支氣管哮喘課件

支氣管哮喘熟悉了解掌握支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)支氣管哮喘的病情分級(jí)、治療和預(yù)防支氣管哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制持續(xù)氣流受限：COPD支氣管哮喘(bronchialasthma)簡(jiǎn)稱哮喘,是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病

這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān),通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限臨床要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇,多數(shù)可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘的定義病因：本質(zhì)：氣道慢性炎癥性疾病特點(diǎn)：可逆性氣流受限臨床特點(diǎn):癥狀、發(fā)作時(shí)間、預(yù)后哮喘定義：病因+本質(zhì)+特點(diǎn)+臨床表現(xiàn)（癥狀、發(fā)作時(shí)間、預(yù)后）全球約有3億哮喘病人。各國(guó)哮喘患病率從1%～18%不等，我國(guó)成人哮喘的患病率為1.24%一般認(rèn)為兒童哮喘患病率高于青壯年，成人男女患病率大致相同，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)村哮喘病死率在（1.6～36.7）/10萬，病死率的高低與病人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保障條件及既往病史等有關(guān)。我國(guó)已經(jīng)成為全球哮喘病死率最高的國(guó)家之一哮喘的流行病學(xué)哮喘的發(fā)病機(jī)制哮喘的發(fā)病機(jī)制嗜酸性粒細(xì)胞胞肥大細(xì)胞過敏原Th2細(xì)胞樹突狀細(xì)胞B細(xì)胞Th0細(xì)胞IL-4IL-13Ig-EIg-E受體IL-5炎癥介質(zhì)炎癥因子平滑肌細(xì)胞胞成纖維細(xì)胞胞炎癥介質(zhì)炎癥因子導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性及氣道重構(gòu)導(dǎo)致慢性氣道炎癥癥狀反復(fù)發(fā)作性咳嗽、喘息、呼氣性呼吸困難，緩解后咳出白色泡沫痰常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，日輕夜重可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人對(duì)以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱為咳嗽變異性哮喘（CVA）對(duì)以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱為胸悶變異性哮喘（CTVA）哮喘的具體臨床表現(xiàn)形式及嚴(yán)重程度在不同時(shí)間表現(xiàn)為多變性哮喘臨床表現(xiàn)哮喘呼氣性呼吸困難的機(jī)制哮喘呼氣性呼吸困難的機(jī)制哮喘臨床表現(xiàn)——體征發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，“沉默肺”心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘病人中非發(fā)作期體檢可無異常實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）血液檢查

