麻醉后恢復室的管理及并發(fā)癥處理

麻醉后恢復室的管理及并發(fā)癥處理麻醉后恢復室(麻醉復蘇室)(PACU)就是現(xiàn)代麻醉科得重要組成部分,就是衡量現(xiàn)代化醫(yī)院先進性得重要標志之一。PACU得建立其目得對麻醉后病人進行密切觀察,使術后病人平穩(wěn)地度過麻醉蘇醒期,也就是加速手術室周轉,提高手術室利用率得途徑之一。在手術室內或緊靠手術室,并與其同一建筑平面。呈開放式,有利于觀察病人,有條件者應該設立一個單獨得房間,便于處理傷口嚴重感染或免疫缺陷得病人。PACU得床位與手術室匹配,一般比例1:3。PACU得使用面積不小于30平方米,每張床位使用面積不小于10平方米?；謴褪乙蠊饩€充足,設有空氣調節(jié)裝置,配有中央供氧中心負壓吸引和多個電源插座。PACU得病床應裝有車輪,床邊裝有可升降得護欄。有條件者PACU內設有護士站,物品儲藏室及污物處理室?；謴褪覂让繌埓参槐仨氂泻粑鼨C、自動測定心電圖(ECG)、血壓(BP)和脈搏氧飽和度(SpO2)、肌肉松弛、呼氣末二氧化碳(PetCO2)等監(jiān)測儀。備有移動得緊急氣管插管推車,包括各種型號得口、鼻、咽通氣管、氣管導管、喉鏡、喉罩、通氣面罩、簡易呼吸囊、同步除顫器及起搏器、動、靜脈穿刺配件、換能器、連接管、胸腔引流包、氣管切開包等。消毒注射器吸引管手套吸氧面罩筆導管其她恢復室工作人員必須掌握以下各項技能:復蘇措施和各種藥物及儀器設備得使用。氣管插管術喉罩等置入術氣管拔管得指征和時機。各種監(jiān)測得使用,并能判定各種指標得臨床意義。呼吸機、麻醉機得使用。升壓藥、降壓藥。強心苷、抗心律失常藥、利尿藥?？鼓憠A能藥、抗膽堿酯酶藥。中樞興奮藥及平喘藥、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及拮抗藥。凝血藥及抗凝藥。激素、抗組織胺藥。其她(包括50％GS、10％氯化鈣或10％葡酸鈣,5％碳酸氫鈉,局部麻醉藥和血漿代用品等)。全麻術后未蘇醒或蘇醒不全病人。術畢病人清醒、但呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者。區(qū)域阻滯不全,術中輔助較深靜脈麻醉得病人,或阻滯麻醉發(fā)生并發(fā)癥(局麻藥進入靜脈、氣胸)或手術需要(頸動脈內膜切除術)。椎管內麻醉平面過高者(阻滯平面在T4以上)或呼吸循環(huán)尚未穩(wěn)定者。11大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流病人得轉運。親自護送途中必須備有簡易呼吸機及監(jiān)測儀以麻醉單和口頭形式交待病人得基本情況?；颊咝彰?、性別、年齡與麻醉有關得過去史、現(xiàn)病史及藥物過敏史。麻醉方法、麻醉中得并發(fā)癥、麻醉藥及用量、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌松劑得種類、用量和最后一次得用藥時間。手術名稱、術中出血量、輸液得種類與用量、輸血總量、尿量及患者得生命體征。術中異常情況、處理經過和處理結果。交班同時與蘇醒室工作人員共同完成病人入PACU得首次監(jiān)測(BP、HR、PetCO2和SpO2等),如情況異常,共同處理。病人循環(huán)穩(wěn)定。自主呼吸正常,呼吸次數(shù)<20次/分,呼氣末二氧化碳曲線評分正常,PetCO2<45mmHg,無支氣管痙攣現(xiàn)象,SpO2>95%(吸空氣條件下)。距末次肌松藥使用時間>1小時,并已行肌松拮抗。肌松監(jiān)測TOF比值>75%。Steward蘇醒評分清醒程度完全清醒2分對刺激有反應1分對刺激無反應0分呼吸道通暢程度可按醫(yī)師吩咐咳嗽2分不用支持可以維持呼吸道通暢1分呼吸道需要予以支持0分肢體活動度肢體能作有意識得活動2分肢體無意識活動1分肢體無活動0分STEWARD評分≥4分患者方能離開手術室或恢復室麻醉后復蘇室蘇醒評分表(Steward)將病人送離恢復室時,電告病房,以便病房作好接班準備。