醫(yī)保違規(guī)問題整改工作方案

一、背景介紹近年來，我國醫(yī)療保險制度的建設(shè)取得了長足的進(jìn)步和發(fā)展，但也面臨一些突出的問題和挑戰(zhàn)。為進(jìn)一步完善醫(yī)保制度，提高醫(yī)保服務(wù)水平，保障人民群眾的健康權(quán)益，確保醫(yī)?；鸢踩刂贫ū菊墓ぷ鞣桨?。二、目標(biāo)設(shè)定完善醫(yī)保制度，實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋，確保人民群眾享有公平、可持續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務(wù)。提高醫(yī)保保障水平，降低醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高人民群眾就醫(yī)滿意度。加強(qiáng)醫(yī)保管理，提高醫(yī)保運行效率，防止醫(yī)保資金的浪費和濫用，嚴(yán)厲打擊各類醫(yī)保違規(guī)行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｈ?、整改范圍本次整改涵蓋醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及參保人員涉及的醫(yī)保違規(guī)問題。四、工作重點聚焦欺詐騙保違法犯罪行為：嚴(yán)厲打擊虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，重點關(guān)注在犯罪中起組織、指使、教唆等主要作用的幕后組織者、職業(yè)騙保人等。監(jiān)測重點藥品耗材：聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。整治重點領(lǐng)域：對骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域，全面開展自查自糾，持續(xù)推進(jìn)問題整改。五、職責(zé)分工醫(yī)保部門：負(fù)責(zé)牽頭開展專項整治，查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋贫ㄏ掳l(fā)重點領(lǐng)域問題清單，督促引導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對照開展自查自糾。人民法院：負(fù)責(zé)審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪。檢察機(jī)關(guān)：負(fù)責(zé)依法審查逮捕、審查起訴醫(yī)保騙保犯罪案件，并對相關(guān)案件辦理實施法律監(jiān)督，結(jié)合專項工作需要，必要時出臺典型案例指導(dǎo)各地規(guī)范辦案。公安部門：負(fù)責(zé)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時接收、調(diào)查醫(yī)保部門移交的涉嫌犯罪線索。財政部門：根據(jù)職責(zé)對醫(yī)保基金使用管理情況實施監(jiān)督并協(xié)助查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)等工作。衛(wèi)生健康部門：負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)及收費計費行為，積極處理醫(yī)保部門移交的涉及醫(yī)療行為的線索，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違規(guī)問題進(jìn)行處理。六、工作舉措（一）堅持寬嚴(yán)相濟(jì)，依法分類處置對欺詐騙保等違法犯罪行為，始終保持高壓態(tài)勢，依法嚴(yán)懲主要違法犯罪分子。對一般違法違規(guī)問題，注重加強(qiáng)協(xié)議處理與行政處罰相銜接，督促相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員限期整改，跟蹤整改落實情況。（二）堅持守正創(chuàng)新，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能總結(jié)提升現(xiàn)場檢查等傳統(tǒng)監(jiān)管方式，用好檢查指南和典型案例，提高監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。結(jié)合醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用試點工作，加強(qiáng)藥品追溯碼在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用，探索構(gòu)建多維度大數(shù)據(jù)模型，篩查分析深藏數(shù)據(jù)中的可疑線索，推動大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得突破性進(jìn)展。七、實施步驟（一）自查自糾階段（[具體時間段1]）醫(yī)保部門制定下發(fā)重點領(lǐng)域問題清單，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對照清單開展全面自查自糾，形成自查報告并上報醫(yī)保部門。參保人員也可通過多種渠道進(jìn)行自我排查，如有違規(guī)行為主動整改并向醫(yī)保部門說明情況。（二）集中整治階段（[具體時間段2]）各部門按照職責(zé)分工，對自查自糾中發(fā)現(xiàn)的問題以及通過其他渠道掌握的違規(guī)線索進(jìn)行集中整治。醫(yī)保部門加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管和專項檢查，加大對違規(guī)行為的查處力度。公安、檢察、法院等部門密切配合，依法打擊欺詐騙保犯罪行為，形成強(qiáng)大震懾。（三）總結(jié)鞏固階段（[具體時間段3]）各部門對整改工作進(jìn)行全面總結(jié)，分析存在的問題和不足，提出改進(jìn)措施和建議。建立健全長效監(jiān)管機(jī)制，完善醫(yī)保制度和政策，加強(qiáng)部門協(xié)作配合，鞏固整改成果，防止問題反彈。八、監(jiān)督評估建立健全監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對整改工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，確保整改措施落實到位。引入第三方評估機(jī)構(gòu)，對整改工作的效果進(jìn)行評估，評估結(jié)果作為考核相關(guān)部門和單位工作的重要依據(jù)。設(shè)立舉報投訴電話和郵箱，廣泛接受社會監(jiān)督，對群眾舉報的醫(yī)保違規(guī)問題及時進(jìn)行調(diào)查處理，并反饋處理結(jié)果。九、宣傳引導(dǎo)利用多種媒體渠道，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)和違規(guī)問題整改工作的重要意義，提