黃河三門峽醫(yī)院消化內(nèi)科臨床診療指南及操作規(guī)范

黃河三門峽醫(yī)院消化內(nèi)科臨床診療

指南及操作規(guī)范

2013年3月

上篇臨床診療指南

第一章消化道出血.........................................1

第二章胃食管反流病.......................................8

第三章急性胃炎..........................................10

第四章慢性胃炎..........................................13

第五章消化性潰瘍.......................................15

第六章功能性消化不良....................................18

第七章胃癌.............................................21

第八章潰瘍性結(jié)腸炎......................................23

第九章腸易激綜合征......................................27

第十章結(jié)核性腹膜炎......................................29

第一1-一章急性胰腺炎......................................31

第十二章慢性胰腺炎......................................35

第十三章胰腺癌.........................................40

第十四章肝硬化.........................................43

第十五章肝硬化腹水......................................48

第十六章自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎..............................51

第十七章肝性腦病.......................................55

第十八章肝腎綜合征......................................58

第十九章原發(fā)性肝癌......................................61

第二十章藥物性肝病......................................64

第二十一章酒精性肝病....................................67

下篇臨床操作規(guī)范

第一章上消化道內(nèi)鏡檢查..................................72

第二章結(jié)腸鏡檢查.......................................76

第：章內(nèi)鏡逆行腹膽管造影檢件..............................80

第四章色素內(nèi)鏡檢查.....................................89

第五章非食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療.......................95

第六章消化道息肉內(nèi)鏡下治療.............................98

第七章消化道狹窄擴(kuò)張及支架置入術(shù).......................104

第八章經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)..................110

第九章內(nèi)鏡下膽管引流術(shù).................................118

第十章上消化道異物內(nèi)鏡處理.............................125

第一章消化道出血

第一節(jié)上消化道出血

【概述】

上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化道，包括食管、胃、十二

指腸、膽道和胰腺的出血。在我國普通人群中，上消化道出血最常見

的原因以消化性潰瘍占首位，其次為門靜脈高壓食管胃靜脈曲張、急

性胃粘膜病變和腫瘤等。非脩體類抗炎藥物引起胃出血已日見增多。

上消化道出血病因和出血部位的診斷，依靠病史和體檢對確定出血部

位和病因是困難的。近年來如內(nèi)鏡檢查、選擇性腹腔動脈造影對多數(shù)

上消化道出血既可以準(zhǔn)確確定出血部位，同時又可以進(jìn)行某些治療。

【臨床表現(xiàn)】

1.上消化道出血在臨床上可分為三類：①慢性隱性出血：肉眼不

能觀察到便血，僅糞便潛血陽性；②慢性顯性出血：肉眼能觀察到

嘔血，解柏油樣便，臨床上無循環(huán)障礙；③急性大出血：有嘔血，

鮮紅或暗紅色，便血伴循環(huán)障礙和重度貧血，可伴低血壓或休克癥狀,

需緊急處理。

2.出血量的估計(jì)：出血量達(dá)60-100ml時，可出現(xiàn)柏油樣黑便，出

血量不超過400ml時,機(jī)體可以代償,無臨床癥狀。出血量超過500ml,

可出現(xiàn)癥狀，中等量失血（占全身血容量15%左右）約700ml時，可

引起頭暈、無力、站立性暈厥、口渴、四肢冷、血壓偏低、貧血。大

量出血（達(dá)全身血容量的3%—5%）約1500-2500ml,即可產(chǎn)生休

1

克，患者煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降、脈

速弱、呼吸困難，如不積極救治可導(dǎo)致死亡。

【診斷要點(diǎn)】

1.確定上消化道出血前，必須排除口腔、牙釀、鼻咽部等部位出血,

注意局部檢查，有無出血痕跡和損傷；排除咯血，大量咯血時，可吞

咽入消化道，引起嘔血或黑便。上腹痛加上嘔血或解柏油樣便的病史,

有助于消化性潰瘍的診斷。近期服用非街體類抗炎藥或飲酒，揭示出

血性胃炎的可能性，先有劇烈嘔吐后再嘔血，要考慮賁門粘膜撕裂癥。

下腹疼痛，排便習(xí)慣改變伴血便，提示結(jié)腸癌的可能。老年吸煙者突

然發(fā)生急性腹痛并出血，提示結(jié)腸缺血性腸炎。體格檢查可對診斷提

供幫助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底靜脈曲張出血。皮

膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示有遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張。

(1)糞便潛血試驗(yàn)簡易有效，在無癥狀的早期消化道腫瘤的診斷中很

有價值。

(2)入院時應(yīng)作血常規(guī)、血型、肝功、凝血四項(xiàng)檢查，必要時備血。

(3)電子胃鏡檢查：對消化道出血的診斷既安全又可靠，能及時發(fā)現(xiàn)

急性淺表性病變。只要患者情況允許，檢查時機(jī)越早越好，24h內(nèi)檢

查診斷率高于24以后內(nèi)鏡檢查者，及早明確診斷亦有利于治療，有

休克者須在糾正休克后進(jìn)行。為明確上消化道出血的原因，內(nèi)鏡檢查

要從食管上段至十二指腸降部都全面細(xì)致觀察，積血的部位和顏色有

助于出血部位的判斷。活動性出血指病灶有新鮮滲血或滴血，近期出

血時可見病灶的基底呈棕褐色，附著血塊或血痂，粘膜上有出血斑點(diǎn)，

2

或見到裸露血管。此外，出血性潰瘍往往無苔，與貧血時蒼白的胃豁

膜相比無明顯差異，觀察時要注意粘膜的完整性和尋找出血灶。

(4)選擇性腹腔動脈造影：對出血量大而消化道內(nèi)鏡檢查陰性者有

幫助。在出血速度超過200ml/h或0.5ml/min以上時，可見血管造

影劑有外滲，即可作為術(shù)前定位診斷，并可灌注垂體后葉素或經(jīng)導(dǎo)管

栓塞出血血管，以治療出血。

其他：小腸出血如腫瘤、炎癥等病變，可用膠囊內(nèi)鏡；止血后做小腸

領(lǐng)灌或小腸鏡檢查確定病變的性質(zhì)。

【治療】

1.一般護(hù)理：去枕平臥或低枕平臥，大出血時可吸氧，嘔血量大時

注意避免血塊阻塞呼吸道。

2.補(bǔ)充血容量，糾正出血性休克，可用平衡鹽液、血漿代用品和全

血，避免單純依靠應(yīng)用升壓藥來維持血壓。輸血指征：①血紅蛋白

<70g/L：②收縮壓低于90mmHg；③脈搏100次/min以上。對

老年患者要適當(dāng)放寬，有高血壓者要根據(jù)基礎(chǔ)血壓靈活掌握，并應(yīng)密

切觀察血壓、脈搏、心率、末梢循環(huán)的情況及尿量等，直到休克得到

糾正。

3.飲食：食管胃底靜脈曲張出血患者應(yīng)禁食2-3d,消化性潰瘍病

患者嘔血停止后，宜進(jìn)食偏涼流汁，并逐漸改為半流質(zhì)或軟食。

4.非靜脈曲張出血的治療

(1)下鼻胃管，口服或鼻飼凝血酶粉、云南白藥、去甲腎上腺素等

3

藥物。

(2)靜脈應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，法莫替丁20mg每日

2次，奧美拉哇或泮托拉哇40mg每日2次，必要時奧美拉哇或泮托

拉哇80mg靜脈滴注后以8mg/h持續(xù)泵入，可有效抑制胃酸分泌，有

利于血小板的聚集及出血部位凝血塊的形成。

(3)內(nèi)鏡下局部止血法，局部噴灑止血藥物、藥物注射療法、高頻

電凝止血、激光光凝止血、微波止血法及止血夾等。

(4)保守治療無效急診手術(shù)。

5.食管胃底靜脈曲張出血的治療

(1)降低門脈高壓的藥物治療：藥物降低門脈壓的機(jī)制不外乎減少

門靜脈血流和(或)降低門靜脈循環(huán)阻力。血管加壓素：目前國內(nèi)常

用的為垂體后葉素，能降低食管曲張靜脈血流及壓力，但再發(fā)出血率

高，并有嚴(yán)重的心、腦血流動力學(xué)副作用，用硝酸甘油可減輕副作用。

用法：0.3-0.4U/min速度持續(xù)靜滴,止血后以0.『0.2U/min維持

3-6do生長抑素及類似物：生長抑素250ug靜脈注射后，250ug/h,

或奧曲肽100ug靜脈注射后，25ug/h維持72h0

(2)氣囊壓迫：雙囊三腔管壓迫止血是靜脈曲張出血的暫時性治療

方法。

(3)內(nèi)鏡下介入治療，包括硬化劑注射、套扎及組織膠注射。

(4)肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPSS)：是一種治療門脈高壓的介入

治療方法口在X線引導(dǎo)下，經(jīng)頸靜脈將可擴(kuò)張的金屬支架置于肝靜

脈和門靜脈間。TIPSS可降低門脈壓力，但可能出現(xiàn)肝性腦病和支架

4

阻塞。

(5)手術(shù)：個別施行上述措施仍不止血而肝功能符合手術(shù)條件者，

可考慮斷流術(shù)。患者經(jīng)內(nèi)科治療止血后亦可作擇期分流術(shù)。

第二節(jié)下消化道出血

下消化道出血是指屈式韌帶以下包括空腸、回腸、結(jié)腸、直腸及肛門

出血。由于行急診大腸鏡檢查，對大腸疾病出血的診斷率明顯提高，

但空、回腸出血的診斷目前仍比較困難。

［病因］

1.小腸疾?。毫?、惡性腫瘤、Meckel憩室、克羅恩病、結(jié)核、急性

壞死性小腸炎、血管發(fā)育不良等。

2.結(jié)腸及直腸疾病；慢性結(jié)腸炎、息肉、結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、