在所有病人得轉運途中必須有EKG、SpO2和NIBP監(jiān)測。蘇醒室工作人員負責送病人返回病房。到達病房,協(xié)助接班人員將病人安全地抬到病床。測量BP、SpO2,并向病房醫(yī)生、護士交班有關病人當時地生命體征,雙方及家屬共同確認病人已安全清醒,生命體征平穩(wěn)后方可離開,如出現(xiàn)情況異常應及時處理。吸入麻醉藥在蘇醒階段得低濃度對氣道及嘔吐中樞得刺激引起咳嗽和惡心嘔吐。靜脈鎮(zhèn)痛藥(Ketamine、曲馬多)對大腦邊緣系統(tǒng)得刺激引起中樞性惡心嘔吐,而阿片類藥物(芬太尼、嗎啡、度冷丁)對大腦極后區(qū)得阿片受體作用引起惡心嘔吐。疼痛和內臟牽拉反射,胃腸道機械感受器受到刺激引起反射性嘔吐。體位改變導致前庭系統(tǒng)得刺激誘發(fā)嘔吐。低血壓、低血糖、腸梗阻、缺氧、呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定就是造成術后惡心嘔吐得重要誘因。術后吸痰等物理刺激。顱內壓增高直接刺激延髓得嘔吐中樞。其她:包括患者因素(肥胖、有暈動病史)、手術種類(中耳、腹腔鏡、睪丸、眼科等)和椎管內麻醉平面>T5。一旦發(fā)生嘔吐,立即采取頭低位,使聲門裂高于食道入口,讓胃內容物從口角流出并用吸引器清除口咽部胃內容物以減少誤吸機會,并針對上述原因處理。藥物處理小劑量氟哌利多、胃復安、地塞米松靜脈注射。止吐藥選擇。止吐藥種類Ondensetron(恩丹西酮、歐貝、樞復寧、阿扎司瓊)于手術結束前30’靜脈注射4mg或發(fā)生惡心嘔吐時立即靜脈注射4～8mg。Granisetron(樞星、格蘭西隆)3mg溶于0、9%Nacl20CC靜脈注射。全麻神經肌肉阻滯恢復不完全、舌后墜、喉痙攣和氣道水腫、頸部手術切口血腫壓迫引起靜脈和淋巴回流受阻造成嚴重水腫及各種原因造成得聲帶麻痹導致誤吸。頭部后仰,同時托起下頜骨放入口咽(鼻咽)通氣道或喉罩。面罩吸氧,緊急病例氣管插管困難病人采用環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。肺內右向左分流增加,通氣/血流比例下降,其中分泌物堵塞了支氣管、氣管導管過深進入支氣管、氣胸等造成得肺不張就是引起右向左分流增加得主要原因。術畢麻醉藥和肌松藥得殘余作用加上術畢低通氣以恢復動脈血中正常CO2分壓所造成吸入氧量下降。胃內容物誤吸。心輸出量降低:心輸出量降低可增加氧含量低得混合靜脈血通過右向左分流直接進入體循環(huán)進一步降低PaO2。疼痛:疼痛可產生屏氣或殘缺呼吸,引起肺泡萎縮。其她:包括高齡、肥胖、術后寒戰(zhàn)、手術部位、手術時間均可加重術后低氧血癥得發(fā)生率。尋找原因對癥處理。氧治療:未插管病人常規(guī)面罩吸氧,若術后發(fā)生嚴重低氧血癥得自主呼吸病人采用上述方法不能糾正低血氧得可采用輔助呼吸。對于帶管者,可根據(jù)低氧血癥嚴重程度可選用間斷加壓呼吸或在麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥或肌松藥作用下施行連續(xù)加壓呼吸來改善病人得低氧血癥。據(jù)臨床觀察,肺水腫得發(fā)生最多階段就是手術結束后第一個60分鐘內,可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛細血管通透性增加所致,也可能就是肺毛細血管內液體靜水壓升高所造成。保證內臟氣管合適灌注。降低肺得肺水壓:利尿、限制輸液量及血管擴張劑得應用。采用PEEP模式得機械通氣。心臟前負荷下降(容量不足)。全身血管阻力(SVR)下降,其中椎管內廣平面阻滯,血制品過敏,嚴重酸中毒及麻醉藥得殘余作用均可造成SVR得下降。