肺癌大課講稿

2025年2月28日1原發(fā)性支氣管肺癌

康世均

南方醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師

廣州抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會主任委員2025年2月28日2

原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)簡稱肺癌(lungcancer)，腫瘤細胞源于支氣管粘膜或腺體。為當前世界各地最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在多數(shù)國家仍在升高。2025年2月28日3一、流行病學特點2025年2月28日4

在多數(shù)發(fā)達國家和其他國家，肺癌占常見惡性腫瘤的第一、二位。

在我國，城市中肺癌的發(fā)病率和死亡率上升為第一位；農(nóng)村中上升最快的也是肺癌。

2025年2月28日5

肺癌的發(fā)病年齡一般自40歲以后迅速上升，在70歲達高峰，70歲以后略有下降。

在全部肺癌中40歲以下的患者占10％，男女比例約為10:2。

2025年2月28日6中國常見惡性腫瘤的年齡調(diào)整死亡率

及其變化趨勢腫瘤部位1973-75(1/10萬)1990-92(1/10萬)1970-90年變化率(%)

男女合計男女合計男女合計胃癌27.1412.9819.7930.1213.8021.7610.986.329.95食道癌25.5013.3019.0920.3510.0115.02-20.20-24.74-21.32肝癌18.306.9912.6326.149.3617.8342.843.9141.17肺癌

9.944.59

7.17

21.968.74

15.19

120.93

90.41

111.85子宮頸癌10.283.25-68.36腸癌5.304.114.675.293.864.54-0.19-6.082.78白血病3.002.412.713.893.183.5329.6731.9530.26鼻咽癌3.071.622.342.130.931.53-31.27-42.59-34.62女性乳腺癌3.242.99-7.72合計103.1467.2784.58123.5766.3094.3619.81-1.4411.56美中肺癌流行病情況美國：肺癌—22.5萬新發(fā)病人/年NSCLC約占肺癌的87%

近30000新發(fā)病人

1

1.Siege.RLetal,CACANCERJCLIN201666:7–302.CancerStatisticsinChina,2015.CACANCERJCLIN20162015年中國肺癌發(fā)病率達到47.04/10萬人22025年2月28日8二、病因

2025年2月28日91、吸煙

2、放射線

3、化學致癌物

（1）苯并芘(簡稱苯芘)

（2）砷

（3）其他：石棉、鉻、鎳、煤焦、芥子氣、異丙油、礦物油、二氯甲醚及煙草的加熱產(chǎn)物

4、肺的其他疾病

肺內(nèi)結(jié)核瘢痕

結(jié)節(jié)病、間質(zhì)性肺纖維變

硬皮病患者

5、營養(yǎng)因素

6、基因異常

肺癌的病因——吸煙肺癌最重要的因素是吸煙男性肺癌病因80%吸煙約87%的肺癌病例可歸因于煙草暴露80%的男性和45%女性肺癌患者是由吸煙引起的吸煙者患肺癌的風險是不吸煙者的24倍煙草燃燒能產(chǎn)生超過4000種化學物質(zhì)，其中已確定致癌物質(zhì)多達60種。煙草煙霧中發(fā)現(xiàn)的致癌化合物主要包括多環(huán)碳氫化合物(如苯并芘)，亞硝胺和芳香胺。支修益.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)2011;5(11):3125-3131.肺癌的病因——被動吸煙長期暴露于吸煙環(huán)境中的非吸煙者患肺癌的風險比正常環(huán)境中非吸煙者高30%非吸煙女性嫁給吸煙男性后患肺癌死亡的風險明顯高于嫁給非吸煙男性支修益.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)2011;5(11):3125-3131.2/28/20252/28/2025肺癌的病因——空氣污染煤煙空氣污染室內(nèi)空氣污染室外空氣污染環(huán)境煙草煙霧固體燃料煙氣：木柴煙氣食用油油煙室內(nèi)氡汽車尾氣……工業(yè)排放肺癌的病因——職業(yè)因素肺癌是職業(yè)癌中最重要的一種致肺癌的職業(yè)因素有：石棉砷的無機化合物，鉻、鎳、鎘化合物煤焦油瀝青揮發(fā)物電離輻射硫酸煙霧等職業(yè)包括：煤礦工人化學工人油漆工人等廖美琳.肺部腫瘤學

2009:P34.肺癌的病因——職業(yè)因素肺癌是職業(yè)癌中最重要的一種致肺癌的職業(yè)因素有：石棉砷的無機化合物，鉻、鎳、鎘化合物煤焦油瀝青揮發(fā)物電離輻射硫酸煙霧等職業(yè)包括：煤礦工人化學工人油漆工人等廖美琳.肺部腫瘤學

