蛛網(wǎng)膜下腔出血課件

蛛網(wǎng)膜下腔出血掌握熟悉蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥了解蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)防腦出血的誘因、預(yù)后學(xué)習(xí)目標(biāo)主要內(nèi)容一、定義二、病因四、病理六、輔助檢查三、發(fā)病機(jī)制五、臨床表現(xiàn)七、診斷與鑒別診斷八、治療九、預(yù)后一、定義

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）

是多種原因所致腦底部或腦表面的病變血管自發(fā)性（非外傷性）破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱原發(fā)性SAH。占所有急性腦血管病的5％-10％。二、病因

1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

是最常見(jiàn)的病因（約占75%~80%）。其中先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤約占75%，還可見(jiàn)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化所致梭形動(dòng)脈瘤及感染所致的真菌性動(dòng)脈瘤等。2.血管畸形

約占SAH病因的10%，其中動(dòng)靜脈畸形（AVM）占血管畸形的80%。多見(jiàn)于青年人，90%以上位于幕上，常見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)。3.其他

如moyamoya病（占兒童SAH的20%）、顱內(nèi)腫瘤、垂體卒中、血液系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓和抗凝治療并發(fā)癥等。此外，約10%患者病因不明。三、發(fā)病機(jī)制

1.動(dòng)脈瘤：由動(dòng)脈壁先天性肌層缺陷（先天性動(dòng)脈瘤）、獲得性內(nèi)彈力層變性（高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化）或兩者聯(lián)合作用的結(jié)果，在一定條件下發(fā)生破裂出血。

2.腦動(dòng)靜脈畸形：胚胎期發(fā)育異常形成的畸形血管團(tuán)，血管壁極薄弱，激動(dòng)或不明顯的誘因即可引起破裂。3.動(dòng)脈炎或顱內(nèi)炎癥、腫瘤的間接或直接侵蝕血管導(dǎo)致出血。三、發(fā)病機(jī)制四、病理先天性動(dòng)脈瘤好發(fā)在腦底動(dòng)脈分叉處。約80％集中在頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈分叉處。約20％在椎-基底動(dòng)脈分叉處，單發(fā)居多。四、病理腦血管畸形常見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈分布區(qū)。體積大小與破裂密切關(guān)系，直徑＞10mm極易出血。四、病理血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，主要沉積在腦底池和脊髓池中。外溢的血液可引起腦膜刺激征和彌漫性顱內(nèi)壓增高。五、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病先兆和誘因部分病人以單側(cè)眼眶痛伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（例如：眼瞼下垂，復(fù)視、視物模糊等），有半數(shù)病人出血前有發(fā)作性頭痛的前驅(qū)期，但無(wú)特征性。多有誘發(fā)因素，如體力勞動(dòng)、咳嗽、用力排便、飲酒、奔跑、情緒激動(dòng)等。五、臨床表現(xiàn)（二）癥狀1.劇烈頭痛：最常見(jiàn)。突發(fā)劇烈頭痛，呈脹痛或爆裂樣，持續(xù)不緩解，可放射至枕或后頸部，伴惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。病后2周頭痛多逐漸減輕，再次加重常提示再出血可能。2.意識(shí)障礙：可有不同程度意識(shí)障礙，以一過(guò)性意識(shí)障礙為多。少數(shù)重癥患者昏迷深，可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，呼吸心跳驟停而死亡。3.精神癥狀：約1/4患者（老年患者多見(jiàn)）在急性期有煩躁、譫妄、欣快、幻覺(jué)等精神癥狀，多在2~3周內(nèi)消失。五、臨床表現(xiàn)（二）癥狀4.眼部癥狀：20%患者眼底可見(jiàn)玻璃體下片狀出血，發(fā)病1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，是急性顱內(nèi)壓增高和眼靜脈回流受阻所致，對(duì)診斷具有提示。此外，眼球活動(dòng)障礙（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）也可提示動(dòng)脈瘤所在的位置。5.局限性癲癇發(fā)作：（大腦皮層急性缺血而陣發(fā)性異常放電），常見(jiàn)于動(dòng)靜脈畸形。五、臨床表現(xiàn)（三）體征1.腦膜刺激征：發(fā)病后半小時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為頸強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性，一般3~4周后消失。2.眼底體征：20％患者眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜前的玻璃體下片狀出血，提示SAH可能，部分出現(xiàn)視乳頭水腫。3.局灶性神經(jīng)體征：動(dòng)脈瘤性SAH體征少見(jiàn)，但后交通動(dòng)脈瘤破裂可引起患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。AVM可出現(xiàn)局灶性如偏癱、視野缺損和失語(yǔ)等體征。六、并發(fā)癥1.再出血：