痢疾(細(xì)菌或阿米巴)、放射性腸炎、孤立性直腸潰瘍等，老年人便

血應(yīng)當(dāng)考慮缺血性腸病、結(jié)腸憩室。

3.肛門疾病：內(nèi)痔、肛裂、肛廖等。

4.全身性疾病：血液病、尿毒癥、流行性出血熱等。

【臨床表現(xiàn)】

1.顯性出血；表現(xiàn)為便血，根據(jù)出血部位不同，空腸出血時可為水

樣便血及柏油樣便，末端回腸及升結(jié)腸出血可呈深紫色，血便與糞便

相混。低位結(jié)腸出血，血是鮮紅色，附在糞便表面。另外要注意血便

性狀與出血速度，這與出血量大小亦有關(guān)系，低位小腸或右半結(jié)腸出

血量少，速度慢，在腸道停留超過14h,大便即可呈黑色，不要誤

5

為上消化道出血。上消化道出血量在lOOOrnl以上，速度快，4h左

右排出，大便可呈暗紅或鮮紅色，易誤認(rèn)為下消化道出血。

2.非顯性出血：表現(xiàn)為失血性貧血或大便潛血陽性，易被誤診，故

一定要注意伴隨癥狀、腹痛、腹部包塊、發(fā)熱、食欲不振、體重下降

等。

【診斷】

1.注意病史的收集及全面細(xì)致的查體，根據(jù)出血情況及其伴隨癥狀,

大致可以確定出血部位及原因。

2.對有黑便的患者首先應(yīng)行胃鏡檢查，除外上消化道出血，再考慮

小腸出血可能。小腸出血診斷較為困難，推進(jìn)式小腸鏡僅能送達(dá)空腸

上段的約50cm處，診斷率低，不能廣泛應(yīng)用。全消化道鋼劑造影對

小腸疾病的診斷率不高，小腸灌注氣鋼雙重造影可發(fā)現(xiàn)微小病變，對

炎癥、憩室、腫瘤等病的診斷陽性率較高。膠囊內(nèi)鏡對小腸疾病診斷

有較大價值。

3.大腸出血：電子結(jié)腸鏡檢查，結(jié)合活組織檢查，結(jié)腸、直腸及肛

門疾患引起的出血大都可獲診斷。

經(jīng)上述檢查仍不能明確診斷者，可選用：①選擇性腹腔動脈造影；

②放射性核素掃描；③經(jīng)檢查不能明確診斷者，在出血時行緊急探

查術(shù)，探查時結(jié)合內(nèi)鏡檢查，檢查腸壁出血灶，提高診斷率。

【治療】

下消化道出血時，補(bǔ)足血容量，全身藥物應(yīng)用基本上同消化道出血的

處理，并應(yīng)根據(jù)出血原因、出血部位及出血量的不同，采取不同的處

6

理方法。內(nèi)鏡下局部藥物的噴灑止血及注射止血亦適用于結(jié)、直腸出

血。一般對潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸多發(fā)性息肉病、直腸克羅恩病、孤

立性直腸潰瘍、晚期直腸癌、放射性腸炎及全身性疾病伴直腸出血者,

大多主張先行保守治療，使用止血劑或去甲腎上腺素16mg加生理鹽

水200nli反復(fù)灌腸，起到止血和清潔灌腸作用。對小腸疾病合并出血

的治療一，一般經(jīng)非手術(shù)治療多能止血，然后轉(zhuǎn)入擇期手術(shù)治療。

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第二章胃食管反流病

【概述】

胃食管反流病(GERD)主要是由于食管下端括約肌功能紊亂，以致胃

或十二指腸內(nèi)容物反流至食管而引起食管粘膜的炎癥(糜爛、潰瘍)，

并可并發(fā)食管出血、狹窄及Barrett食管，后者是食管的癌前病變。

【臨床表現(xiàn)】

1.主要癥狀為燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食。

2.如反流至肺部則可引起慢性咳嗽及哮喘發(fā)作。

3.胸骨后疼痛可酷似心絞痛，稱為非心源性胸痛。

4.如反流至咽部和耳道，可引起慢性中耳炎、咽喉炎等癥狀。

【診斷要點(diǎn)】

1.內(nèi)鏡及病理活檢：內(nèi)鏡檢查是確定有無食管炎的主要方法，食管

炎的嚴(yán)重程度常用洛杉磯分類法分級。

A級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑VO.5cm。

B級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑＞0.5cm。

C級：食管粘膜破損且有融合，范圍〈食管周徑的75%。

D級：食管粘膜破損且有融合，范圍〉食管周徑的75%。

食管粘膜有明顯糜爛、結(jié)節(jié)，或齒狀線以下發(fā)現(xiàn)有孤立性紅斑，應(yīng)作

病理活檢，以確定有無Barrett食管或癌變。

2.食管pH或膽汁反流監(jiān)測：可確定有無胃、十二指腸反流存在，

是胃食管反流的有力證據(jù)。

3.上消化道X線鋼餐檢查：確定有無食管狹窄等并發(fā)癥，并可協(xié)助

8

診斷有無食管裂孔疝。

4.其他：下食管括約肌測壓、滴酸試驗(yàn)等對疾病的診斷與評估有助。

頻繁發(fā)作的胸痛應(yīng)作心電圖等檢查，除外心絞痛。

【治療方案及原則】

1.一般治療

(1)飲食應(yīng)以易消化的軟食為主，忌食辛辣、高脂肪食物和咖啡等

易致反流的飲料。睡前2-3h不再進(jìn)食。禁煙戒酒，過度肥胖者應(yīng)減

肥，褲帶不宜過緊。有嚴(yán)重反流者，為防止吸入性肺炎，睡眠時可抬

高床頭15-20cmo慎用抗膽堿能藥、多巴胺、黃體酮、前列腺素E、

普魯本辛及鈣通道阻滯劑等。因這些藥物均可減低下食管括約肌壓

力，加重胃食管反流。

2.藥物治療

(1)抑酸劑：抑酸劑是治療反流性食管炎的主要藥物，開始先用藥

6-8周使食管炎愈合，以后減量維持，防止復(fù)發(fā)，常用的藥物有：

①質(zhì)子泵抑制劑：如奧美拉哇、埃索美拉哇、蘭索拉哇、雷貝拉哇

及泮托拉喋。

②H2受體阻滯劑：如雷尼替丁、法莫替丁。

(2)抗酸劑：如硫糖鋁片、鋁碳酸鎂片。

(3)促動力藥：如多潘立酮、莫沙必利片。

3.手術(shù)治療：藥物治療無效或有食管狹窄者，可考慮作擴(kuò)張術(shù)或外

科治療，對Banrett食管疑有癌變者，應(yīng)作手術(shù)治療。

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第三章急性胃炎

急性胃炎系指由不同原因所致的胃茹膜急性炎癥和損傷。常見的病因

有酒精、藥物、應(yīng)激、感染、十二指腸液反流、胃豁膜缺血、缺氧、

食物變質(zhì)和不良的飲食習(xí)慣、腐蝕性化學(xué)物質(zhì)以及放射損傷或機(jī)械損

傷等。

【臨床表現(xiàn)】

上腹痛、惡心、嘔吐和食欲減退是急性胃炎的常見癥狀，藥物和應(yīng)激

狀態(tài)所致的胃炎，常以嘔血或黑便為首發(fā)癥狀，出血量大時可導(dǎo)致失

血性休克。由于食物中毒引起的急性胃炎，常同時發(fā)生急性腸炎而出

現(xiàn)腹瀉，重時可有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、甚至低血壓。腐蝕性

胃炎常引起上腹部劇痛，頻繁嘔吐，可伴寒戰(zhàn)及發(fā)熱。也有部分患者

僅有胃鏡下所見，而無任何癥狀。

體征：大多數(shù)患者僅有上腹或臍周壓痛、腸鳴音亢進(jìn)，特殊類型的急

性胃炎可出現(xiàn)急腹癥，甚至休克。

【診斷要點(diǎn)】

1.胃鏡檢查有助于診斷。食物中毒患者宜于嘔吐癥狀有所緩解后再

考慮是否需要行胃鏡檢查，由藥物或應(yīng)激因素所致的急性胃粘膜病

變，宜及時檢查，以期早期診斷。吞服腐蝕劑者則為胃鏡禁忌。胃鏡

所見為胃粘膜局部或彌漫性充血、水腫、有炎性滲出物附著，或有散

在點(diǎn)、片狀糜爛或淺潰瘍等。有出血癥狀者可見胃粘膜有新鮮出血或

褐色血癡，粘液湖為鮮紅色或咖啡色，活檢組織學(xué)主要見粘膜層有中

性粒細(xì)胞浸潤和糜爛。

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2.疑有出血者應(yīng)作嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)，血常規(guī)。