白細(xì)胞總數(shù)、分類基本正常，可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，但多數(shù)不明顯。（二）痰液檢查大多數(shù)哮喘病人誘導(dǎo)痰液中嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（>2.5%），且與哮喘癥狀相關(guān)。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為評(píng)價(jià)哮喘氣道炎性指標(biāo)之一，也是評(píng)估糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性的敏感指標(biāo)（三）胸部X線/CT檢查哮喘發(fā)作時(shí)胸部X線可見肺氣腫癥，如：兩肺透亮度增加，膈肌下降；緩解期多無明顯異常。胸部CT在部分病人可見支氣管壁增厚、黏液阻塞實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（四）肺功能檢查（第一秒用力呼氣容積以及最高呼氣流量可用于診斷和治療評(píng)估）肺通氣功能檢查：第一秒用力呼氣容積（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC％）以及最高呼氣流量（PEF）均下降支氣管激發(fā)試驗(yàn)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性提示存在氣道高反應(yīng)性。BPT適用于非哮喘發(fā)作期、FEV1在正常預(yù)計(jì)值70%以上病人的檢查支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性提示存在氣道阻塞的可逆性最大呼氣流速（PEF）及其變異率測(cè)定實(shí)驗(yàn)室和其他檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鰢?yán)重哮喘發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥，由于過度通氣可表現(xiàn)呼吸性堿中毒。若病情進(jìn)一步惡化，可表現(xiàn)呼吸性酸中毒特異性變應(yīng)原檢測(cè)外周血變應(yīng)原特異性IgE增高呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測(cè)FeNO測(cè)定可以作為評(píng)估氣道炎癥和哮喘控制水平的指標(biāo)，也可以用于判斷吸入激素治療的反應(yīng)典型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)典型哮喘的臨床癥狀及體征反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解典型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)可變氣流受限的客觀檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性平均每日PEF晝夜變異率＞10%或PEF周變異率＞20%符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為哮喘非典型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘：咳嗽作為唯一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘癥狀，同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的咳嗽胸悶變異性哮喘：胸悶作為唯一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘癥狀，同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的胸悶哮喘的分期急性發(fā)作期：值喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征。多因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。慢性持續(xù)期：指病人雖然沒有哮喘急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功能下降臨床緩解期：指病人無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，并維持3月以上哮喘急性發(fā)作病情分級(jí)2020年哮喘防治指南哮喘急性發(fā)作病情分級(jí)（簡(jiǎn)化版）哮喘急性發(fā)作病情分級(jí)（簡(jiǎn)化版)輕度中度重度危重度脈搏(次/分)＜100100~120>120變慢或不規(guī)則說話成句短句單字難說話精神意識(shí)可焦慮煩躁常焦慮煩躁常焦慮煩躁意識(shí)改變（嗜睡、意識(shí)模糊）哮鳴音散在彌漫彌漫減弱或消失PaO2(mmHg)正?！?0<60<60PaCO2(mmHg)<45<45>45>45哮喘急性發(fā)作病情分級(jí)（簡(jiǎn)化版)輕度中度重度危重度脈搏(次/分)＜100100~120>120變慢或不規(guī)則說話成句短句單字難說話精神意識(shí)可焦慮煩躁常焦慮煩躁常焦慮煩躁意識(shí)改變（嗜睡、意識(shí)模糊）哮鳴音散在彌漫彌漫減弱或消失PaO2(mmHg)正?！?0<60<60PaCO2(mmHg)<45<45>45>45男,26歲,既往哮喘病史3年,近2天來發(fā)作喘憋,逐漸加重來院,查體:P110次/分,煩躁,對(duì)話常有中斷,雙肺哮鳴音,PaCO232mmHg,偶有奇脈,目前哮喘分度為()A.哮喘急性發(fā)作期輕度B.哮喘急性發(fā)作期中度C.哮喘急性發(fā)作期重度D.哮喘急性發(fā)作期危重E.哮喘慢性持續(xù)期女性,33歲。凌晨?jī)牲c(diǎn)突發(fā)喘憋,感呼氣困難。來院查體:T37.3℃,P130次/分,端坐呼吸。只能單字表達(dá);雙肺滿布哮鳴音。PaO255mmHg,PaCO250mmHg。該患者屬于哮喘()A.急性發(fā)作輕度B.急性發(fā)作中度C.急性發(fā)作危重度D.急性發(fā)作重度E.非急性發(fā)作重度哮喘慢性持續(xù)期嚴(yán)重程度的分級(jí)2020年哮喘防治指南哮喘臨床控制水平分級(jí)A：哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平良好控制部分控制未控制過去四周，病人存在：

無

存在1

2項(xiàng)