2009:P34.肺癌的病因——家族史與疾病史肺部既往疾病史(哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、胸膜炎、肺炎、肺結(jié)核)與肺癌有一定關(guān)系有肺癌家族史者患肺癌的危險性增加，是否跟遺傳相關(guān)還需進一步研究廖美琳.肺部腫瘤學

2009:P36—381.缺少研究證明，肺癌危險性升高多大程度上是由于家族的遺傳易感性造成的.2025年2月28日18三、肺癌的病理和分型

2025年2月28日19按解剖學部位分類

中央型肺癌發(fā)生于段支氣管以上至主支氣管。占3/4左右，鱗癌和小細胞肺癌多見。

周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管以下。占1/4，腺癌多見。2025年2月28日212025年2月28日222025年2月28日232025年2月28日242025年2月28日252025年2月28日26

按組織病理學分類

（一）非小細胞肺癌

1.鱗狀上皮細胞癌（鱗癌），包括梭形細

胞癌。

2.腺癌

3.大細胞未分化癌(大細胞癌)

4.其他腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌等。2025年2月28日27

按組織病理學分類

（二）小細胞肺癌

1.燕麥細胞型

2.中間細胞型

3.復合燕麥細胞型

2025年2月28日28

不同病理類型肺癌患者的臨床特點

組織學類型發(fā)展原始腫塊胸內(nèi)蔓延遠處播散肺外表現(xiàn)

鱗癌較慢++++++++

腺癌較慢++++++

大細胞癌中等+++++++

小細胞癌較快++++++++++

+少見++常見+++多見

2025年2月28日29四、轉(zhuǎn)移方式直接擴散：支氣管壁、鄰近肺葉、胸膜、胸壁、縱隔（心包、心臟、大血管、食管、神經(jīng)）、膈肌。淋巴轉(zhuǎn)移：各型均可出現(xiàn)，以腺癌多見，常出現(xiàn)癌性淋巴管炎，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)成串融合。向支氣管旁、隆突下、肺門、縱隔、對側(cè)肺門、鎖骨上等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移：小細胞肺癌多見，癌細胞侵入小靜脈而發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移部位包括骨、肝、腦、腎上腺等。2025年2月28日30五、臨床表現(xiàn)2025年2月28日31

（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

1.咳嗽常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或少量粘液痰。繼發(fā)感染時痰量增加。

腫瘤引起遠端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音，是一種特征性的阻塞性咳嗽。可有局限性哮鳴音，吸氣時明顯，咳嗽時不消失。

2025年2月28日32

2.咯血由于癌組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰，常不易引起患者重視而延誤早期診斷。

3.喘鳴由于腫瘤引起支氣管部分阻塞，約有2％的患者，可引起局限性喘鳴。

2025年2月28日33

4.胸悶、氣急腫瘤引起支氣管狹窄；腫大淋巴結(jié)壓迫；轉(zhuǎn)移至胸膜、心包；膈麻痹、上腔靜脈阻塞及肺部廣泛受累等。

5.體重下降消瘦為腫瘤的常見癥狀之一。晚期表現(xiàn)為惡病質(zhì)。

6.發(fā)熱多數(shù)是由于腫瘤引起的肺炎；癌性發(fā)熱多≤38.50C，抗生素無效。2025年2月28日34

常見的臨床癥狀：咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶等癥狀以及影像學的腫塊影。2025年2月28日35

（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀和體征

1.胸痛靠近或直接侵犯胸膜、肋骨、胸壁和脊柱等。

2.呼吸困難壓迫氣道或肺廣泛轉(zhuǎn)移等。

3.吞咽困難食管受侵或受壓。

4.聲音嘶啞壓迫或侵犯喉返神經(jīng)。

2025年2月28日365.上腔靜脈壓迫綜合征

上胸部以上水腫和靜脈曲張。

6.Horner綜合征

上葉尖部胸廓入口處肺癌—肺上溝癌。壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。2025年2月28日37（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移頭痛、嘔吐、共濟失調(diào)等。

2.骨骼轉(zhuǎn)移局部骨痛和壓痛，甚至出現(xiàn)病理性骨折。

3.肝臟轉(zhuǎn)移

厭食、肝區(qū)疼痛、肝大和腹水等。

4.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2025年2月28日38（四）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱副癌綜合征。有下列幾種表現(xiàn)：

2025年2月28日391.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病:杵狀指

（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)??；多見于鱗癌；有效治療可消失，復發(fā)后復現(xiàn)。