3.感染因素引起者，應(yīng)作血常規(guī)，糞便常規(guī)和培養(yǎng)。

4.X線鋼劑檢查無診斷價值。

5.急性胃炎應(yīng)作出病因診斷，藥物性急性胃炎最常見的是由非第體

抗炎藥所致。對嚴(yán)重外傷、敗血癥、呼吸衰竭、低血容量性休克、燒

傷、多臟器功能衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等應(yīng)激狀態(tài)時要警惕急性胃

粘膜病變的發(fā)生。常見的還有酒精性急性胃炎、急性腐蝕性胃炎等。

6.急性胃炎應(yīng)與急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎相鑒別。

［治療方案及原則】

1.針對病因，去除損害因子，積極治療原發(fā)病。

2.嚴(yán)重時禁食，以后流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。

3.對癥和支待療法：嘔吐患者因不能進(jìn)食，應(yīng)補(bǔ)液，用葡萄糖及生理

鹽水維持水、電解質(zhì)平衡，伴腹瀉者注意鉀的補(bǔ)充。腹痛者可用阿托

品、復(fù)方顛茄片或山食若堿等解痙藥。

4.藥物治療

(1)抑酸劑：可應(yīng)用H2受體阻滯劑如雷尼替丁或法莫替丁，質(zhì)子泵

抑制劑如奧美拉哇或泮托拉哇等。

(2)胃粘膜保護(hù)劑和抗酸劑：硫糖鋁、膠體秘、氫氧化鋁凝膠劑或

其與氫氧化鎂的混合劑，每日3-4次口服。

(3)細(xì)菌感染所引起者可根據(jù)病情，選用氟喳諾酮類制劑或頭抱菌

素。

(4)應(yīng)激性急性胃炎常出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)抑制胃酸分泌，提高

II

胃內(nèi)pH。臨床常用法莫替丁、雷尼替丁，質(zhì)子泵抑制劑抑酸效果更

強(qiáng)，療效更顯著，如奧美拉哇或泮托拉哇。

12

第四章慢性胃炎

慢性胃炎系指由多種原因引起的胃粘膜慢性炎癥和（或）腺體萎縮性

病變。病因主要與幽門螺桿菌感染密切相關(guān)。我國成年人的感染率比

發(fā)達(dá)國家明顯增高，感染陽性率隨年齡增長而增加。其他原因如長期

服用損傷胃粘膜的藥物，主要為非脩體抗炎藥。十二指腸液反流，其

中膽汁、腸液和胰液等可減弱胃粘膜屏障功能，使胃粘膜發(fā)生炎癥、

糜爛和出血，并使胃腔內(nèi)胃酸反彌散至胃粘膜內(nèi)，刺激肥大細(xì)胞，促

進(jìn)組胺分泌，引起胃壁血管擴(kuò)張、炎性滲出而使慢性炎癥持續(xù)存在。

此外，鼻咽部慢性感染灶、酗酒、長期飲用濃茶、咖啡等以及胃部深

度X線照射也可導(dǎo)致胃炎。我國胃炎多以胃竇部損傷為主，炎癥持

續(xù)可引起腺體萎縮和腸腺化生。慢性胃炎的發(fā)病常隨年齡增長而增

加。胃體萎縮性胃炎常與自身免疫損害有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀無特異性，可有中上腹不適、飽脹、隱痛、燒灼痛，疼痛無

節(jié)律性，一般于食后為重，也常有食欲不振、曖氣、反酸、惡心等消

化不良癥狀。有一部分患者可無臨床癥狀。如有胃茹膜糜爛者可出現(xiàn)

少量或大量上消化道出血。胃體萎縮性胃炎合并惡性貧血者可出現(xiàn)貧

血貌、全身衰竭、乏力、精神淡漠，而消化道癥狀可以不明顯。

2.查體可有上腹部輕壓痛，胃體胃炎有時伴有舌炎及貧血征象。

【診斷要點(diǎn)】

1.慢性胃炎的診斷主要依據(jù)胃鏡所見和胃粘膜組織病理檢查。如有

上消化道癥狀者都應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查，以除外早期胃癌、胃潰瘍等疾病。

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中年女性患者應(yīng)作膽囊超聲檢查，排除膽囊結(jié)石的可能。

內(nèi)鏡表現(xiàn)：非萎縮性胃炎表現(xiàn)為紅斑(點(diǎn)、片狀、條狀)，粘膜粗糙

不平，出血點(diǎn)或斑；萎縮性胃炎表現(xiàn)為粘膜呈顆粒狀，血管透露，色

澤灰暗，皺壁細(xì)小。

2.X線領(lǐng)餐檢查；主要用于排除消化性潰瘍和胃癌等疾病。

3.疑為胃體萎縮性胃炎時，可作血常規(guī)、胃酸分泌量測定、血清胃泌

素濃度、血清維生素B12濃度：吸收試驗(yàn)、血清壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子

抗體以及骨髓穿刺涂片等檢查。

【治療方案及原則】

1.針對病因，應(yīng)清除鼻口咽部感染灶，戒煙忌酒。飲食宜軟、易消化、

避免過于粗糙，忌含濃烈辛辣調(diào)料的食品或服用對胃有刺激的藥物。

老年性胃粘膜不同程度的萎縮和腸化難以逆轉(zhuǎn)，當(dāng)有活動性炎癥時要

積極治療。

2.藥物治療

(1)根除幽門螺桿菌感染。

(2)對癥治療：反酸或胃糜爛、出血者，可給予抑酸劑或粘膜保護(hù)

劑；腹脹、惡心、嘔吐者，可給予胃動力藥物；胃痙攣痛者，給予解

痙劑。惡性貧血者應(yīng)給予維生素B12和葉酸。

3.關(guān)于手術(shù)問題：萎縮性胃炎和腸化不是手術(shù)的絕對指征，對伴有

息肉、異型增生或有局灶性凹陷或隆起者，應(yīng)加強(qiáng)隨訪。當(dāng)慢性萎縮

性胃炎伴重度異型增生或重度腸化生，尤其是大腸型腸化者可考慮手

術(shù)治療。

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第五章消化性潰瘍

【概述】

消化性潰瘍系指主要發(fā)生在胃及十二指腸的慢性潰瘍，亦可發(fā)生在與

酸性胃液相接觸的其他部位，包括食管、胃腸吻合術(shù)后的吻合口及其

附近腸撐，以及梅克爾憩室。由于潰瘍的病損超過粘膜肌層，故不同

于糜爛。消化性潰瘍的得名在于其發(fā)生與胃酸、胃蛋白酶有關(guān)。消化

性潰瘍的發(fā)生是由于胃粘膜的損害因素(幽門螺桿菌、胃酸及非幽體

抗炎藥等)大于防御因素(胃粘膜屏障、粘液、粘膜血流、細(xì)胞更新

及前列腺素等)所致。

【臨床表現(xiàn)】

1.消化性潰瘍的典型癥狀

(1)疼痛部位：十二指腸潰瘍在上腹部或偏右，胃潰瘍在上腹部偏

左。

(2)疼痛性質(zhì)及時間：空腹痛、灼痛、脹痛、隱痛。十二指腸潰瘍

有空腹痛、半夜痛，進(jìn)食可以緩解。胃潰瘍飯后半小時后痛，至下餐

前緩解。

(3)患病的周期性和疼痛的節(jié)律性：每年春秋季節(jié)變化時發(fā)病。

(4)誘因：飲食不當(dāng)或精神緊張等。

2.其他癥狀：可以伴有反酸、燒心、暖氣等消化不良癥狀。

3.體征

(1)上腹部壓痛：十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹；胃潰瘍偏左上腹。

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（2）其他體征取決于潰瘍并發(fā)癥，幽門梗阻時可見胃型及胃蠕動波,

