高滲性高血糖狀態(tài)的急診處理

高滲性高血糖狀態(tài)的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)定義01定義定義：高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）是糖尿病急性失代償?shù)膰?yán)重并發(fā)癥。臨床特點為嚴(yán)重高血糖、血漿高滲、嚴(yán)重脫水以及進行性意識障礙，與DKA不同之處在于無明顯酮癥酸中毒。多發(fā)生于老年2型糖尿病病人，超2/3的病人既往無糖尿病病史。發(fā)病誘因02胰島素缺乏：初診糖尿病、停止降糖治療、胰腺炎等情況會導(dǎo)致胰島素缺乏。葡萄糖生成增加/利用減少：包括感染、心肌梗死、腦血管病、手術(shù)、應(yīng)激、低體溫、甲狀腺功能亢進（甲亢）、庫欣綜合征、肢端肥大癥等。脫水：可由嘔吐、腹瀉、使用利尿劑、燒傷、高滲腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)攝入、大量糖攝入、飲水量少、口渴感減輕、尿崩癥等引起。發(fā)病誘因藥物：涉及糖皮質(zhì)激素，呋塞米、噻嗪類利尿劑，氯丙嗪、奧氮平等抗精神病藥物，苯妥英鈉，普萘洛爾，西咪替丁，二氮嗪，依他尼酸，甘露醇等。發(fā)病誘因臨床特點

03脫水：在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和昏迷前，常有多飲多尿、倦怠無力、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、心率加快、直立性低血壓等脫水前驅(qū)癥狀。病情進展至嚴(yán)重脫水（失液量＞6L）時，會出現(xiàn)發(fā)熱、唇舌干裂、眼窩凹陷、皮膚彈性差、少尿或無尿、體重減輕，多數(shù)病人血壓降低，少數(shù)伴有感染的病人會處于休克狀態(tài)。臨床特點神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：表現(xiàn)隨失水程度而異。血漿滲透壓＞320mOsm/（kg?H?O）時，出現(xiàn)淡漠、嗜睡等癥狀血漿滲透壓＞350mOsm/（kg?H?O）時，可出現(xiàn)幻覺、偏盲、眼球震顫、上肢拍擊樣粗震顫、定向力障礙，甚至昏迷和病理征陽性等。臨床特點其他：偶有腹痛、惡心、嘔吐癥狀。部分晚期病人因橫紋肌溶解，出現(xiàn)肌痛、肌紅蛋白尿及血肌酸激酶升高。若出現(xiàn)高熱，常為臨終表現(xiàn)。臨床特點實驗室檢查04血糖檢測：血糖≥33.3mmol/L。尿常規(guī)：尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性，尿比重高。出現(xiàn)橫紋肌溶解者尿呈醬油色，尿蛋白陽性。血漿滲透壓：一般≥320mOsm/（kg?H?O）［正常范圍280～310mOsm/（kg?H?O）］。實驗室檢查電解質(zhì)：電解質(zhì)紊亂較DKA嚴(yán)重，血鈉升高＞155mmol/L，血糖過高者，血鈉反而可能降低，鉀、鎂和磷離子發(fā)病初期可有升高，但總量不足。血氣分析：pH正?；蜉p度下降，可有乳酸中毒所致的代謝性酸中毒表現(xiàn)。其他：因脫水致血液濃縮或合并感染，血常規(guī)中白細胞計數(shù)多＞10×10?/L。血肌酐和尿素氮多有輕度增高。實驗室檢查診斷與鑒別診斷05診斷：結(jié)合病史、發(fā)病誘因、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征與實驗室檢查結(jié)果診斷。實驗室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)為：①血糖≥33.3mmol/L②有效血漿滲透壓≥320mOsm/（kg?H?O）。診斷與鑒別診斷鑒別診斷：需與糖尿病酮癥酸中毒鑒別。對于昏迷老年人，脫水且尿糖或血糖增高，尤其是有糖尿病史并使用過利尿劑或糖皮質(zhì)激素者，要高度懷疑HHS昏迷。還需與低血糖、低鈉血癥等導(dǎo)致的意識障礙及其他原因引起的昏迷鑒別。診斷與鑒別診斷危重程度評估：所有HHS昏迷病人均為危重癥。以下表現(xiàn)提示預(yù)后不良：①昏迷持續(xù)48小時未恢復(fù)②血漿高滲狀態(tài)48小時內(nèi)未糾正③昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性④血肌酐和尿素氮持續(xù)增高⑤合并革蘭氏陰性菌感染⑥出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷急診處理07一般措施：迅速將病人送入急診危重癥監(jiān)護室。吸氧，建立靜脈通道補液，進行常規(guī)生命體征監(jiān)護，即刻完善血常規(guī)、血氣、電解質(zhì)、尿常規(guī)等實驗室檢查。密切觀察病情變化，記錄治療措施與病人反應(yīng)。急診處理液體復(fù)蘇：最好借助中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測確保安全。HHS失水比DKA更嚴(yán)重，24小時總補液量一般為100-200ml/kg。治療起始用等滲生理鹽水，第1小時給予1.0-1.5L，后續(xù)補液速度依脫水程度、血電解質(zhì)及滲透壓變化和尿量調(diào)整。治療開始后每小時監(jiān)測血漿滲透壓，下降速度以每小時3-8mOsm/（kg?H?O）為佳。當(dāng)補液時血漿滲透壓不再下降或血鈉升高，改用0.45%氯化鈉溶液，24小時內(nèi)血鈉下降不超10mmol/L。若病人休克或收縮壓持續(xù)＜80mmHg，在補充等滲液基礎(chǔ)上間斷補充膠體溶液。急診處理胰島素應(yīng)用：補液可通過增加尿糖排出降低血糖。大劑量胰島素易致血糖降低過快，引發(fā)低血糖、低血鉀和腦水腫，不宜使用。小劑量胰島素發(fā)生上述并發(fā)癥可能性小，用法及注意事項與DKA類似。經(jīng)補液及胰島素治療后，血糖降至16.7mmol/L，滲透壓＜350mOsm/（kg?H?O）時，采用葡萄糖加胰島素治療，維持血糖在13.9-16.7mmol/L，直至HHS高血糖危象表現(xiàn)消失（血漿滲透壓正常，病人意識恢復(fù)正常）。急診處理糾正電解質(zhì)紊亂：若腎功能正常，尿量在40ml/h以上，血鉀≤5.5mmol/L，可開始補鉀。若血漿鈣、鎂降低，酌情給予葡萄糖酸鈣或硫酸鎂。其他治療：早期合理應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），能平穩(wěn)補充水分、降低血漿滲透壓，清除循環(huán)炎癥介