2.分泌促性激素:男性乳房發(fā)育。

3.分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物:柯興氏綜合征。

4.分泌抗利尿激素:引起低鈉血癥，食欲不佳，惡心、嘔吐、乏力等。

2025年2月28日405.神經(jīng)肌肉綜合征:小腦皮質(zhì)變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力等。病因不明。多見于小細胞肺癌。

6.高鈣血癥:骨轉(zhuǎn)移破壞或異生性甲狀旁腺樣激素引起，多見于鱗癌。7.類癌綜合征：5-羥色胺分泌過多所致，表現(xiàn)哮鳴樣支氣管痙攣、陣發(fā)性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等，多見于燕麥細胞癌和腺癌。2025年2月28日42六、診斷

2025年2月28日43

綜合應用常規(guī)檢查方法(包括詢問病史、全面體檢、影像學檢查和痰細胞學檢查)，約80～90％的肺癌患者可能確診。個別患者需借助特殊造影和纖維支氣管鏡檢查。

2025年2月28日44

確定肺癌的診斷需要通過組織病理的或細胞學方法證實。

對肺癌的診斷目前有多種手段，每一項都有特殊的指征。2025年2月28日45(一)影像學檢查1.

普通Ｘ線檢查：配合支氣管和病灶的斷層掃描術(shù)（CT）是診斷肺癌的最基本方法。

2.電子計算機X線體層顯像（CT）

3.磁共振顯像（MRI）肺部檢查CT較MRI分辨率更高，更能發(fā)現(xiàn)小病灶，縱隔及肺門淋巴結(jié)，螺旋CT還可進行三維重建，明確病灶與周期血管、氣管的關(guān)系。MRI對血管及神經(jīng)系統(tǒng)分辨率優(yōu)于CT。

4.正電子發(fā)射計算機體層顯像（PET）右肺下葉背段癌肺癌CT癌腫淋巴結(jié)PA淋巴結(jié)2025年2月28日492025年2月28日50（二）痰細胞學檢查：簡單，有效；陽性率70％-90%；多次送檢。

（三）支氣管鏡檢查：可直視、刷檢、活檢和灌洗等。

（四）經(jīng)胸腔的細針穿刺活檢：CT引導下組織穿刺活檢。

（五）縱隔鏡檢查：對縱隔淋巴結(jié)進行的有創(chuàng)性檢查；有利于分期診斷。

2025年2月28日51

（六）其他細胞或病理檢查：胸腔積液細胞學檢查、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)穿刺或切除、肝、胸膜和骨髓活檢等。

（七）胸腔鏡檢查

（八）開胸肺活檢

（九）腫瘤標記物肺穿刺活檢.2/28/2025Transthoracicneedleaspiration(TTNA)ofanon-smallcellPancoasttumor2025年2月28日55腫瘤標志物檢查TPA（組織多肽抗原）TPS（組織特異性多肽抗原）SCCA（鱗癌抗原）Cyfra21-1(血清骨膠素）—CK19NSE（神經(jīng)特異性烯醇化酶）CEA（癌胚抗原）CA242、CA199、CA153、CA1252025年2月28日56

下列兩種情況應定期行纖支鏡檢查和痰細胞學檢查：

高危人群：年齡40歲以上，有重度吸煙史（吸煙指數(shù)>400年支）。2025年2月28日57

懷疑肺癌的癥狀：刺激性干咳達２～3周，治療無效；原慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變；原因不明痰中帶血；原因不明的肺膿腫；X線局限性肺氣腫或段、葉不張；反復同一部位肺炎；孤立性圓形病灶；原肺結(jié)核，病灶穩(wěn)定，而形態(tài)、性質(zhì)改變；無中毒癥狀的胸腔積液；杵狀指）和肥大骨關(guān)節(jié)病等有肺外表現(xiàn)。2025年2月28日58

七、鑒別診斷

(一)肺結(jié)核

1、肺結(jié)核球

2、肺門淋巴結(jié)結(jié)核

3、急性粟粒型肺結(jié)核

2025年2月28日59右肺下葉周圍型肺癌胸片（左圖）示右下肺腫塊，邊緣有細小毛刺。體層攝影（右圖）示腫塊內(nèi)有厚壁空洞，空洞內(nèi)壁有結(jié)節(jié)陰影向腔內(nèi)凸出。