潰瘍穿孔時有局限性或彌漫性腹膜炎的體征。

4.特殊類型的潰瘍：包括胃及十二指腸復(fù)合潰瘍、幽門管潰瘍、球

后潰瘍、老年性潰瘍及胃泌素瘤。特殊類型的潰瘍不具備典型潰瘍的

疼痛特點(diǎn)，往往缺乏疼痛的節(jié)律性。胃泌素瘤患者多有頑固性癥狀和

多發(fā)性難治性潰瘍，手術(shù)后近期多復(fù)發(fā)，有的伴有水瀉或脂肪瀉。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)：消化性潰瘍往往具有典型的臨床癥狀，但要注意特殊

類型潰瘍癥狀往往不典型。還有極少數(shù)患者無癥狀，甚至以消化性潰

瘍的并發(fā)癥如穿孔、上消化道出血為首發(fā)癥狀。

2.體征：消化性潰瘍除在相應(yīng)部位有壓痛之外，無其他對診斷有意

義的體征。但要注意，如患者出現(xiàn)胃型及胃蠕動波揭示有幽門梗阻；

如患者出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎體征，則提示潰瘍穿孔。

3.胃鏡檢查：胃鏡可對消化性潰瘍進(jìn)行最直接的檢查，而且還可以

取活體組織作病理和幽門螺桿菌檢查。內(nèi)鏡診斷應(yīng)包括潰瘍的部位、

大小、數(shù)目以及潰瘍的分期；活動期、愈合期、瘢痕期。對胃潰瘍應(yīng)

常規(guī)取活體組織作病理檢查。

4.X線釧餐檢查：氣鋼雙重對比可以顯示X線的直接征象（具有診

斷意義的完影）和間接征象（對診斷有參考價值的局部痙攣、激惹及

十二指腸球部變形）。

5.幽門螺桿菌檢查：通過胃鏡可以取胃竇粘膜作快速尿素酶試驗(yàn)或

者作尿素呼氣試驗(yàn)、幽門螺桿菌抗體檢測。

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【治療方案及原則】

1.一般治療

(1)消除病因：根除Hp,禁用或慎用對胃粘膜有損傷的藥物。

(2)注意飲食衛(wèi)生。

2.藥物治療

(1)對癥治療：如腹脹可用促動力藥如嗎丁琳、莫沙必利；腹痛可

以用抗膽堿能藥如顛茄、山蔗著堿片等藥物。

(2)降低胃內(nèi)酸度的藥物：按作用途徑主要有兩大類。中和胃酸的

藥物，如氫氧化鋁、氧化鎂、復(fù)方胃舒平、樂得胃等。抑制胃酸分泌

的藥物，主要指H2受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑。H2受體阻滯劑：如

雷尼替丁、法莫替丁。質(zhì)子泵抑制劑：如奧美拉睫、埃索美拉睫、蘭

索拉哇、雷貝拉哇及泮托拉哇。通常十二指腸潰瘍治療4周，胃潰瘍

治療6周。

(3)胃粘膜保護(hù)藥，如硫糖鋁或秘劑。

(4)根除Hp的藥物：根除Hp可以減少或預(yù)防消化性潰瘍的復(fù)發(fā)，

常用方案有：質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+2種抗生素(阿莫西林、克拉霉

素、甲硝唾、替硝哇、四環(huán)素、左氧氟沙星、吠喃喋酮)三聯(lián)或再加

鈿劑四聯(lián)10-14do

關(guān)于維持治療問題：對于Hp陰性的消化性潰瘍，如非留體抗炎藥相

關(guān)性潰瘍，在潰瘍愈合后仍應(yīng)適當(dāng)維持治療，用H2受體阻滯劑及質(zhì)

子泵抑制劑3-6個月。

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第六章功能性消化不良

【概述】

功能性消化不良，是一種病因未明的、未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性或全身性疾病

的慢性、持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性上腹部癥候群，困此它不是一個獨(dú)立的

疾病。其主要癥狀包括劍突下或胸骨后疼痛、上腹部不適、餐后飽脹、

早飽、暖氣、反酸、燒心感、食欲不振、惡心、嘔吐等。根據(jù)癥狀群

分為餐后不適綜合征和上腹痛綜合征。

【診斷要點(diǎn)】

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括

1.以下1條或多條：

a.餐后飽脹不適

b.早飽感

c.上腹痛

d.上腹燒灼感

并且

2.沒有可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病（包括上消化道內(nèi)鏡）。

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)

餐后不適綜合征

必須包括以下1條或2條：

1.進(jìn)食正常食量后的出現(xiàn)餐后飽脹不適感，每周至少發(fā)生數(shù)次。

2.早飽感，抑制了正常進(jìn)食，每周至少發(fā)生數(shù)次。

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。

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支持診斷的標(biāo)準(zhǔn)：

1.上腹部脹氣或餐后惡心或過度打嗝。

2.可能同時存在上腹疼痛綜合征。

上腹疼痛綜合征*

必須包括以下所有條件：

1.中等程度以上的上腹部疼痛或燒灼感，每周至少1次。

2.間斷性疼痛。

3.不是全腹痛，不位于腹部其他部位或胸部。

4.排便或排氣后不能緩解。

5.不符合膽囊或Oddi括約肌疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。

支持診斷的標(biāo)準(zhǔn)：

1.疼痛可能為燒灼樣但不包括胸骨后疼痛。

2.疼痛通常由進(jìn)食誘發(fā)或緩解，但也可能在禁食時發(fā)生。

3.可能同時存在餐后不適綜合征。

（二）輔助檢查：胃鏡或上消化道造影、腹部彩超，必要時行胰腺功

能、ERCP等檢查排除消化道或肝膽胰的器質(zhì)性疾病。

【治療】

1.一般治療：強(qiáng)調(diào)心理治療，注意勞逸結(jié)合，避免過度緊張與焦慮

情緒，避

免煙灑、濃茶、咖啡等刺激物。

2.藥物治療：藥物治療應(yīng)根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)來進(jìn)行。對上腹痛為

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主者，可以選用抑酸劑或抗酸劑；對上腹脹、不適，可以選用促動力

劑；對伴有Hp感染者，如對以上治療療效欠佳，可接受抗Hp治療；

如有明顯的焦慮和抑郁狀態(tài)，可應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物；對感覺高敏者,

需應(yīng)用調(diào)整感覺的藥物。

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第七章胃癌

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，但在不同地區(qū)其發(fā)病率不一。胃

癌的病因尚未完全闡明。研究資料表明，胃癌的發(fā)生是環(huán)境因素和機(jī)

體內(nèi)在因素相互作用的結(jié)果。近年來的研究顯示，幽門螺桿菌感染與

胃癌的發(fā)生有密切關(guān)系。胃癌按其浸潤胃壁的深度可分為早期和中晚

期胃癌。前者癌組織限于粘膜、粘膜下層，而不管有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

后者深達(dá)肌層和肌層以下。

【診斷】

1.臨床表現(xiàn)

(1)早期常無特異性癥狀，甚至毫無癥狀。隨著腫瘤的發(fā)展，可出

現(xiàn)上腹痛或不適、早飽、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐及黑便

等。賁門癌可有吞咽困難，胃竇癌可引起幽門梗阻。

(2)病程晚期可在上腹部觸及腫塊。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可觸及左鎖

骨上淋巴結(jié)、直腸前窩腫物及肝腫大，有時可出現(xiàn)腹水征。

2.檢查

(1)胃鏡檢查：胃鏡檢查不僅可直接觀察到病變，并可在直視下取

活組織進(jìn)行病理檢查。對病變僅局限于粘膜或粘膜下層的早期胃癌，

有時診斷比較困難，需仔細(xì)觀察識別，并作多點(diǎn)活檢。

(2)X線鋼餐檢查；中晚期胃癌腫塊型表現(xiàn)為突向腔內(nèi)的不規(guī)則充

盈缺損；潰瘍型表現(xiàn)為位于胃輪廓內(nèi)的龕影，邊緣不整齊，有時呈半

月型，周圍粘膜皺壁有中斷現(xiàn)象；浸潤型表現(xiàn)為胃壁僵硬、蠕動消失、

胃腔狹窄，粘膜皺壁消失，如整個胃受累則呈“皮革胃”。早期胃癌

21

病變多淺小，需注意識別。

(3)其他檢查：懷疑有肝或后腹膜轉(zhuǎn)移時，可進(jìn)行B超和(或)CT

檢查。

【治療】

1.外科手術(shù)：手術(shù)仍是目前治療胃癌的主要方法。如患者全身情況

許可，又無明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，應(yīng)爭取手術(shù)切除。手術(shù)可分為根除性

