小兒急性心力衰竭的診治進(jìn)展

小兒心力衰竭的診治甘肅省婦幼保健院PICU徐瑞峰內(nèi)容概要心力衰竭概述心力衰竭的病因心力衰竭的生理病理小兒心力衰竭的臨床診斷小兒心力衰竭的評估方法小兒心力衰竭的治療概述心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群各種心臟病的嚴(yán)重階段小兒死亡的重要原因概述傳統(tǒng)概念僅認(rèn)為是血液動力學(xué)障礙，體動脈供血不足，排出量下降；靜脈系統(tǒng)淤血，環(huán)路異常近代概念

心力衰竭是心肌基因表達(dá)異常及功能障礙的超負(fù)荷性心肌病

概述心力衰竭的認(rèn)識過程

第一階段：器官階段（1948~1968）

認(rèn)為心衰是心臟泵的異常，射血減少，充盈受損，水鈉潴留，從而引起壓力/容量負(fù)荷過重，所以采取的治療措施是給予強心和利尿心力衰竭的認(rèn)識過程第二階段：細(xì)胞階段（1968~1978）認(rèn)為心衰是由于細(xì)胞功能紊亂，心肌收縮和舒張功能異常，周圍小血管代償性收縮，血流動力學(xué)持續(xù)異常，因此在原治療的基礎(chǔ)上加用血管擴張劑心力衰竭的認(rèn)識過程第三階段：分子代謝階段（1978~1988）認(rèn)為心力衰竭是由于ATP生成減少，興奮-收縮偶聯(lián)異常，使心肌始終處于能量饑餓狀態(tài)，因此治療時注重使用心肌能量藥，同時研發(fā)對心肌能量代謝有一定作用的新型正性肌力藥心力衰竭的認(rèn)識過程第四階段：因子階段（1988~1998）認(rèn)識心衰的病理生理變化不僅是血流動力學(xué)異常，更重要的是神經(jīng)介質(zhì)系統(tǒng)紊亂，與心血管有關(guān)的許多激素被激活，心室重構(gòu)，心肌調(diào)亡，心臟順應(yīng)性下降，從而導(dǎo)致血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和?-受體阻滯劑的臨床應(yīng)用心力衰竭的認(rèn)識過程

第五階段：基因階段（1998~）認(rèn)為心衰的根本原因是在多因素作用下，心肌能量代謝發(fā)生障礙，從而使基因表達(dá)異常，臨床上表現(xiàn)出超負(fù)荷性心肌病變已證實參與心肌細(xì)胞凋亡調(diào)控和心衰發(fā)生發(fā)展的基因有：Bc1-2、Bax、c-fos、c-jun和c-Myn基因。其中Bc1-2凋亡，Bax誘導(dǎo)凋亡有足夠的回心血量，但由于心臟前、后負(fù)荷增加或心肌本身病變所引起的泵血功能不能滿足機體代謝的需要或不能及時將回心血液搏出，以致組織能量供應(yīng)不足。同時，神經(jīng)激素過度激活，心肌細(xì)胞、基因、分子、旁分泌、自分泌調(diào)控異常，導(dǎo)致心臟重塑，血流動力學(xué)異常的一組綜合征心力衰竭的定義全國小兒心血管會議《小兒心力衰竭診斷與治療指南》，2005心力衰竭的分類按心衰發(fā)展進(jìn)程急性心衰(Acuteheartfailure)慢性心衰(Chronicheartfailure)按心衰發(fā)作的解剖部位左心衰：肺淤血、肺水腫及組織灌注不足右心衰：體循環(huán)淤血雙心衰心力衰竭的分類按心衰時排血量的高低

1）高排血量型心衰：原發(fā)病使靜脈回流過多,前負(fù)荷過重,對洋地黃療效欠佳,多見于甲亢、貧血,腳氣病、動-靜脈瘺

2）低排血量型心衰：組織灌注不足,多見于冠心病、心肌病、心瓣膜病、心包疾病。心臟本身疾病所致心臟負(fù)荷過重--低排血量型心衰心力衰竭的分類按血液動力學(xué)特點

后向性心衰：心肌收縮與舒張功能減弱,前負(fù)荷增加,靜脈回流血液排空受限,造成肺靜脈系統(tǒng)淤血,體液增加

前向性心衰：心肌收縮力減弱,后負(fù)荷增加,血液動力學(xué)異常,導(dǎo)致心排血量減少,動脈系統(tǒng)血液灌注不足

雙向性心衰：心力衰竭的分類按心衰時病理生理變化

原發(fā)性心肌收縮力減弱性心衰

負(fù)荷過度性心衰

負(fù)荷不足性心衰

心力衰竭病因1.心肌收縮力下降原發(fā)性:各種心肌炎、心肌病、冠心病、高心病、肺心病等繼發(fā)性：系統(tǒng)性疾病（肺炎、腎炎等）浸潤性疾病（淀粉樣變、白血?。┽t(yī)源性損害（放療、心肌負(fù)性肌力藥）等