常發(fā)生于病后1~2周，病死率增加約50％，是SAH主要的急性并發(fā)癥和導(dǎo)致死亡的主要原因。病情穩(wěn)定情況下，突發(fā)再次劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等，提示再出血。2.腦血管痙攣：a.早期痙攣，出血后立即出現(xiàn)，持續(xù)半小時(shí)或24小時(shí)內(nèi)緩解；b.遲發(fā)性痙攣，通常發(fā)生在出血后1-2周，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、局灶性神經(jīng)體征如偏癱等繼發(fā)腦梗塞表現(xiàn)。是導(dǎo)致SAH患者死亡和致殘的重要原因。六、并發(fā)癥3.急性和亞急性腦積水：1周內(nèi)部分患者出現(xiàn)急性腦積水，輕者嗜睡、腦神經(jīng)麻痹，重者顱內(nèi)壓增高、腦疝。數(shù)周后可出現(xiàn)亞急性腦積水，癡呆、步態(tài)障礙和尿失禁等。4.其他

還可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、心電圖異常、低鈉血癥、消化道出血等。七、輔助檢查（一）影像學(xué)檢查

1.CT是診斷SAH的首選檢查。

2.MRI可檢出腦干小動(dòng)脈畸形。

七、輔助檢查3.DSA

診斷明確后需行全腦DSA檢查，可確定有無(wú)動(dòng)脈瘤及血管畸形等血管病變。4.CTA或MRA可用于急性期不能耐受DSA檢查者。發(fā)病后3天內(nèi)或3-4周后進(jìn)行，目的為避開(kāi)腦血管痙攣和再出血的高峰期。病情允許應(yīng)盡早行DSA檢查。七、輔助檢查（二）腦脊液檢查1.CT不能明確診斷時(shí)，可行腰椎穿刺和CSF檢查，最好在發(fā)病12h后進(jìn)行，此時(shí)CSF開(kāi)始變黃，可與穿刺誤傷區(qū)別。

2.注意誘發(fā)腦疝風(fēng)險(xiǎn)。

3.CSF壓力增高、呈均勻一致血性。（三）TCD

監(jiān)測(cè)腦血管功能狀態(tài)，特別是腦血管痙攣有重要價(jià)值。八、診斷及鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)1.急驟出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，一生中最嚴(yán)重的頭痛。2.腦膜刺激征陽(yáng)性，眼底玻璃體下片狀出血，檢查無(wú)局灶神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，應(yīng)高度懷疑SAH。3.頭顱CT檢查證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔和腦池高密度影或CSF檢查壓力增高和血性腦脊液等，即可臨床確診。（二）鑒別診斷八、診斷及鑒別診斷1.顱內(nèi)感染：各種腦膜炎，可有頭痛，腦膜刺激征陽(yáng)性。但常伴有發(fā)熱，發(fā)病較SAH為緩，CSF檢查提示感染而非出血，病原學(xué)檢查可進(jìn)一步診斷。2.偏頭痛：劇烈頭痛、嘔吐，甚至少數(shù)伴有輕偏癱，但病情可反復(fù)發(fā)作，腦膜刺激征陰性，恢復(fù)快，頭顱CT檢查正常。3.腦出血。（二）鑒別診斷八、診斷及鑒別診斷

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡50-60歲較多青壯年主要病因腦動(dòng)脈硬化

動(dòng)脈瘤、血管畸形起病狀態(tài)活動(dòng)時(shí)

多在情緒激動(dòng)、用力時(shí)起病速度急（以分或小時(shí)計(jì)）

急驟（以分計(jì)）頭痛、嘔吐多有劇烈局灶神經(jīng)體征有多無(wú)意識(shí)障礙較重

有腦膜刺激征可有

顯著神經(jīng)體征多為非均等性癱瘓

多為均等性癱瘓CT檢查高密度影

蛛網(wǎng)膜下腔可見(jiàn)高密度影腦脊液血性、壓力升高

均勻血性，壓力升高九、治療急性期治療原則：

1.降低顱內(nèi)壓2.防治再出血等并發(fā)癥3.尋找出血原因4.治療原發(fā)病5.防止復(fù)發(fā)

