icu的醫(yī)院感染管理

重癥監(jiān)護(hù)病的醫(yī)院感染管理遵醫(yī)附院醫(yī)院感染管理科龍盛雙主要內(nèi)容概述醫(yī)院感染定義ICU醫(yī)院感染特點(diǎn)ICU醫(yī)院感染的預(yù)防與控制ICU重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防概述醫(yī)院感染的定義

是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。入院前不存在，入院后獲得；住院過程中獲得，出院后發(fā)?。慌c診療操作相關(guān)；與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)院環(huán)境中的病原體同源；本次感染與上次住院密切相關(guān)。診斷要點(diǎn)醫(yī)院感染外源性感染〔交叉感染〕內(nèi)源性感染〔自身感染〕病原體來自于:病人體外〔外環(huán)境，其它病人，血液制品，污染的醫(yī)用設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員手〕傳染性疾病如(H1N1)輸注性感染如乙(丙)型肝炎植入物相關(guān)感染如人工關(guān)節(jié)相關(guān)感染病原體來自于:病人體內(nèi)或者體表的正常菌群或者條件致病菌〔人體的黏膜、皮膚等部位〕常成為內(nèi)源性感染微生物“貯藏庫〞潛在活化〔HSV、CMV、TB〕

主動移位細(xì)菌移位被動移位菌群失調(diào)〔二重感染〕可預(yù)防性感染難以預(yù)防性感染醫(yī)院希望治愈患者，但醫(yī)院也是感染的發(fā)源地。具有挖苦意義的是，醫(yī)院感染如今是世界上某些地方導(dǎo)致死亡的首位原因，而醫(yī)學(xué)的開展在一定程度上難辭其咎?！?1996年度世界衛(wèi)生報(bào)告——戰(zhàn)勝疾病，促進(jìn)開展?“最重要的是,醫(yī)院不能給病人帶來傷害！〞——南丁格爾ICU感染控制：做我們能做的事ICU感染特點(diǎn)〔感染現(xiàn)狀〕醫(yī)院感染發(fā)生率高ICU病人數(shù)占住院人數(shù)極小的比例，但其醫(yī)院感染病例數(shù)卻占全院醫(yī)院感染病例總數(shù)的20%以上。ICU患者發(fā)生醫(yī)院感染的部位以下吸道為首位醫(yī)院感染的病原菌中以G-

桿菌為主，G+

球菌及真菌有上升趨勢耐藥菌占多數(shù)ICU感染特點(diǎn)〔感染成因〕1.病人的易感性(1)年齡:年齡<2歲及≥60歲是醫(yī)院感染發(fā)病的高危年齡。(2)各種根底病:在綜合ICU中，患有糖尿病、肝硬化、腫瘤、腎功能衰竭等根底病者易發(fā)生醫(yī)院感染。(3)疾病的嚴(yán)重程度:病人疾病的嚴(yán)重程度與醫(yī)院感染呈明顯的相關(guān)性。(4)免疫抑制劑、Hz受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用(5)抗菌藥物的使用2.侵入性操作侵入性操作使得防御屏障被破壞，插管繁多成為病原微生物入侵的門戶。3.環(huán)境及醫(yī)療儀器的污染4.腸外營養(yǎng)完全胃腸外營養(yǎng)破壞了腸道菌群的微生態(tài)平衡，正常菌群的生物拮抗作用被削弱，成為醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制一、ICU的建筑布局〔一〕限制人員的出入〔二〕建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，標(biāo)準(zhǔn)管理〔三〕加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高管理水平二、醫(yī)院感染的管理、預(yù)防與控制醫(yī)院感染的管理、預(yù)防與控制醫(yī)院感染的管理、預(yù)防與控制

規(guī)定了醫(yī)院隔離的管理要求、建筑布局與隔離要求、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用和不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防。易感人群感染源傳播途徑感染鏈--感染在醫(yī)院內(nèi)傳播的三個環(huán)節(jié)，即感染源、傳播途徑和易感人群。