存在3

4項(xiàng)日間哮喘癥狀>2次/周

是□否□夜間因哮喘憋醒

是□否□使用緩解藥次數(shù)>2次/周

是□否□哮喘引起的活動(dòng)受限

是□否□B：未來風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，藥物不良反應(yīng)）與未來不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素包括：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因嚴(yán)重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量藥物治療哮喘鑒別診斷左心衰竭：病人多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等病史和體征，常咳出粉紅色泡沫痰，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。胸部X線檢查可見心臟增大、肺淤血征。（無法鑒別時(shí)，可用藥物β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿，禁用腎上腺素和嗎啡）慢性阻塞性肺疾病：多見于中老年人，多有長(zhǎng)期吸煙或接觸有害氣體的病史和慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期。體檢雙肺呼吸音明顯下降，可有肺氣腫體征中央型支氣管肺癌：當(dāng)支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音。但根據(jù)病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，痰細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查，胸部影像、支氣管鏡檢查，?？擅鞔_診斷1、肺炎、肺不張或支氣管擴(kuò)張癥2、自發(fā)性氣胸3、肺氣腫、肺源性心臟病4、呼吸衰竭5、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡哮喘并發(fā)癥評(píng)估的內(nèi)容1．評(píng)估患者是否有合并癥：如變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。2．評(píng)估哮喘的觸發(fā)因素：如職業(yè)、環(huán)境、氣候變化、藥物和運(yùn)動(dòng)等3．評(píng)估患者的藥物使用情況：支氣管舒張劑的用量可以作為反映哮喘嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，同時(shí)還要評(píng)估患者藥物吸入技術(shù)、長(zhǎng)期用藥的依從性以及藥物的不良反應(yīng)。4．評(píng)估患者的臨床控制水平：正確評(píng)估哮喘控制水平是制訂治療方案和調(diào)整治療藥物以維持哮喘控制水平的基礎(chǔ)。哮喘評(píng)估評(píng)估的方法癥狀肺功能：峰流速儀攜帶方便，操作簡(jiǎn)單，患者可以在家自我監(jiān)測(cè)PEF，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物哮喘控制測(cè)試(asthmacontroltest,ACT)問卷呼出氣一氧化氮（FeNO）嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)哮喘評(píng)估哮喘治療脫離變應(yīng)原：立即使患者脫離變應(yīng)原的接觸是防治哮喘最有效的方法藥物治療1.支氣管舒張藥（緩解哮喘急性發(fā)作的首選藥物）（1）β2腎上腺素受體激動(dòng)劑（2）抗膽堿藥：異丙托溴胺、泰烏托品（3）茶堿類：氨茶堿和控（緩）釋茶堿2.抗炎藥（1）糖皮質(zhì)激素（控制哮喘發(fā)作首選藥物）（2）LT調(diào)節(jié)劑：孟魯司特、扎魯司特（3）其他藥物：酮替酚和新一代組胺H1受體拮抗劑：阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定急性發(fā)作期的治療輕度：每日吸入糖皮質(zhì)激素；出現(xiàn)癥狀時(shí)吸入短效β2受體激動(dòng)劑，可間斷吸入。效果不佳時(shí)可加用口服β2受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥如異丙托溴胺氣霧劑吸入。中度：規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑。亦可加用口服LT拮抗劑，若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑（或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入），或口服糖皮質(zhì)激素（＜60mg/d）。必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。重度至危重度：持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇。加用口服LT拮抗劑。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，待病情得到控制和緩解后（一般3～5天），改為口服給藥。評(píng)估

治療方案調(diào)整治療反應(yīng)回顧癥狀發(fā)作副作用患者滿意程度肺功能診斷癥狀控制&風(fēng)險(xiǎn)因素（包括肺功能）吸入器的使用技能&依從性患者偏好哮喘藥物非藥物策略可變風(fēng)險(xiǎn)因素治療首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA加口服激素其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）加用噻托溴銨#高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）加用低劑量OCS緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或吸入性糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的復(fù)合制劑STEP3STEP4STEP5哮喘慢性持續(xù)期長(zhǎng)期治療方案哮喘治療支持治療注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡，當(dāng)pH值＜7.20時(shí)，且合并代謝性酸中毒時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿；可給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時(shí)，進(jìn)行無創(chuàng)通氣或插管機(jī)械通氣。并發(fā)癥治療若并發(fā)氣胸，在胸腔引流氣體下仍可機(jī)械通氣。此外應(yīng)預(yù)防下呼吸道感染等。哮喘預(yù)防和預(yù)后1.去除誘發(fā)因素；2.早診斷早治療，防止病情發(fā)展；3.積極控制癥狀，防止病情惡化和減少并發(fā)癥發(fā)展；3.積極控制癥狀，防止病情惡化和減少并發(fā)癥。1．支氣管哮喘的基本特征是A.氣道慢性炎癥B.氣道高反應(yīng)性C.氣道重構(gòu)D.變態(tài)反應(yīng)E.支氣管痙攣2．關(guān)于支氣管哮喘發(fā)作的臨床表現(xiàn)，錯(cuò)誤的是A.強(qiáng)迫端坐位B.沉默肺C.胸腹反常運(yùn)動(dòng)D.語音震顫減弱E.呼吸活動(dòng)度增大，呈吸氣位3．男，28歲。胸悶氣促3年，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，劇烈運(yùn)動(dòng)后氣促加重，應(yīng)用沙丁胺醇?xì)忪F劑