切除手術(shù)和姑息性手術(shù)兩大類。

2.化學(xué)治療：化學(xué)治療是胃癌綜合性治療的重要組成部分，主要作

為手術(shù)的輔助治療及晚期、復(fù)發(fā)患者的姑息治療;目前多采用聯(lián)合化

療。

術(shù)后化學(xué)治療的一般原則

①I期胃癌作根治性胃切除后，一般不再給予化學(xué)治療。

②其他各期胃癌根治性或非根治性胃切除術(shù)后，一般應(yīng)給予聯(lián)合化

療。

③化學(xué)治療一般在術(shù)后2-4周開始，視患者一般情況及飲食恢復(fù)情

況而定。

④用藥劑量以不引起明顯不良反應(yīng)為原則。

3.其他治療一；放射治療和免疫治療可作為胃癌的綜合治療措施。

22

第八章潰瘍性結(jié)腸炎

【概述】

潰瘍性結(jié)腸炎又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因尚不十分清楚

的直腸和結(jié)腸粘膜和粘膜下炎癥，發(fā)病可能與感染、免疫和遺傳因素

有關(guān)。病變可累及直腸、結(jié)腸的一段或全結(jié)腸。臨床表現(xiàn)取決于病程

的長短、病變的范圍和嚴(yán)重度。合理的治療可以控制發(fā)作，維持緩解,

防止復(fù)發(fā)。過去一直認(rèn)為本病在我國發(fā)病較少，近年發(fā)現(xiàn)明顯增多，

為慢性腹瀉主要病因之一。

【臨床表現(xiàn)】

起病多緩慢，少數(shù)急驟，偶有一呈暴發(fā)性者。病程多遷延，呈發(fā)作與

緩解期交替，少數(shù)可持續(xù)并逐漸加重。

1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹瀉、便血和腹痛為最主要癥狀。重者腹脹、納差、

惡心嘔吐，體檢可發(fā)現(xiàn)左下腹壓痛、出現(xiàn)腸型，可有腹肌緊張、反跳

痛等。

2.全身表現(xiàn)：可有發(fā)熱、貧血、消瘦和低蛋白血癥等。

3.腸外表現(xiàn)：可有關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰

瘍以及眼部、肝膽等系統(tǒng)受累。

4.并發(fā)癥包括中毒性巨結(jié)腸、大出血、穿孔、癌變等。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后

重以及不同程度的全身癥狀，可有腸外表現(xiàn)。

2.結(jié)腸鏡檢查：為確定診斷的最可靠方法，可見病變呈連續(xù)性、彌漫

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性分布，粘膜充血、水腫、脆性增加，易出血及膿性分泌物附著等炎

癥表現(xiàn)。重者有多發(fā)性糜爛或潰瘍，慢性者結(jié)腸袋囊變淺或消失，可

有假息肉或橋形粘膜等。

3.鋼灌腸：可見粘膜粗糙水腫、多發(fā)性細(xì)小充盈缺損、腸管短縮、袋

囊消失呈鉛管狀等。

4.粘膜活檢或手術(shù)標(biāo)本：可見粘膜有單核細(xì)胞浸潤為主的炎癥、糜爛、

潰瘍等，尚可見隱窩炎、隱窩膿腫。同時有腺體排列紊亂、萎縮，杯

狀細(xì)胞多減少，可見潘氏細(xì)胞化生。

在排除菌痢、阿米巴痢疾、腸結(jié)核等各型結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，綜合臨床

表現(xiàn)與結(jié)腸5.一個完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、嚴(yán)重程度、病變

范圍、病情分期及并發(fā)癥。

(1)類型：有初發(fā)型、暴發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型。初發(fā)型

指無既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴

中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相

互轉(zhuǎn)化。

(2)臨床嚴(yán)重程度分級：①輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血

輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；②中度：介于輕度

和重度之間；③重度：腹瀉每日6次以上，有明顯粘液血便，體溫

在37.5℃以上，脈搏在90次/min以上，血紅蛋白V100g/L,血沉

>30mm/h。

(3)病變范圍：可為直腸、直乙結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸、區(qū)域性

結(jié)腸受累。

24

(4)病情分期：活動期、緩解期。

(5)腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：如上所述。

【治療方案及原則】

1.活動期的治療

(2)輕度UC：可選用柳氮磺胺毗咤制劑，每3—4g,分次口服；

或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸制劑。病變分布于遠(yuǎn)端結(jié)腸者可酌用

SASP栓劑,0.5-1.0g,每日2次,或用相當(dāng)劑量的5-ASA制劑灌腸。

氫化可的松琥珀酸鈉鹽100-200mg保留灌腸，每晚1次。亦可用中

藥保留灌腸治療一。

(2)中度UC：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，療效不佳者，適當(dāng)

加量或改口服皮質(zhì)類固醇激素，常用潑尼松30-40mg/d,分次口服。

(3)重度UC：①如患者尚未用過口服類固醇激素，可口服潑尼松

龍40-60mg/d,觀察7T0d,亦可直接靜脈給藥。已使用者，應(yīng)靜脈

滴注氫化可的松300mg/d或甲基潑尼松龍80mg/d。②腸外應(yīng)用廣

譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨節(jié)青霉素、硝基咪哇及喳諾酮類制

劑。③應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水電解質(zhì)

平衡紊亂。④便血量大、Hb90g/L以下和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸

血。⑤有營養(yǎng)不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸

外營養(yǎng)。⑥靜脈類固醇激素使用7T0d后無效者可考慮應(yīng)用環(huán)抱素

靜滴，每天2-4mg/kg體重。⑦如上述藥物治療療效不佳，應(yīng)及時

予內(nèi)、外科會診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時機(jī)與方式。⑧慎用解痙劑

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及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。⑨密切監(jiān)測患者生命體征及

腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

2.緩解期的治療.：癥狀緩解后，維持治療的時間至少1年，近年來

愈來愈多的學(xué)者主張長期維持。一般認(rèn)為類固醇激素?zé)o維持治療效

果，在癥狀緩解后逐漸減量，應(yīng)盡可能過渡到用SASP維持治療。SASP

的維持治療劑量一般為2g/d,亦可用相當(dāng)劑量的新型5-氨基水楊酸

類藥物。6-疏基喋吟或硫唾n票吟等用于對上述藥物不能維持或?qū)︻惞?/p>

醇激素依賴者。

3.手術(shù)治療.：大出血、穿孔、明確的或高度懷疑癌變者；重度UC伴

中毒性巨結(jié)腸，靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對

類固醇激素耐藥或依賴者應(yīng)手術(shù)治療。

4.癌變的監(jiān)測：病程8-10年以上的廣泛性結(jié)腸炎及全結(jié)腸炎，病

程30-40年以上的左半結(jié)腸炎、直乙結(jié)腸炎，應(yīng)行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查,

至少每2年1次。組織學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應(yīng)密切隨訪。

如為重度異型增生，一經(jīng)確認(rèn)應(yīng)即行手術(shù)治療;

26

第九章腸易激綜合征

腸易激綜合征是的一種慢性腸道功能紊亂性疾病，主要表現(xiàn)為腹痛和

排便異常，缺乏形態(tài)學(xué)、微生物學(xué)和生化學(xué)異常。本病臨床上常見，

確切病因尚不清楚，可能的誘因有：情緒緊張、環(huán)境改變、精神異常、

食物過敏、腸道感染后等。

【診斷】

1.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：慢性腹痛，部位不確定，左下腹多見，性質(zhì)多樣，輕重

程度不等，常在進(jìn)餐后發(fā)生，排便后緩解。腹痛僅發(fā)生在清醒時，無

夜間痛醒。腹瀉，便秘，或兩者交替。多數(shù)病人伴有其他消化道癥狀,

如腹脹、食欲不振、早飽、胃灼熱、曖氣等。還可有其他系統(tǒng)表現(xiàn)如

失眠、心慌、頭暈、頭痛、乏力等。部分病人有明顯焦慮或抑郁表現(xiàn)

(2)體檢：腹部有時可觸及部分結(jié)腸段呈條索狀，可伴有壓痛。

2.檢查

(1)鋼劑灌腸：結(jié)腸變細(xì)呈條索狀，或節(jié)段性變細(xì)。結(jié)腸袋增多和

加深。

(2)結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸較敏感，易痙攣，無器質(zhì)性病變。

(3)糞便檢查：可有粘液，但無紅細(xì)胞、白細(xì)胞，隱血試驗(yàn)陰性，

無致病菌及原蟲。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適，最近3個月內(nèi)每個月至少有

3天出現(xiàn)癥狀，合并以下2條或多條:a.排便后癥狀緩解。b.發(fā)作時伴

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有排便頻率改變。C.發(fā)作時伴有大便性狀(外觀)改變。診斷前癥狀出