傳播途徑包括空氣傳播接觸傳播飛沫傳播染感院醫(yī)其他標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防staodardprecaotion針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及平安注射。也包括穿戴適宜的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和粘膜均可能含有感染性因子的原那么。醫(yī)院感染的管理、預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施預(yù)計(jì)會接觸到患者的血液、體液、分泌物和排泄物的操作，要戴手套。接觸不同患者時要換手套，脫手套后要洗手。進(jìn)行任何有血液或體液濺出的操作時，要加穿不透水的隔離衣、戴口罩、護(hù)目鏡或者面罩。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的根底上，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑〔接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播〕，結(jié)合本院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。一種疾病可能有多重傳播途徑時，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的根底上，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防。隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入，黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。釋義：醫(yī)院感染的預(yù)防與控制醫(yī)院感染的預(yù)防與控制醫(yī)院感染的預(yù)防與控制醫(yī)院感染的預(yù)防與控制1、醫(yī)院及科室應(yīng)提供人、財(cái)、物的支持，預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握并實(shí)施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的措施，院感科提供咨詢。3、強(qiáng)化抗菌藥物的合理使用，減少耐藥菌以及多重耐藥菌的產(chǎn)生和篩選。4、各臨床科室應(yīng)加強(qiáng)對多重耐藥菌病例的監(jiān)測工作，對感染病人及時留取標(biāo)本送檢。5、建立多重耐藥菌病例監(jiān)測及報(bào)告制度，微生物室在檢測到以上異常耐藥模式時及時通知院感科，院感科應(yīng)在8小時內(nèi)書面反響到臨床科室，臨床科室按要求做好控制和預(yù)防措施，如果是醫(yī)院感染必須在24小時內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。多重耐藥菌預(yù)防與控制SOP6、預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播設(shè)立醒目的藍(lán)色隔離標(biāo)識，并告知工作人員和病人有關(guān)本卷須知，減少病房內(nèi)的傳播；病人隔離于單間或隔離于同一病房；醫(yī)療護(hù)理病人或處置污染物品時要戴手套、預(yù)計(jì)明顯接觸時穿隔離衣；離開時，須脫下防護(hù)用品并洗手；一般醫(yī)療器械應(yīng)專用，使用后須消毒備用；該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，每天嚴(yán)格用1000mg/L含氯制劑清潔消毒；多重耐藥菌預(yù)防與控制SOP該病人如去其他部門檢查或轉(zhuǎn)診，應(yīng)有工作人員陪同，并告知相應(yīng)科室以便采取相應(yīng)傳播控制措施；盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手和手消毒制度，必要時穿隔離衣；可復(fù)用物品用后雙層黃色收納袋收集，封口，標(biāo)識醒目，送相關(guān)部門處理；醫(yī)療廢物雙層黃袋收集，袋外標(biāo)識清楚，密閉轉(zhuǎn)運(yùn)，無害化處理；連續(xù)3次標(biāo)本〔每次間隔>24h〕培養(yǎng)陰性，可解除隔離；多重耐藥菌預(yù)防與控制SOP〔五〕嚴(yán)格無菌操作〔六〕嚴(yán)格于衛(wèi)生醫(yī)院感染的預(yù)防與控制醫(yī)院感染的預(yù)防與控制那么到底如何洗手、手消毒,保持手衛(wèi)生呢?