心力衰竭病因2.機械性負(fù)荷過重壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重：中心性：主動脈狹窄、肺動脈狹窄末梢性：高血壓、肺動脈高壓等容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：瓣膜返流、分流、全身容量過多

心力衰竭病因3.心室充盈受損心室舒張期順應(yīng)性下降：心肌病限制性心臟疾?。嚎s窄性心包炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心包積液等瓣膜狹窄：二尖瓣、三尖瓣

心力衰竭病因

4.嚴(yán)重心律失?？焖傩裕宏嚢l(fā)性室上速、室速、房撲、房顫、室顫等緩慢性：竇性停搏、嚴(yán)重竇性心動過緩、各種傳導(dǎo)阻滯

心力衰竭誘因1.心臟負(fù)荷增加

體力及精神因素妊娠、貧血、甲亢過量過快輸液輸血高溫高濕環(huán)境高血壓

心力衰竭誘因2.不適當(dāng)治療或治療中斷

洋地黃不足或過量利尿劑不當(dāng)心臟負(fù)性肌力藥食鹽過多體力活動過度

心力衰竭誘因3.內(nèi)環(huán)境失調(diào)電解質(zhì)紊亂：低血鉀、酸中毒等各種感染或中毒缺氧或低氧血癥高熱氮質(zhì)血癥

心力衰竭誘因4.其他誘因

風(fēng)濕活動肺栓塞溶血心律失?！?/p>

心力衰竭的代償機制急性代償以神經(jīng)代償為主，交感神經(jīng)興奮，心率加快，心肌收縮力增強代償結(jié)果：使心輸出量增加，同時使心肌耗氧量增加，心臟負(fù)擔(dān)增加心力衰竭的代償機制亞急性代償以體液、內(nèi)分泌代償為主縮血管保鈉系統(tǒng)和擴血管利鈉系統(tǒng)均被激活，互相制約，參與體內(nèi)血管調(diào)節(jié)以及水鹽代謝心力衰竭的代償機制縮血管保鈉系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）抗利尿激素（ADH）

內(nèi)皮素(ET-1)精氨酸加壓素內(nèi)源性類洋地黃因子心力衰竭的代償機制擴血管利鈉系統(tǒng)利鈉肽（心房利鈉肽和腦利鈉肽）前列腺素（PGE2和PGI2）

緩激肽降鈣素基因相關(guān)肽心力衰竭的代償機制慢性代償以心肌肥大、凋亡，心室肥厚、重構(gòu)，心腔擴大為主要形態(tài)學(xué)改變以心室順應(yīng)性下降、心功能（收縮或/舒張）障礙為主要生理學(xué)改變可以分為三個階段心力衰竭的代償機制慢性代償?shù)谝浑A段---數(shù)天心排血量下降?舒張末期壓力增加

??冠脈供血不足容積增大

??心肌缺血缺氧,能量障礙?心臟急性擴大心力衰竭的代償機制慢性代償?shù)诙A段---數(shù)周由于能量代謝障礙，使得基因調(diào)控、表達(dá)異常，心肌蛋白合成增多，心肌細(xì)胞肥厚，心室增厚，收縮力增加，進(jìn)一步勞損，順應(yīng)性下降心力衰竭的代償機制慢性代償?shù)谌A段---數(shù)月由于心室擴大，室壁張力增加，耗氧增加，心肌長期處于缺氧狀態(tài)，能量供應(yīng)進(jìn)一步減少，使得心肌調(diào)亡，結(jié)締組織增生，心室重構(gòu)，心功能進(jìn)一步障礙心衰發(fā)病機制新認(rèn)識心肌源性心肌功能損傷心臟前、后負(fù)荷過重神經(jīng)、內(nèi)分泌過度激活細(xì)胞因子參與神經(jīng)激素—細(xì)胞因子系統(tǒng)長期、慢性激活，促心肌重塑，心肌損傷及功能惡化RAAS激活SNS激活細(xì)胞因子TNF-α，IL-6，IL-1，IL-10等心衰發(fā)病機制新認(rèn)識心衰發(fā)病機制新認(rèn)識

