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文檔簡介

大病困難補助申請書一、基本信息a.個人基本信息①姓名：[姓名]②性別：[性別]③年齡：[年齡]④居住地：[居住地]b.家庭情況①家庭成員：[家庭成員人數(shù)]②家庭經(jīng)濟狀況：[家庭經(jīng)濟狀況描述]③家庭主要收入來源：[家庭主要收入來源描述]c.疾病情況①疾病名稱：[疾病名稱]②確診時間：[確診時間]③治療情況：[治療情況描述]二、醫(yī)療費用及支出a.醫(yī)療費用①總費用：[總費用]②自費部分：[自費部分]③醫(yī)療保險報銷：[醫(yī)療保險報銷]④其他報銷：[其他報銷]b.支出情況①生活費用：[生活費用]②藥物費用：[藥物費用]③交通費用：[交通費用]④其他費用：[其他費用]c.經(jīng)濟困難程度①經(jīng)濟來源減少：[經(jīng)濟來源減少描述]②生活質量下降：[生活質量下降描述]③家庭負擔加重：[家庭負擔加重描述]三、申請理由及需求a.申請理由①疾病治療費用高昂：[疾病治療費用高昂描述]②家庭經(jīng)濟困難：[家庭經(jīng)濟困難描述]③生活質量下降：[生活質量下降描述]④需要社會幫助：[需要社會幫助描述]b.需求①醫(yī)療費用補助：[醫(yī)療費用補助需求]②生活費用補助：[生活費用補助需求]③藥物費用補助：[藥物費用補助需求]④其他需求：[其他需求描述]c.承諾①按時提交相關材料：[按時提交相關材料承諾]②誠信申請：[誠信申請承諾]③按規(guī)定使用補助資金：[按規(guī)定使用補助資金承諾]四、附件材料a.身份證明①身份證復印件：[身份證復印件]②戶口本復印件：[戶口本復印件]b.疾病證明①疾病診斷證明：[疾病診斷證明]②治療費用單據(jù)：[治療費用單據(jù)]c.家庭經(jīng)濟狀況證明①家庭收入證明：[家庭收入證明]②家庭財產(chǎn)證明：[家庭財產(chǎn)證明]五、聯(lián)系方式a.聯(lián)系人①姓名：[聯(lián)系人姓名]②聯(lián)系電話：[聯(lián)系人電話]b.郵箱①郵箱地

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