2025年2月28日60胸片示左鎖骨下直徑3.5x5.1cm團塊影，為一層完整的包膜所環(huán)繞，上端包膜有粘連的現(xiàn)象，周圍有衛(wèi)星病灶。胸片示右下肺腫塊影，密度均勻，輪廓清楚光滑。左上肺結(jié)核瘤右下肺炎性假瘤2025年2月28日61右上肺門淋巴結(jié)結(jié)核右上肺原發(fā)綜合征，肺門淋巴結(jié)腫大。胸片示右上肺陰影，邊緣較稀疏，中間密度較高。急性肺膿腫

2025年2月28日62左上葉中央型肺癌胸片示左肺門區(qū)核桃大小腫塊，邊緣呈分葉狀，右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大。病理證實為腺癌。2025年2月28日63左上葉中央型肺癌CT平掃肺窗（左圖）示左肺門腫塊，邊緣略有分葉及細短棘狀突起。增強縱隔窗（右圖）示腫塊略有強化，密度不均，強化程度明顯低于鄰近的左肺動脈。手術(shù)及病理證實為低分化鱗癌。2025年2月28日64細支氣管肺泡癌（廣泛型）CT平掃肺窗（左圖）示兩肺彌漫分布結(jié)節(jié)狀及斑片狀病灶。縱隔窗（右圖）示主-肺動脈窗部淋巴結(jié)增大，部分肺結(jié)節(jié)內(nèi)含有小的空腔。痰檢病理證實為細支氣管肺泡癌。2025年2月28日65急性血行播散型肺結(jié)核胸片示兩肺野布滿密集的粟粒樣致密陰影，肺紋理全被掩蓋。CT平掃肺窗示雙側(cè)中下肺野密布粟粒樣病灶。大小、密度、分布均勻。

2025年2月28日66（二）肺炎應與癌性阻塞性肺炎相鑒別。

（三）肺膿腫

（四）結(jié)核性滲出性胸膜炎：應與惡性胸水相鑒別。2025年2月28日67血行性肺膿腫金黃色葡萄球菌敗血癥致血行性肺膿腫。右肺多發(fā)炎癥及肺氣囊，內(nèi)見液平，左側(cè)液氣胸。2025年2月28日68八、肺癌的TNM分期

2025年2月28日69非小細胞肺癌的臨床分期

隱性癌TxN0M0

0期TisN0M0

Ⅰ期aT1N0M0

Ⅱ期aT1N1M0

bT2N1M0

T3N0M0

ⅢA期T1N2M0

T2N2M0

T3N1，N2M0

ⅢB期任何T

N3M0

T4N0，N1，N2M0

Ⅳ期任何T任何N

M12025年2月28日70

小細胞肺癌因目前多采用限局期和廣泛期兩期方法。

限局期

病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。

廣泛期超過上述范圍。

2025年2月28日71九、治療2025年2月28日72

綜合治療

根據(jù)患者的一般情況和疾病的病理診斷、臨床分期和發(fā)展趨勢，合理有序地選擇現(xiàn)有的治療手段，達到改善患者的生存質(zhì)量和延長生存期的目的。2025年2月28日73目前可有以下幾種模式

1．手術(shù)治療

2.同步放化療

3．化療

4.靶向治療

5.免疫治療

6.中醫(yī)藥治療

7.微創(chuàng)治療

2025年2月28日74內(nèi)科治療

化療靶向治療免疫治療中醫(yī)藥治療微創(chuàng)治療2025年2月28日75對肺癌有效的抗腫瘤藥

1990年以前1990年以后正在臨床試驗NSCLCMMCNVB草酸鉑

DDP紫杉醇

CBP泰索帝

VLB氟胞苷(Gemcitabine)

VDS拓撲替肯(Toptecan)

VP-16

SCLCCTXIFO紫杉醇

氮芥CBP泰索帝

ADMVM-26CPT-11

MTXVDS拓撲替肯

HMMDDP氟胞苷

VP-16表阿霉素

VCR2025年2月28日76

諾維本+順鉑、紫杉醇+順鉑、健擇+順鉑均是目前治療NSCLC的一線方案。

順鉑+足葉乙甙，卡鉑+足葉乙甙是目前治療SCLC的一線方案。2025年2月28日77

生物治療

過繼性免疫治療

細胞因子治療

分子靶向治療

主動免疫治療

抗腫瘤血管生成

41.9m6-8m8–10m11.8m30-35m單鉑化療

含鉑雙藥順鉑/培美曲塞，非鱗癌患者

EGFR-TKI

EGFR-TKI聯(lián)合化療精準醫(yī)療與肺癌治療進展未經(jīng)選擇臨床(病理學)

選擇基因突變選擇1.SchillerJH,etal.NEnglJMed2002;346(2):92-98.2.ScagliottiGV,etal.JClinOncol2008;2