心肌重塑（remodeling）

心肌重塑是心衰發(fā)生和發(fā)展的基本機制,神經(jīng)激素—細(xì)胞因子激活，對重塑起關(guān)鍵的促發(fā)作用，二者互為因果，形成惡性循環(huán)35心衰失代償機理SNS激活RAAS激活氧化應(yīng)激細(xì)胞因子直接心臟毒性作用前后負(fù)荷心肌耗氧室壁張力心力衰竭心肌細(xì)胞損傷心肌細(xì)胞凋亡心肌間質(zhì)纖維化心肌重塑小兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)年長兒心衰的癥狀：乏力活動后氣急食欲減退腹痛和咳嗽小兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)嬰幼兒心衰癥狀：

呼吸淺快喂養(yǎng)困難體重增長緩慢多汗一般體征

心音改變：心音低鈍奔馬律外周灌注不良：脈壓差低四肢涼小兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)小兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)肺淤血體征呼吸急促：重者呼吸困難與發(fā)紺肺部啰音：濕啰音--肺泡水腫

哮鳴音--支氣管粘膜水腫嬰幼兒少見咯泡沫血痰：肺泡和支氣管粘膜淤血小兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血體征：肝臟增大：

注意動態(tài)變化和膈肌位置，提示容量負(fù)荷過重頸靜脈怒張：頸靜脈回流征陽性,嬰兒常不明顯水腫：小嬰兒常為全身性，眼瞼與骶尾部較明顯,體重較快增長，極少表現(xiàn)為周圍凹陷性水腫

小兒心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)小兒心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)（1985年4月青島）一、具備以下4項考慮心力衰竭

1．呼吸急促：嬰兒＞60bpm，幼兒＞50bpm，兒童＞40bpm2．心動過速：嬰兒＞160bpm，幼兒＞140bpm，兒童＞120bpm3．心臟擴大（體檢、X線或超聲心動圖）

4．煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、水腫、多汗、青紫、嗆咳、

陣發(fā)性呼吸困難（兩項以上）二、具備以上4項加以下1項或以上2項加以下2項即可確診心力衰竭

1．肝腫大，嬰幼兒肋下＞3cm,兒童＞1cm。進(jìn)行性腫大或伴觸痛

2．肺水腫

3．奔馬律小兒心功能評估修改的NYHA心功能分級Ⅰ級患有心臟病，體力活動不受限制，學(xué)齡兒童能參加體育課，并能跟上同伴Ⅱ級體力活動輕度受限，安靜時無癥狀，一般活動引起疲勞，心悸或呼吸困難。學(xué)齡兒童參加體育課，但跟不上同伴。繼發(fā)性生長遲緩Ⅲ級體力活動明顯受限，一般較輕的活動，如步行15min，即可感到疲勞、心悸或呼吸困難。學(xué)齡兒童不能參加體育課。繼發(fā)性生長遲緩Ⅳ級不能進(jìn)行任何體力活動,安靜時也有癥狀,隨活動而加重,繼發(fā)性生長遲緩小兒心功能評估改良Ross心衰分級記分方法癥狀和體征0分

1分

2分病史出汗僅在頭部頭部及軀干部（活動時）頭部及軀干部（安靜時）呼吸過快偶爾較多常有體格檢查呼吸正常吸氣凹陷呼吸困難呼吸次數(shù)（次/分）0-1歲<5050~60>601-6歲<3535~45>457-10歲<2525~35>3511-14歲<1818~28>28心率（次/分）0-1歲<160160~170>1701-6歲<105105~115>1157-10歲<9090~100>10011-14歲<8080~90>90肝大（肋緣下）<2cm2~3cm>3cm注：0~2分無心衰，3~6分輕度心衰，7~9分中度心衰，10~12分重度心衰

嬰兒的心功能分級小兒心功能評估I級無癥狀，吸乳和活動與正常兒無異II級在乳兒吸乳時，可有輕度呼吸急促或多汗，較大嬰兒活動時有異常的呼吸困難，但生長發(fā)育正常III級吸乳和活動有明顯的呼吸急促，喂哺時間延長，生長發(fā)育因心衰而落后IV級休息時也有癥狀，呼吸急促，有三凹，呻吟和多汗輔助檢查45胸部X線片：