現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。

不適意味著感覺不舒服而非疼痛。在病理生理學(xué)研究和臨床試驗(yàn)中，

篩選可評估的患者時，疼痛和(或)不適出現(xiàn)的頻率至少為每周2天。

【治療】

1.一般治療：消除病人的精神顧慮，避免進(jìn)食過多產(chǎn)生腸氣的食物,

對于便秘或排便不暢者，可多進(jìn)食富含纖維的食物。

2.藥物治療

(1)腹痛為主者，給予解痙劑，如匹維浸鏤。。

(2)腹瀉為主者，給予止瀉劑，如洛哌丁胺、益生菌等。

(3)便秘為主者，給予導(dǎo)瀉劑，如聚乙二醇、乳果糖等。

(4)精神癥狀明顯者，給予抗抑郁藥物。

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第十章結(jié)核性腹膜炎

【概述】

結(jié)核性腹膜炎系由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜炎癥。本病多數(shù)

是由腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核或盆腔結(jié)核蔓延而來，少數(shù)來源為血行

播散。腹膜結(jié)核的病理表現(xiàn)可分為滲出型、粘連型和干酪型，但臨床

上常常是混合存在。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀：多數(shù)有緩慢發(fā)生的發(fā)熱、乏力、消瘦、腹脹和排便習(xí)慣改變。

病理上為滲出型者，多以腹脹為主；粘連型常以腹痛為主；干酪型則

以全身中毒癥狀更為突出，如高熱、腹痛、腹脹等。

2.體征：滲出型多有腹部膨隆、移動性濁音；粘連型腹部可有揉面感

（一種觸及硬橡膠的感覺），也可觸到腹部包塊，合并腸梗阻時可見

到腸型，聞及高調(diào)腸鳴音；干酪型可有惡液質(zhì)樣體質(zhì)，腹部揉面感，

也可出現(xiàn)腸瘦。

［診斷要點(diǎn)】

1.中、青年，特別是女性發(fā)生逐漸加重的腹脹、腹痛、低熱、乏力

和消瘦。

2.出現(xiàn)腹部揉面感、腹水或腸梗阻表現(xiàn)。

3.血沉增快，貧血，PPD試驗(yàn)陽性。

4.滲出性腹水。

5.腹水的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性或結(jié)核抗體陽性。

6.腹膜穿刺找到干酪性肉芽腫。

29

7.腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)腹膜彌漫性、散在的粟粒狀黃白色小結(jié)。

8.X線鋼餐造影可發(fā)現(xiàn)同時存在的腸結(jié)核征象，超聲波檢查或CT可

協(xié)助鑒別腹部包塊性質(zhì)（囊性還是實(shí)質(zhì)性）。

9.鑒別診斷有困難時，可考慮行剖腹探查。

10.注意排除腹腔和盆腔的良、惡性腫瘤、肝硬化、心血管病變、甲

狀腺功能低下、慢性腎臟疾病等其他可引起腹水的疾病。

［治療方案及原則】

1.支持療法：病情活動時，應(yīng)臥床休息，其后視體力情況逐漸增加

活動量。應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食。無腸梗阻者可正常進(jìn)食，有

腸梗阻時應(yīng)視胃腸道承受情況給于胃腸內(nèi)或胃腸外營養(yǎng)。

2.抗結(jié)核治療：使用異煙肌、利福平、毗嗪酰胺、加鏈霉素或乙胺

丁醇等3-4種藥聯(lián)合，療程9-12個月。

3.對癥治療；腹水過多有壓迫癥狀時，可適量放腹水。為加快腹水

的吸收，減少其后的粘連和緩解發(fā)熱等中毒癥狀，也可在應(yīng)用足量抗

結(jié)核藥物的同時，給予小劑量、短期的類固醇激素，如潑尼松30mg/d。

30

第十一章急性胰腺炎

【概述】

急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，導(dǎo)致胰腺自身消化的化學(xué)性

炎癥，以急性上腹痛和血清淀粉酶酶水平升高為主要表現(xiàn)，是臨床常

見急腹癥之一。其分型按病理分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死

性胰腺炎，按臨床表現(xiàn)分為輕型和重癥兩種。輕型胰腺炎癥狀輕，表

現(xiàn)為胰腺水腫、病情自限、預(yù)后良好。重癥胰腺炎表現(xiàn)為胰腺出血、

壞死，可并發(fā)全身炎癥反應(yīng)和多臟器功能衰竭，死亡率很高。

【臨床表現(xiàn)】

1.急性輕型胰腺炎：上腹痛為本病的主要表現(xiàn)，常發(fā)生在飽餐、高

脂餐及飲酒后，同時伴有惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛不緩解。多數(shù)患者

可出現(xiàn)中等程度的發(fā)熱，少數(shù)可有輕度黃疽。一般3-5天癥狀可以

緩解。

2.重癥胰腺炎：如果上腹痛、發(fā)熱癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)警惕重癥胰

腺炎的發(fā)生。患者隨病情加重，可出現(xiàn)腹水、麻痹性腸梗阻、消化道

出血、血壓下降乃至休克。還可以出現(xiàn)各種局部及全身并發(fā)癥，局部

并發(fā)癥包括胰內(nèi)或胰周積液、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫形成、胰性腹

膜炎等。并發(fā)癥可累及全身各臟器。

(1)神經(jīng)系統(tǒng)：重癥胰腺炎可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，稱為“胰性腦病”。

主要表現(xiàn)為煩躁、澹妄、幻覺、定向障礙、甚至昏迷。

(2)呼吸系統(tǒng)：急性胰腺炎的肺和胸膜病變表現(xiàn)多樣，患者可因腹

痛導(dǎo)致呼吸變淺、隔肌抬高，還可出現(xiàn)胸痛、氣急、咳嗽等癥狀。胸

31

腔積液義稱“胰性胸水”，兩側(cè)均可見，但左側(cè)居多。嚴(yán)重者發(fā)生重

度呼吸困難，導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征。

(3)循環(huán)系統(tǒng)：重癥胰腺炎時心臟并發(fā)癥很多，包括充血性心衰、

心肌梗死、心律失常、心源性休克以及心包積液，甚至造成猝死。

(4)腎臟表現(xiàn)：急性胰腺炎可以導(dǎo)致腎臟損害，表現(xiàn)為少尿、血尿、

蛋白尿和管型尿，腎功能衰竭則少見。

(5)其他：急性胰腺炎可以引起一過性血糖升高及糖耐量異常，隨

病情好轉(zhuǎn)可以恢復(fù)。還可出現(xiàn)脾靜脈血栓形成、脾包膜下血腫等。皮

膚表現(xiàn)常發(fā)生在少數(shù)無痛性胰腺炎，可以作為首發(fā)癥狀，主要為脂肪

壞死，見于皮下脂肪、腹膜后組織、胸膜、縱隔、心包等處。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀：急性起病，突發(fā)上腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，多

與酗酒或飽餐有關(guān)。

2.體征：腹部體征主要是上腹壓痛，多位于左上腹，也可為全腹深

壓痛。重癥可出現(xiàn)明顯肌緊張。有胰性腹水時腹水征陽性，并可出現(xiàn)

明顯腹膜刺激征。胰周積液、胰腺膿腫、假性囊腫形成時上腹可觸及

包塊。麻痹性腸梗阻者可出現(xiàn)腹部膨隆、腸鳴音減弱或消失。腰部皮

膚藍(lán)棕色斑"Grey-Turner征”及臍周藍(lán)色斑"Cullen征”，僅見

于病情嚴(yán)重患者，發(fā)生率極低。

3.輔助檢查

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查

32

①血淀粉酶升高：對診斷很有意義，但其水平高低與病情輕重并不平

行。發(fā)病2-12小時后即升高，一般持續(xù)3-5天后即可恢復(fù)。

②血脂肪酶升高：敏感性與淀粉酶相當(dāng)，但特異性優(yōu)于淀粉酶，其臨

床應(yīng)用逐漸普及。升高時間較晚，可持續(xù)5-10天。

③白細(xì)胞計(jì)數(shù)：急性胰腺炎患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，并可出現(xiàn)核左移。

④其他：血糖升高、血鈣降低等，持久的高血糖和低血鈣往往提示預(yù)

后不良。轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及膽紅素水平均可出現(xiàn)異常。C反應(yīng)蛋

白大于250mg/L,提示廣泛的胰腺壞死。

③尿淀粉酶：作為急性胰腺炎輔助檢查項(xiàng)目。

(2)影像學(xué)檢查

①X線：胸片檢查可有膈肌抬高、肺不張、胸腔積液及肺實(shí)質(zhì)病變。

腹部平片可有腸梗阻的表現(xiàn)。

②超聲：腹部B超常常由于氣體干擾使胰腺顯示不清，但有助于判

斷是否有膽結(jié)石、胰管擴(kuò)張、腹水。

③腹部CT:CT檢查對胰腺病變程度(特別是重癥胰腺炎)的判定、

并發(fā)癥的出現(xiàn)及鑒別診斷均有意義。

【治療方案及原則】

1.內(nèi)科治療

(1)禁食、胃腸減壓，以減少胰液分泌。

(2)補(bǔ)液、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，必要時靜脈營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)平