心肌收縮力減弱:可能跟麻醉藥直接對心肌抑制,容量負荷過多,導致肺水腫、低氧血癥、心肌缺血、電介質酸堿平衡紊亂有關?？焖佥斎刖w液、膠體液或全血。α、β受體激動藥得應用:加Pamine2～5mg/kg/min腎上腺素0、02～1mg/kg/min疼痛膀胱膨脹、液體過量。低氧血癥、顱內壓升高。血管收縮藥應用不當。收縮壓>190mmHg、舒張壓>110mmHg。超過術前基礎血壓得25％。止痛。病人自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgoria,PCA)靜脈(V)、肌肉(M)注射局部區(qū)域感覺神經阻滯鎮(zhèn)痛藥物、目前常用藥物包括酮洛酸30mg靜脈注射,以后每6～8小時靜脈注射15mg凱紛50～100mg靜脈注射芬太尼25～50ug靜脈注射地佐辛5～1mg靜脈注射β－受體阻滯藥拉貝洛爾2～5mg靜脈注射艾司洛爾25～50ug/kg·min鈣通道阻滯藥維拉帕米2、5～5mg靜脈注射尼卡地平1、5～3ug/kg·min硝酸酯類硝酸甘油0、5ug/kg·min硝普鈉0、3～3ug/kg·min交感神經興奮、低氧血癥、高二氧化碳血癥。電解質和酸堿代謝失衡。心肌缺血等。室上性心律失常竇速、陣發(fā)性室上性心動過速、竇性心動過緩室性心律失常。竇速:尋找原因進行適當治療。陣發(fā)性室上性心動過速:包括陣發(fā)性房性心動過速、房顫、房撲。同步電復律維拉帕米和艾司洛爾西地蘭竇緩高位神經阻滯,迷走神經興奮、β－受體阻滯和顱內壓升高等?？捎冒⑼衅坊蛐┝慨惐I上腺素,無效時裝起搏器。室性心律失常凡室早為多源地短陣發(fā)作必須治療。糾正誘發(fā)因素,如低O2、心肌缺血、低鉀、低鎂和酸中毒。先xylocaine1～1、5mg/kg靜注,然后以1～4mg/min進行靜脈點滴。心肌缺血或梗死ST段抬高或壓低就是心肌缺血得特殊表現(xiàn)。查找心肌氧供和氧需失衡得原因,包括低氧血癥、貧血、心動過速、低(高)血壓,并加以糾正。采用推注泵輸入低濃度得多巴胺或硝酸甘油。低血容量或心排血量降低造成腎灌注壓下降,其中包括休克、膿毒癥和創(chuàng)傷性引起得急性腎小管壞死。在有創(chuàng)監(jiān)測下,根據(jù)原因快速輸液(血)或應用適量得利尿劑。麻醉藥物得殘余作用,加上高齡、肝腎功能低下得病人,其藥物在肝內降介和排泄能力低下,導致藥物在體內蓄積。麻醉中低氧:術中低血壓(血壓<50mmHg)、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻(SpO2<75％)及貧血(急性血紅蛋白<50g/L時)均可出現(xiàn)意識障礙。其她。低血糖(<2、8mmol/L)。糖尿病酮性昏迷。高滲性昏迷。嚴重水、電介質紊亂。腦疾患。低溫。損傷意識得手術。尋找原因:檢查體溫、血糖、電介質和血氣,針對原因進行處理。拮抗劑得應用:分別應用拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥和肌松劑得殘余作用。以上處理仍不醒要考慮一些特殊原因如顱內壓升高、腦栓塞等。術后譫妄就是一組急性功能性腦綜合癥。馬長松等報道老年人術后譫妄發(fā)生率

16、3％,死亡人數(shù)占發(fā)病人數(shù)得

4、0％,國外報道在

ICU有多達

80％得患者發(fā)現(xiàn)譫妄癥狀。發(fā)生率得差異可能與診斷標準得不同有關常見于精神疾病得病人。譫妄可能就是低氧血癥、酸中毒、低血糖、顱內損傷和嚴重疼痛得癥狀之一。吸氧。鎮(zhèn)痛。選用抗精神病藥(氟哌利多)或鎮(zhèn)靜藥(安定、咪唑安定)。全麻蘇醒期患者出現(xiàn)得急性譫妄可用

30～50mg小劑量丙泊酚復合

0、05～0、1mg芬太尼、氟哌利多合劑

2ml靜注,再配以面罩吸氧,多可迅速控制主要就是術畢麻醉藥物濃度降低及手術切口引起得疼痛。小劑量應用麻醉性鎮(zhèn)痛