心臟增大CTR>0.5(0.55)肺淤血肺水腫心電圖：

有助于病因診斷指導(dǎo)洋地黃應(yīng)用

輔助檢查46超聲心動圖：

病因診斷心臟增大心臟收縮和舒張功能腦利鈉肽：

成人：血漿BNP>100ng/L

診斷準(zhǔn)確性83%治療原則

維持滿足機體需要的心輸出量

維持一定高度的動脈血壓

降低過高的靜脈壓

心衰治療首先應(yīng)從病因和病理生理狀態(tài)考慮，針耐每個患兒的病情進(jìn)行個體化治療小兒心力衰竭的治療

病理生理狀態(tài)治療對策容量負(fù)荷

肺血增多，左心瓣膜返流利尿+血管擴張劑利尿+血管擴張劑+洋地黃壓力負(fù)荷

AS、PS、COA縮窄BAS+利尿劑+靜脈擴張劑低氧血癥(地高辛無效)

TGA，TAPVD，PABAS+利尿劑手術(shù)+利尿劑前列腺素E+利尿劑(氧禁用)心肌收縮力降低

嬰兒心內(nèi)膜心肌病，擴心病利尿+血管擴張劑+洋地黃+ACEl依據(jù)不同病理生理狀態(tài)治療心衰急性CHF:

建立循環(huán)和挽救生命

治療以正性肌力藥為主

慢性CHF:

改善生活質(zhì)量，提高長期生存率

治療以減輕心臟負(fù)荷，保護(hù)衰竭心臟為主

應(yīng)用ACEI+洋地黃+利尿劑+擴血管

急慢性心衰的治療原則小兒心力衰竭的一般治療

給氧

如有主動脈閉鎖、主動脈縮窄、主動脈中斷時應(yīng)慎重給氧減輕心臟負(fù)擔(dān)休息

飲食鎮(zhèn)靜

體位

小兒心力衰竭的藥物治療正性肌力藥利尿劑血管擴張劑其他

正性肌力藥

洋地黃制劑

β-腎上腺素受體激動劑

磷酸二酯酶抑制劑

洋地黃制劑

吸收排泄快劑量小易檢測血藥濃度有效量與中毒量差別大副作用小，無耐受性地高辛應(yīng)用方法靜脈：口服量3/4，首劑為負(fù)荷量的1/2，余量

分2次，6～8小時1次維持量：每次為負(fù)荷量1/8～1/10，12小時1次

年齡口服劑量未成熟兒10-20μg/kg足月新生兒

20-30μg/kg嬰幼兒30-40μg/kg年長兒

25-30μg/kg西地蘭應(yīng)用方法年齡靜脈劑量新生兒20μg/kg<2歲30-40μg/kg>2歲20-30μg/kg首劑：負(fù)荷量1/2～1/3余量：分2～3次，6～8小時1次缺點：口服吸收不足10%，只能用靜脈，但排泄

過快，藥效不易維持洋地黃中毒處理立即停用洋地黃及排鉀利尿劑對有低鉀血癥伴快速心律失常而無II度或II度以上AVB者補充鉀鹽地高辛中毒可用地高辛特異性抗體片斷治療重癥心律紊亂使用相應(yīng)的藥物治療洋地黃禁忌征洋地黃不適用于原發(fā)性舒張功能障礙者肥厚性心肌病限制性心肌病主動脈瓣狹窄高血壓正性肌力藥β-腎上腺素受體激動劑主要適用于心衰患兒對洋地黃制劑療效不顯著或有毒性反應(yīng)以及血壓偏低的患兒多巴胺2～10μg/kg.min，不超過15μg/kg.min多巴酚丁胺2～20μg/kg.min腎上腺素：0.01～1μg/kg.min正性肌力藥磷酸二酯酶抑制劑：

用于短期重癥心衰cAMP依賴正性肌力藥，兼外周血管舒張作用，短期應(yīng)用有良好血液動力學(xué)效應(yīng)，對心臟病術(shù)后的心衰患兒療效顯著，但長期應(yīng)用增加病死率，用于短期重癥心衰氨力農(nóng)首劑0.75～1mg/kg，靜脈緩注

繼5～10μg/kg.min維持米力農(nóng)首劑50μg/kg，10分鐘靜注

繼0.25～0.5μg/kg.min維持利尿劑用法血管擴張劑用法心肌能量代謝賦活藥1.磷酸肌酸（CP）

能抑制線粒體膜電位下降，抗心肌氧化損傷，靜

脈注射1-2g，qd2.輔酶Q10

促進(jìn)氧化磷酸化反應(yīng)，抗氧化作用?？诜好看?0mg，日1-2次3.果糖二磷酸鈉（FDP）其優(yōu)越性可在組織缺氧狀況下進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，有助于修復(fù)無氧糖酵解過程，增加磷酸肌酸及ATP含量，提供心肌細(xì)胞更多的能量，尚可抑制中性粒細(xì)胞氧自由基的生成，并使血紅蛋白氧離曲線右移，改善組織缺氧。從而減輕心衰所致的組織損傷，起到保護(hù)心肌的作用。FDP用量100-200mg/kg.d，iv，qd。靜脈注射速度為10ml/min（75mg/ml）?？诜簨胗變?0ml，bid；年長兒10ml，tid，小嬰兒酌減。