衡的紊亂。

(3)鎮(zhèn)痛：常用鹽酸哌替咤肌注，一般不用嗎啡，也可用普魯卡因

33

靜脈滴注。

(4)抗生素治療：目的是預(yù)防和控制感染，防止病情惡化，尤其是

膽源性胰腺炎。

(5)抑制胰腺分泌的藥物：生長抑素及其類似物，生長抑素250ug

靜脈注射后，250ug/h,或奧曲肽lOOug靜脈注射后，25ug/h維持5-7

天。

(6)抑制胃酸分泌：可用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，通過減少

胃酸，從而抑制胰液分泌。

(7)中藥：清胰湯對急性胰腺炎有效。

(8)防治并發(fā)癥：對出現(xiàn)的消化道出血、腎功能衰竭、ARDS及DIC

等應(yīng)予以及時而恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

2.外科治療

(1)不能明確診斷的急腹癥患者需考慮剖腹探查。

(2)胰腺膿腫或假性囊腫形成、持續(xù)腸梗阻、腹腔內(nèi)出血、可疑胃

腸道穿孔等腹部并發(fā)癥出現(xiàn)時，需手術(shù)治療。

34

第十二章慢性胰腺炎

【概述】

慢性胰腺炎是指由各種不同因素造成胰腺實(shí)質(zhì)和胰管的局部或彌漫

性、持續(xù)進(jìn)展性炎癥、壞死和纖維化，最終腺泡和胰島細(xì)胞萎縮消失,

胰管狹窄、擴(kuò)張和胰石形成，從而導(dǎo)致不可逆的胰腺組織結(jié)構(gòu)破壞和

內(nèi)外分泌功能減退。國外以慢性酒精中毒為主要病因，而國內(nèi)以膽道

系統(tǒng)疾病為常見原因，其他可引起慢性胰腺炎的病因還有營養(yǎng)不良、

高鈣或高脂血癥、胰腺創(chuàng)傷、胰腺分裂、遺傳和免疫因素等，另外

10%-30%病因仍不明，稱為慢性特發(fā)性胰腺炎。

【臨床表現(xiàn)】

慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)輕重不一，早期可無癥狀，胰腺功能正常；中

期以腹痛為主要表現(xiàn)，胰腺功能處于不全代償期；晚期因胰腺廣泛纖

維化而出現(xiàn)胰腺功能失代償表現(xiàn)，腹瀉、吸收不良、消瘦和糖尿病。

1.腹痛：腹痛是慢性胰腺炎最主要的癥狀，多數(shù)患者均有不同程度

的腹痛。疼痛多位于上腹部，病變在胰頭以右上腹為主，在胰尾以左

上腹為主，可放射至肩、背、胸及下腹部，伴惡心嘔吐。頭前傾屈膝

位、俯臥位和坐位可緩解疼痛，仰臥位和進(jìn)食后疼痛可加重。疼痛的

原因可能是炎性產(chǎn)物對腹腔感覺神經(jīng)纖維的刺激或梗阻所致的胰管

內(nèi)壓力增高。

2.腹瀉：通常僅在胰腺外分泌功能喪失90%以上才出現(xiàn)蛋白質(zhì)、脂

肪及糖的吸收不良，主要表現(xiàn)為脂肪瀉。每日排便次數(shù)增多，大便量

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多、稀軟而酸臭，外觀呈泡沫狀，表面油膩并有油漂浮。嚴(yán)重時可伴

有脂溶性維生素缺乏癥。

3.體重下降：一方面是由于吸收不良導(dǎo)致營養(yǎng)障礙，另一方面是因

為恐懼進(jìn)食后腹痛加重而厭食。大部分患者體重減輕。

4.糖尿?。禾悄虿∈锹砸认傺鬃畛Ｒ姷牟l(fā)癥，多發(fā)生在腹痛持

續(xù)數(shù)年之后，較少發(fā)生酮癥昏迷。超勺1/3的慢性胰腺炎患者為顯性

糖尿病，另1/3為糖耐量異常。一般至少80%的胰腺組織破壞才會出

現(xiàn)糖尿病或糖耐量異常。

5.其他并發(fā)癥：慢性胰腺炎還可出現(xiàn)梗阻性黃疽、十二指腸狹窄、

胰腺假性囊腫、胰源性胸腹水和脾靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀：上腹痛、腹瀉(脂肪瀉)及消瘦。

2.體征：上腹壓痛、體重下降。

3.基本實(shí)驗(yàn)室檢查；

(1)糞蘇丹III染色：陽性者為脂肪滴。顯微鏡下糞中脂肪滴＞10個

/高倍視野或肌肉纖維＞10個/低倍視野。

(2)血與尿淀粉酶：慢性胰腺炎可伴有血、尿淀粉酶升高，急性發(fā)

作時血、尿淀粉酶明顯升高。單一的尿淀粉酶升高僅作為輔助指標(biāo)。

(3)空腹血糖升高或糖耐量異常。

4.胰腺外分泌功能檢查

5.影像學(xué)檢查

(1)X線：30-60%的慢性胰腺炎患者腹部平片可見胰腺鈣化或胰管

36

結(jié)石。低張十二指腸造影可見胃向前移位、十二指腸腸圈增大、十二

指腸內(nèi)側(cè)壁鉆膜呈針刺狀改變以及乳頭腫大。

(2)超聲

①腹部B超：胰腺形態(tài)不規(guī)則，局部或彌漫增大，晚期也可見萎縮。

實(shí)質(zhì)同聲不均，可見局部強(qiáng)回聲或點(diǎn)狀鈣化。胰管不規(guī)則擴(kuò)張或管壁

回聲增強(qiáng)，結(jié)石可見強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，假性囊腫可見液性喑區(qū)。其敏感

性為50%-70%,特異性為80%-90%。

②EUS(內(nèi)鏡超聲)：主要異常改變同腹部B超，但能更清楚地顯

示胰腺實(shí)質(zhì)及胰管形態(tài)學(xué)改變。10%的患者ERCP正常而EUS顯示實(shí)

質(zhì)回聲不均或管壁增厚，故EUS對早期輕微病變具有重要價值。

(3)CT：主要異常改變類同于腹部B超，但敏感性較高，可達(dá)75%

一90%。

(4)ERCP(內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)：胰管扭曲不規(guī)則、多發(fā)或彌漫

性狹窄伴遠(yuǎn)端囊狀擴(kuò)張或呈串珠樣改變，還可顯示結(jié)石、胰腺分裂、

交通性假性囊腫及膽管系統(tǒng)病變。早期患者可僅見分支胰管病變。在

缺乏組織學(xué)證實(shí)的情況下，ERCP目前仍是診斷慢性胰腺炎的形態(tài)學(xué)

金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性和特異性分別為90%和100%。根據(jù)胰管改變程度與

范圍，還可對慢性胰腺炎進(jìn)行輕重分級。

(5)MRCP(磁共振胰膽管造影)：主要異常改變同ERCP,但對分

支胰管病變的顯示遜于ERCR、對小的鈣化或結(jié)石顯示不清。

6.組織學(xué)檢查：B超、CT或EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸引細(xì)胞學(xué)檢查對

假瘤型慢性胰腺炎與胰腺癌的鑒別具有重要價值。

37

【治療方案及原則】

1.內(nèi)科治療：慢性胰腺炎急性發(fā)作時按急性胰腺炎處理，發(fā)作緩解

期保守治療著重于消除病因、營養(yǎng)支持、控制腹痛、解除梗阻以及內(nèi)

外分泌功能替代治療。

(1)消除病因：去除或減輕原發(fā)病因是治療慢性胰腺炎的基礎(chǔ)，如

戒灑、去除膽道結(jié)石或解除膽道梗阻。

(2)營養(yǎng)支持：可給予低脂、高蛋白及足夠熱量的易消化食物，必

要時給予靜脈營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)治療。嚴(yán)重脂肪瀉患者可試用中鏈甘油

三醋飲食。

(3)鎮(zhèn)痛：嚴(yán)重疼痛的患者可用止痛劑，盡量選用小劑量非成癮性

止痛藥，硫酸鎂、H2受體阻滯劑、大量胰酶及生長抑素通過不同機(jī)

