的動力性訓(xùn)練

降低外在輔助程度提高本體感覺，貫穿于整個運動鏈，例如在半球形平臺上的靜蹲練習(xí)，訓(xùn)練下肢和軀干的力量和穩(wěn)定性。開始單側(cè)小腿抬起練習(xí)。一種練習(xí)方式需要踝關(guān)節(jié)外翻肌肉的參與，方法是在一個固定平面上拴一根皮筋，抬小腿時能產(chǎn)生內(nèi)翻拉力。閉鏈模式下另外一種強化踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置的方法：用一根皮筋套住雙側(cè)踝關(guān)節(jié)，讓患者進行側(cè)向跨步練習(xí)。以20步為一組，共做6組。全部ROM恢復(fù)+能無痛無恐懼地完成10次離心性單足提踵（5級），開始PE。（最早于術(shù)后11周開始）。從水平壓腿練習(xí)開始（此時身體在動而平臺是不動的）。重量應(yīng)該設(shè)定在患者體重的30%。雙腿跳在可控阻力和減重下進行。跳箱的高度由10厘米逐增到15厘米。盡量減少下降的距離，降低對踝沖擊力。重點在落地技術(shù)，需要軟的緩沖落地裝置。以沒有不舒適感和腫脹為度。跑步練習(xí)能完成15次單足提踵后，可開始跑步練習(xí)。開始時在水平跑臺上進行，調(diào)整到合適速度，跑30秒，其間可以休息3次。如果沒有疼痛且步態(tài)對稱，則以30秒為單位逐漸加量。PE注意事項PE應(yīng)該安排在治療的開始，之前要先做熱身。開始PE時，不要超負荷。先做一組10次的某種PE，如順利，接下來的兩組PE，也各為10次。同一天內(nèi)不要再安排足量的肌力訓(xùn)練。PE進行2-3次/周，注意肌力練習(xí)量，無痛無恐懼地進行ADL，并不產(chǎn)生腫脹在進行重體力工作或娛樂時要用支具保護。（術(shù)后早期用穩(wěn)定性較好的半硬支具，在功能性運動時可用更舒適和穿戴的系帶靴）術(shù)后12－16周目標(biāo)：恢復(fù)一定程度的體力勞動或競技體育能力。共同運用PE、動態(tài)穩(wěn)定性練習(xí)、肌力練習(xí)、靈活性練習(xí)和體育專項練習(xí)才能達標(biāo)。但缺乏恢復(fù)體育運動能力的研究信息：治療量的特殊性和如何最有效組合各種訓(xùn)練手段。對功能的需要具有個性化。功能評估包含肢體對稱性的測試和記錄膝關(guān)節(jié)功能性跳躍測試：單足跳、三倍距離的單足跳、三倍交叉距離的單足跳和計時單足跳。理想狀態(tài)下，雙下肢對稱性應(yīng)達85%。等速測試肌力和耐力應(yīng)以正常的E/I比率（1.0到1.3）作為目標(biāo)。雙下肢對稱性也應(yīng)達85%，為患者結(jié)束康復(fù)提供客觀的數(shù)據(jù)體育運動需求層面的康復(fù)計劃在運動鏈中的多個運動平面內(nèi)優(yōu)化肌力、耐力和靈活性，得到最大限度的運動和最小的受傷機會。計劃是序貫性，運動從單方向過渡到多方向，更大的挑戰(zhàn)來自運動速度和方向的變化。同化各種體育運動需求。熟悉各種體育運動的能量系統(tǒng)，并把它應(yīng)用于康復(fù)計劃中去（根據(jù)有氧和無氧輸出以及身體需要的不同，越野跑運動員和排球運動員的康復(fù)策略是不同的）。踝部支具鼓勵使用踝部支具，提供機械性的穩(wěn)定性和本體感覺性刺激。減少踝部再扭傷。不影響速度、靈活性或者垂直跳躍。其依從性決定于舒適性、外觀、耐用性、是否易于置于鞋內(nèi)和費用。干擾訓(xùn)練提高肢體的神經(jīng)肌肉能力、反應(yīng)和關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性。應(yīng)用先考慮非手術(shù)治療的人群：需要獲得獎牌或期望完成賽季任務(wù)；季節(jié)性工作性質(zhì)者期望在旺季結(jié)束；某生活環(huán)境或生命階段不愿接受手術(shù)（如近期體育會考）干擾訓(xùn)練其它用途：

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷；其它關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)）不穩(wěn)；上肢病變（肩肘腕）；前庭病變；膝骨關(guān)節(jié)炎干擾訓(xùn)練療程和技術(shù)簡介干擾訓(xùn)練每周2-3組，共8-10組。干擾訓(xùn)練由3個技術(shù)組成：1滑板移動

2斜板干擾

3滑板和靜止平板干擾訓(xùn)練1滑板移動：開始時，采取安全保障（在平衡杠里或在走廊）。逐漸進行的程序：可預(yù)見性、有節(jié)律---隨機；力弱---強力；小移動---大移動；雙足支撐---單足支撐；視覺反饋