什么叫手衛(wèi)生？包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒手衛(wèi)生—

國際關(guān)注的最重要的感染控制措施USA率先制定了“手衛(wèi)生指南〞。WHO已在2005年10月10日也正式公布了“手衛(wèi)生指南〔高級手稿〕〞。我國“醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)〞2021年12月1日實(shí)施。手衛(wèi)生應(yīng)遵循以下原那么：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用洗手液(或皂液)和流動水洗手手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。洗手或使用速干手消毒劑指征直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。洗手＋衛(wèi)生手消毒指征接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。本卷須知應(yīng)注意清洗指甲、指尖、指甲縫和指關(guān)節(jié)等部位。注意徹底清洗戴戒指等飾物的部位。注意隨時清潔水龍頭及方式。應(yīng)使用清潔水清洗和沖洗雙手。第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步手心對手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行

第六步指尖在對側(cè)掌心前后擦洗六部洗手法外科洗手方法與要求洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。免沖洗手消毒方法取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑枯燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。手衛(wèi)生合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生手消毒：10cfu/cm2外科手消毒：5cfu/cm2你知道嗎10月15日是“國際洗手日〞2005年世界衛(wèi)生組織提出2021年正式設(shè)立今年是第四個“國際洗手日〞

〔七〕合理使用抗菌藥物濫用抗菌藥物是引起細(xì)菌耐藥的主要因素，廣譜或超廣譜抗菌藥物的應(yīng)用使多重耐藥菌產(chǎn)生增多，給重癥感染的治療帶來了困難。合理應(yīng)用抗菌藥物的宗旨是平安、有效。核心是有效，條件是平安。醫(yī)院感染的管理、預(yù)防與控制〔八〕建立有效的細(xì)菌監(jiān)測系統(tǒng)醫(yī)院建立耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，對常見病原菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理選用抗菌藥物。定期對ICU內(nèi)患者感染的病原體進(jìn)行分析，以便及時掌握細(xì)菌種類及細(xì)菌耐藥的變遷。細(xì)菌耐藥譜的發(fā)布有助于提醒臨床醫(yī)師與管理者對抗菌藥物的合理使用和監(jiān)管。醫(yī)院感染的管理、預(yù)防與控制〔九〕環(huán)境消毒ICU環(huán)境是耐藥菌的重要儲藏所，耐藥菌通過患者污染的空氣、物體外表可使易感宿主獲得感染，因此，要重視環(huán)境的定期消毒。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制空氣普通ICU空氣開窗通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)是保持室內(nèi)空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。建議每日上、下午開窗通風(fēng)1～2次，每次20～30分鐘；自然通風(fēng)不良時，應(yīng)安裝通風(fēng)設(shè)備，如風(fēng)機(jī)、風(fēng)扇等增加通風(fēng)動力，到達(dá)通風(fēng)換氣目的；不宜開窗通風(fēng)如室外塵埃密度較高時，可使用動態(tài)空氣消毒器，但要正確估算儀器的數(shù)量和安放位置，并進(jìn)行效果評價(jià)；不建議紫外線照射或消毒劑噴灑方法消毒空氣。潔凈ICU空氣

有條件者安置氣流方向從上到下的獨(dú)立空氣凈化系統(tǒng)；氣體交換每小時至少12次，負(fù)壓隔離病室氣體交換每小時至少6次；加強(qiáng)對過濾網(wǎng)和回風(fēng)口的日常維護(hù)。墻面和門窗