1.?一般治療

1.絕對(duì)臥床休息4~6周。避免誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素，如通便、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜和止痛。慎用嗎啡和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物。癇性發(fā)作應(yīng)短期抗癲癇藥物治療。2.密切監(jiān)護(hù)，保持生命體征穩(wěn)定，維持水電解質(zhì)平衡。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理?？刂蒲獕?，一般將收縮壓控制在160mmHg以下。

九、治療

2.?降低顱內(nèi)壓

九、治療脫水降顱壓，可應(yīng)用甘露醇、呋塞米、白蛋白等。限制液體入量、防止低鈉血癥。顱高壓明顯或有腦疝形成，可行腦室引流減壓。九、治療

3.?防止再出血★（1）休息：絕對(duì)臥床休息4～6周，避免用力、情緒激動(dòng)、保持大便通暢。（2）鎮(zhèn)靜：有劇烈頭痛、煩躁等癥狀，適當(dāng)選用鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑。（3）用抗纖溶劑：防止血塊溶解再出血。常用氨甲苯酸、6-氨基已酸、酚磺乙胺等。（4）調(diào)控血壓：最好選用尼卡地平、拉貝洛爾和艾司洛爾等降壓藥。一般應(yīng)將收縮壓控制在160mmHg以下。

4.防治腦血管痙攣

1.SAH早期應(yīng)用尼莫地平能有效預(yù)防遲發(fā)性腦血管痙攣，口服40~60mg，每日4~6次，或靜脈注射10~20mg/d，靜脈滴注1mg/h，連用21天。2.注意低血壓并發(fā)癥。九、治療5.防治腦積水

1.輕者口服乙酰唑胺0.25g3次/天2.重者可選用甘露醇、呋塞米等藥物，必要之行腦室穿刺外引流或腦脊液分流術(shù)。九、治療6.破裂動(dòng)脈瘤的外科和血管內(nèi)治療

1.夾閉或血管內(nèi)治療是預(yù)防SAH再出血最有效的治療方法。2.Hunt-Hess分級(jí)≤Ⅲ級(jí)時(shí)，推薦發(fā)病早期（3天內(nèi)）盡早進(jìn)行治療。Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者手術(shù)治療或內(nèi)科治療的預(yù)后均差，是否需進(jìn)行血管內(nèi)治療或手術(shù)治療仍有較大爭(zhēng)議，但經(jīng)內(nèi)科治療病情好轉(zhuǎn)后可行延遲性（10~14天）血管內(nèi)治療或手術(shù)治療。九、治療動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt和Hess臨床分級(jí)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)未破裂動(dòng)脈瘤Ⅰ級(jí)無(wú)癥狀或輕微頭痛Ⅱ級(jí)中-重度頭痛、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹Ⅲ級(jí)嗜睡、意識(shí)混沌、輕度局灶性神經(jīng)體征Ⅳ級(jí)昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級(jí)昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)九、治療十、預(yù)后SAH的預(yù)后與病因、出血部位、出血量、是否及時(shí)治療等有關(guān)。急性期死亡率為30％。存活者50％遺留認(rèn)知功能障礙、正常顱壓腦積水，未經(jīng)手術(shù)治療者20％死于再出血。AVM性SAH預(yù)后較好，再出血可能性小。課堂小結(jié)SAH是指頭顱血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。主要原因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形，常在情緒激動(dòng)、用力時(shí)突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐等。腦膜刺激征陽(yáng)性，血性腦脊液。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是再出血、腦血管痙攣。最主要的治療、護(hù)理措施是防止再出血。

急性腦血管病(卒中)的臨床鑒別診斷出血性缺血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}硬化性腦梗死腦栓塞TIA發(fā)病史多無(wú)無(wú)常有可有發(fā)病年齡50~60青中年60以上40歲以上發(fā)病形式急min.h急驟min較緩h.d最急s.min發(fā)病時(shí)情況多發(fā)于情緒激動(dòng),用力,