制抑制胰腺分泌，對緩解疼痛均能起到一定的作用。頑固性劇烈疼痛

者可選用CT或EUS引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢麻醉、阻滯或松解術(shù)。

(4)解除梗阻：經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌或胰管括約肌切開、副乳頭切開、

胰管括約肌擴(kuò)張、胰管支架置人、胰管內(nèi)外引流及胰管取石，可解除

梗阻、減輕胰管內(nèi)壓力從而緩解疼痛。

(5)內(nèi)外分泌功能替代治療：主要是胰酶替代治療，其中脂肪酶含

量很重要。由于胰酶的活性與酸堿環(huán)境有關(guān)，最佳pH為＞6.0,故具

有抗酸作用的胰酶療效最佳；聯(lián)合H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑可

提高療效。

合并糖尿病者可予以胰島素治療一，一般只需要較少劑量的胰島素，應(yīng)

注意避免低血糖的發(fā)生。

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2.外科治療：以內(nèi)科治療為主，外科手術(shù)應(yīng)慎重。外科手術(shù)的主要

適應(yīng)證為內(nèi)科治療無效的頑固性疼痛和治療并發(fā)癥（梗阻性黃疽、十

二指腸狹窄、胰腺假性囊腫、胰源性胸腹水和脾靜脈血栓形成等）。

合并膽道疾病時清除膽道病灶，合并胰腺癌或與其鑒別困難時可作手

術(shù)治療。手術(shù)方式可采用胰切除術(shù)、胰管減壓及引流術(shù)、迷走神經(jīng)或

腹腔神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。

39

第十三章胰腺癌

【概述】

胰腺癌是常見的胰腺惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。胰腺癌惡

性度高，病程短，一般出現(xiàn)癥狀時已屬晚期，并很快發(fā)生轉(zhuǎn)移，侵犯

鄰近臟器。臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，早期診斷較困難，預(yù)后很差。

【臨床表現(xiàn)】

1.上腹脹滿、不適、疼痛為最主要的臨床癥狀。上腹不適出現(xiàn)較早,

但限制進(jìn)食量可以減輕癥狀，所以常被忽視。當(dāng)腫瘤侵及后腹膜神經(jīng)

組織，病人出現(xiàn)腰背疼痛，有時呈束帶感，彎腰、前傾、側(cè)臥位稍可

緩解，這種典型胰性腹痛體位說明腫瘤已屬晚期。

2.黃疽；胰頭癌的重要癥狀，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重，可有輕度波動，

但不會完全消退。有些患者常以無痛性黃疽為首發(fā)癥狀。

3.體重減輕：在胰腺癌中表現(xiàn)最為突出，以體重快速、進(jìn)行性下降

為特點(diǎn)。

4.癥狀性糖尿：胰腺癌患者可以在出現(xiàn)各種癥狀之前幾個月表現(xiàn)出

糖尿病征象，或原有糖尿病者突然病情加重，血糖難以控制，此時血

糖突然無規(guī)則的改變可能是胰腺癌的首發(fā)癥狀。

5.消化道出血：主要在上消化道，有黑便、嘔血等癥狀，脾、門靜

脈癌栓也可引起門脈高壓造成大出血。

6.血栓性靜脈炎：胰腺癌患者可有血管血栓形成，多發(fā)于下肢，并

可以此為首發(fā)癥狀。胰體、尾癌較胰頭癌更多見。

7.其他：由于長期頑固性腹痛，影響進(jìn)食和睡眠，可有焦慮、抑郁、

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煩躁及人格改變等精神癥狀，可有小關(guān)節(jié)炎癥以及皮下脂肪壞死，還

可出現(xiàn)睪丸痛。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀：上腹不適、疼痛，明顯的乏力和食欲不振，與體位（平臥

位常加重）有關(guān)的腰背痛，進(jìn)行性消瘦等。

2.體征：黃疽可呈波動性并進(jìn)行性加重，晚期可觸及上腹包塊，常

伴有明顯壓痛。梗阻性黃疽伴無痛性膽囊腫大，稱為Courvoisier征,

對胰頭癌具有診斷意義。早期胰腺癌無特異性癥狀與體征。

3.輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查

①血清學(xué)檢查：癌胚抗原（CEA）及糖類抗原CA199、CA242、CA50

聯(lián)合檢測，可提高試驗(yàn)的敏感性和特異性。

②胰腺外分泌功能檢查。

③一般檢查：包括血、尿和糞便常規(guī)、肝功能、血糖、葡萄糖耐量

等。

（2）影像學(xué)檢查

①超聲檢查：B超是最普遍的初步檢查手段，對肝內(nèi)外膽管有無擴(kuò)

張較為敏感。

②CT檢查：對胰腺癌檢查的敏感性可達(dá)90%,能明確腫瘤浸潤范圍

及轉(zhuǎn)移情況。

③MRI：可以作為CT檢查的補(bǔ)充，MRCP（磁共振胰膽管造影）對胰

腺癌的診斷與ERCP相似，而且無創(chuàng)、無并發(fā)癥。

41

@ERCP：對胰腺癌的診斷優(yōu)于B超和CT,尤其是對胰頭癌胰膽管浸

潤的顯示最有價值。

⑤PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影)；對梗阻性黃疽可明確膽道梗阻的部

位及程度。有助于鑒別診斷。

⑥超聲內(nèi)鏡：對診斷胰腺癌和周圍血管的浸潤均有價值，但尚未普

及，而且影響因素較多。

(3)組織細(xì)胞學(xué)檢查：B超或CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺，細(xì)胞學(xué)檢查和

組織病理檢查特異性達(dá)100%,幾乎沒有假陽性。

【治療方案及原則】

胰腺癌臨床確診時多已屬晚期，失去手術(shù)根治機(jī)會，而且對放化療又

不敏感，因此合理的綜合治療有望提高療效，延長患者的生存期，提

高生活質(zhì)景。

1.手術(shù)治療：一旦確診應(yīng)積極爭取手術(shù)根治。不能根治的，可行姑

息性手術(shù)，目的是緩解黃疽或梗阻癥狀。

2.放射治療一；可行術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后放療，對不能手術(shù)者可行姑息

性放療。放療對晚期患者有止痛作用。

3.化學(xué)治療：胰腺癌對化療不敏感，單藥治療療效更差，因而主張

聯(lián)合化療。。

4.聯(lián)合放化療。

5.免疫治療：作為輔助治療，臨床常用的免疫制劑有胸腺肽、干擾

素、香菇多糖等。

42

第十四章肝硬化

【概述】

肝硬化是指各種病因所致的彌漫性肝臟纖維化伴肝小葉結(jié)構(gòu)破壞及

假小葉形成。它不是一個獨(dú)立的疾病，而是許多慢性肝病的共同結(jié)局。

在臨床上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙（如血清白蛋白降低、膽紅素升

高、凝血酶原時間延長）及門脈高壓癥（如食管胃底靜脈曲張、脾大

及脾功能亢進(jìn)），晚期則可出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦

病、腹水、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征等，部分病人可發(fā)生原發(fā)性肝

細(xì)胞癌。肝硬化的病因多樣，包括慢性病毒性肝炎、化學(xué)性肝損傷（酒

精性、藥物性及其它化學(xué)毒物所致）、自身免疫性、膽汁淤積性、遺

傳代謝性等。在我國肝硬化的最主要病因?yàn)槁砸倚透窝撞《靖腥荆?/p>

而酒精性肝硬化也有明顯增高趨勢。

【臨床表現(xiàn)】

1.臨床癥狀和體征：肝硬化一般由慢性肝炎發(fā)展而來，往往起病緩

慢，癥狀隱匿。癥狀包括食欲減退、體重減輕、乏力、腹瀉、腹痛、

皮膚瘙癢。主要體征有低熱、面容黝黑、蜘蛛痣、肝掌、黃疽、下肢

水腫、腹水、胸水（5%-10%的肝硬化患者可出現(xiàn)中等量胸水，以右側(cè)

多見）、腹壁靜脈曲張、脾臟腫大，早期肝臟可觸及、晚期因肝臟萎

縮而觸不到。

2.輔助檢查

（1）肝功能檢查：肝硬化初期肝功能檢查無特殊改變或僅有慢性肝

炎的表現(xiàn)，如轉(zhuǎn)氨酶升高等。隨肝硬化發(fā)展、肝功能儲備減少，則可

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有肝硬化相關(guān)的變化，如ASDALT,白蛋白降低、膽堿脂酶活力降低、

膽紅素升高。

(2)血液學(xué)：肝硬化時因營養(yǎng)不良、吸收障礙以至葉酸、維生素B12、

鐵等減少，失代償期對維生素B12貯備減少，均可致大細(xì)胞性或小細(xì)

胞性貧血。如發(fā)生脾大脾功能亢進(jìn)，則可有全血細(xì)胞減少，但多以白

細(xì)胞及血小板減少明顯。由于肝臟合成的凝血因子減少可有凝血酶原

時間延長、凝血酶原活動度降低。

(3)影像學(xué)檢查：B超見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平