應(yīng)保持無塵和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。通常使用清水擦洗即可，但有血液或體液污染時，應(yīng)立即使用消毒劑擦拭；各室抹布應(yīng)分開使用，用后清洗消毒，晾干分類放置；不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。地面所有地面包括走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，天用清水或清潔劑濕式擦拭，每個拖布清潔面積不超過20m2；多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染爆發(fā)時，使用消毒劑擦拭，每天至少2次；不同區(qū)域〔污染與半污染區(qū)、清潔區(qū)〕使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次；地面被嘔吐物、分泌物或糞便污染時，應(yīng)立即使用消毒劑擦拭；不宜在室內(nèi)及走廊鋪設(shè)地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑。醫(yī)療與生活物品醫(yī)療器械如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計(jì)、心電圖機(jī)，尤其是頻繁接觸的外表如儀器的按鈕、操作面板，建議用75％酒精擦拭，每天1次；護(hù)理站桌面、患者的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天擦拭消毒。使用腐蝕性的消毒劑如含氯制劑，作用一定時間后應(yīng)盡快使用清水擦拭；因出院、轉(zhuǎn)科(院)、死亡等離開后，對患者床單元應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒；按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，應(yīng)定期使用75％酒精擦拭消毒；物體外表沒有明確污染時，只需用干凈的清潔用具，用清水擦拭即可；有明顯污垢時，如血跡、痰跡、嘔吐物、排泄物、分泌物等，先用1000mg/L的含氯消毒劑覆蓋作用30分鐘，然后對整個區(qū)域進(jìn)行有序的擦拭消毒。當(dāng)疑有醫(yī)院感染爆發(fā)或耐藥菌流行時，應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，每日2次；每日清潔消毒應(yīng)按順序進(jìn)行：從治療室即清潔區(qū)開始，依次為辦公室、值班室、病房、走廊、廁所，最后是盥洗間即污染區(qū)?！彩程岣邫C(jī)體免疫防御功能、〔十一〕加強(qiáng)根底護(hù)理，特別是意識喪失昏迷患者的皮膚、口腔護(hù)理，注意患者的體位更換、翻身叩背等綜合性護(hù)理，以防止肺、皮膚等部位的感染。注意病人各種留置管路的觀察，局部護(hù)理與清潔消毒〔十二〕加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測目標(biāo)監(jiān)測、環(huán)境監(jiān)測醫(yī)院感染的管理、預(yù)防與控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎〔VAP)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿道感染ICU重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受機(jī)械通氣啟動MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP定義1、控制胃內(nèi)容物返流：2、改進(jìn)應(yīng)激性潰瘍防治方法3、聲門下分泌物的引流4、控制氣管導(dǎo)管生物膜的形成：5、選擇性消化道脫污染6、改進(jìn)營養(yǎng)支持治療方法7、合理使用抗生素一、減少或消除口咽部及胃腔病原菌

的定植和吸入VAP預(yù)防二、切斷外源性傳播途徑1洗手：醫(yī)務(wù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。對氣管插管或切開患者，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)那么。VAP預(yù)防2、共用器械的消毒滅菌呼吸機(jī)管道的污染是VAP病原體的重要來源呼吸機(jī)螺紋管每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時那么應(yīng)及時更換；濕化器添加滅菌注射用水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時作為污水去除。VAP預(yù)防3、患者及病原體攜帶者的隔離MRSA、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥的革蘭氏陰性桿菌感染的患者或帶菌者應(yīng)予以隔離。感染的患者亦應(yīng)當(dāng)予隔離。VAP預(yù)防三、加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能四、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣

VAP預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染〔CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI〕是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱〔>38℃〕、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)。除血管導(dǎo)管外沒有其他明顯的感染源。導(dǎo)管相關(guān)血流感染〔CRBSI〕CRBSI預(yù)防一、插管時的預(yù)防控制措施1.深靜脈置管時應(yīng)遵守最大限度的無菌操作要求2.穿刺部位的選擇3.采取有效的皮膚消毒方法

發(fā)生CR-BSI危險(xiǎn)性依次為：股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈。

鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇更具有優(yōu)勢。

二、插管后的預(yù)防控制措施1.敷料的選擇應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。2.防止過于頻繁更換敷料,以免增加感染時機(jī)更換間隔時間：無菌紗布為2d，專用貼膜1-2次/周。醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。CR-BSI預(yù)防3.保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干前方可注射藥物。4.在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。CR-BSI預(yù)防5、緊急狀態(tài)下的置管，假設(shè)不能保證有效的無菌原那么，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。CR-BSI預(yù)防6、疑心患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。7、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保存導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。CR-BSI預(yù)防8.置管更換時間

不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管。但是隨著導(dǎo)管留置時間的延長，導(dǎo)管護(hù)理操作增加，CRBSI發(fā)生仍然有增大的可能，血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除。