心肌能量代謝賦活藥慢性心衰的藥物治療慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)是心肌重塑

多種內(nèi)源性神經(jīng)、內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活，

包括SNS系統(tǒng)、RAAS系統(tǒng)過度激活和IL-1、6，ET及TNF等水平增高

后者進(jìn)一步促進(jìn)心肌重塑，二者互為因果，形

成心衰的惡性循環(huán)，預(yù)后惡化慢性心衰的藥物治療強心甙利尿劑ACEIBeta-受體阻滯劑慢性心衰的藥物治療神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II（AngII）受體拮抗劑（ARB）β-受體阻滯劑醛固酮拮抗劑強心甙慢性心衰的藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）有阻斷RAAS及抑制緩激肽分解的作用，從而逆轉(zhuǎn)心肌重塑及減輕心臟前后負(fù)荷，改善心肌功能

是抗CHF治療的基石

慢性心衰的藥物治療1.卡托普利（captopril）

短效制劑，初始劑量0.5mg/kg.d，每周遞增1次，每次增加0.3mg/kg.d，最大耐受量5mg/kg.d，q8h口服。持續(xù)時間至少6個月以上，平均2年，至心臟縮小到接近正常為止2.苯那普利（benazepril）：洛丁新長效制劑，初始劑量0.1mg/kg.d，每日1次口服，每周遞增1次，每次增加0.1mg/kg.d，最大耐受量0.3mg/kg.d，維持時間同上3.依那普利（enalapril）長效制劑，初始劑量0.05mg/kg.d，每日1次，每周遞增1次，每次增加0.025mg/kg.d，最大耐受量0.1mg/kg.d，維持時間同上慢性心衰的藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑注意事項適應(yīng)癥

1心肌疾患所致的II-III級CHF為首選2必須在CHF穩(wěn)定期使用，同時應(yīng)與地高辛維持量聯(lián)合應(yīng)用

3小劑量開始，逐步遞增，劑量應(yīng)個體化，長療程禁忌癥

低血壓、腎功能不全、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫者均不宜用藥效觀察

用藥期間觀察血壓、腎功能、心功能等慢性心衰的藥物治療血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）

可阻斷來自不同途徑(包括ACE及糜酶途徑)的AngII

用于患者對ACEI不耐受或效果不佳者

洛沙坦（losartan）：1-2mg/kg/d纈沙坦（valsartan）：

效應(yīng)與ACEI相似慢性心衰的藥物治療β-受體阻滯劑

可以阻斷心衰時交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活（因高濃度NE對心肌有毒性作用），抑制心肌肥厚及細(xì)胞凋亡和氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善心肌細(xì)胞生物學(xué)特性，增強心臟功能，目前已列為抗CHF的一線藥物

常用藥物：如美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾等慢性心衰的藥物治療美托洛爾（倍他洛克）

選擇性β1-受體阻滯劑，初始劑量0.2～0.5mg/kg.d，每周遞增1次，每次增加0.5mg/kg.d，平均最大耐受量2mg/kg.d，分2次口服，持續(xù)至少6個月以上，平均2年，至心臟縮小到接近正常為止卡維地洛

非選擇性β-受體阻滯劑，并有α受體阻滯作用，故兼有擴血管作用，可降低肺楔壓。初始劑量0.1mg/kg.d，分2次口服，每周遞增1次，每次增加0.1mg/kg.d，最大耐受量0.3～0.8mg/kg.d，分2次口服，維持時間同上慢性心衰的藥物治療β-受體阻滯劑注意事項適應(yīng)癥：

同AngII受體拮抗劑禁忌癥：

有傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、基礎(chǔ)血壓過低、心功能IV級、嚴(yán)重瓣膜反流及支氣管哮喘者不宜使用藥效觀察：

用藥期間觀察心率、心功能、血壓等反應(yīng)慢性心衰的藥物治療醛固酮拮抗劑

可抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用，阻斷心肌及間質(zhì)重塑，還可阻斷醛固酮（ALD）的效應(yīng)，適用于心功能III-IV級患者。常用藥物:螺內(nèi)酯（安