帕金森病課件

帕金森病掌握熟悉帕金森病的輔助檢查、診斷與鑒別診斷了解帕金森病的臨床表現(xiàn)與治療帕金森病的病因、發(fā)病機(jī)制、預(yù)后學(xué)習(xí)目標(biāo)主要內(nèi)容一、定義二、病因及發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)六、診斷與鑒別診斷三、病理及生化改變五、輔助檢查七、治療八、預(yù)后一、定義

帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)又名震顫麻痹(paralysisagitans)。由英國醫(yī)生Parkinson于1817年首先描述。JamesParkinson一、定義

帕金森?。≒arkinsondisease，PD），又稱震顫麻痹（paralysisagitans）中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病主要臨床特征：靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)步態(tài)障礙主要病理改變：黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性死亡、路易小體形成二、病因及發(fā)病機(jī)制

嗜神經(jīng)毒1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氫吡啶(MPTP)可誘發(fā)人及靈長類典型帕金森綜合征可伴有氧化應(yīng)激增強(qiáng)，抗氧化功能障礙多為散發(fā)性，約10%患者有家族史至少發(fā)現(xiàn)23個(gè)單基因（Park1~23）與家族性帕金森病連鎖的基因位點(diǎn)，6個(gè)致病基因被克隆基因易感性可能是發(fā)病的易感因素（一）環(huán)境因素（二）遺傳因素二、病因及發(fā)病機(jī)制

（三）神經(jīng)系統(tǒng)老化（四）多因素交互作用帕金森病主要發(fā)生于中老年人生理性多巴胺能神經(jīng)元退變,是PD的促發(fā)因素基因突變基因易感性↑環(huán)境因素、神經(jīng)系統(tǒng)老化氧化應(yīng)激線粒體功能紊亂蛋白酶體功能障礙炎性/免疫反應(yīng)鈣穩(wěn)態(tài)失衡興奮性毒性細(xì)胞凋亡···黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性、丟失三、病理及生化改變（一）基本病變黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元及其他含色素的神經(jīng)元大量變性丟失殘留神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，即路易小體（Lewybodies）黑質(zhì)黑質(zhì)正常腦（左側(cè)）與PD腦（右側(cè)）黑質(zhì)改變路易小體路易小體路易小體HE染色示路易小體三、病理及生化改變（二）生化改變路易小體路易小體黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路變性：紋狀體多巴胺含量顯著減少(>70%)，乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對(duì)亢進(jìn)多巴胺遞質(zhì)降低程度與臨床癥狀嚴(yán)重度成正相關(guān)正常

PD多巴胺多巴胺乙酰膽堿乙酰膽堿帕金森病的遞質(zhì)失衡四、臨床表現(xiàn)

（一）一般特點(diǎn)平均發(fā)病年齡約55歲男性略多于女性隱匿起病，緩慢進(jìn)展主要表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)步態(tài)障礙非運(yùn)動(dòng)癥狀感覺障礙自主神經(jīng)功能障礙精神和認(rèn)知障礙四、臨床表現(xiàn)

（二）運(yùn)動(dòng)癥狀-靜止性震顫(statictremor)常為首發(fā)癥狀多始自一側(cè)上肢遠(yuǎn)端靜止位時(shí)出現(xiàn)或明顯，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或停止典型表現(xiàn)為拇指與示指“搓丸樣”動(dòng)作靜止性震顫四、臨床表現(xiàn)

（二）運(yùn)動(dòng)癥狀-肌強(qiáng)直(rigidity)包括鉛管樣強(qiáng)直齒輪樣強(qiáng)直屈曲體姿：頸部、軀干、四肢肌強(qiáng)直肌強(qiáng)直表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)

（二）運(yùn)動(dòng)癥狀-運(yùn)動(dòng)遲緩（bradykinesia）隨意運(yùn)動(dòng)減少，動(dòng)作緩慢、笨拙精細(xì)動(dòng)作欠佳:解系鞋帶、扣紐扣難”面具臉“:面容呆板、雙眼凝視、瞬目減少語速變慢，語音低調(diào)”小字征“小字征四、臨床表現(xiàn)

（二）運(yùn)動(dòng)癥狀-姿勢(shì)步態(tài)障礙（posturalinstability）早期：上肢擺動(dòng)減小或消失、下肢拖曳中晚期：小碎步、啟動(dòng)困難、”凍結(jié)步態(tài)“、前沖步態(tài)

屈曲體姿四、臨床表現(xiàn)

（三）非運(yùn)動(dòng)癥狀感覺障礙：嗅覺減退、睡眠障礙自主神經(jīng)功能障礙：便秘、多汗、溢脂性皮炎、流涎等精神和認(rèn)知障礙：抑郁、焦慮、癡呆、幻覺等五、輔助檢查

血、唾液、腦脊液常規(guī)檢查無明顯異常CT、MRI無特征性改變少數(shù)患者基因檢查可見異常嗅棒、經(jīng)顱超聲、MIBG檢查對(duì)診斷有參考價(jià)值PET或SPECT分子影像檢查有診斷價(jià)值外周組織病理可檢見α-突觸核蛋白異常聚積，有助于診斷左圖為正常人DAT顯像右上圖為H-Y1期患者DAT顯像右下圖為H-Y4期患者DAT顯像五、輔助檢查

PET或SPECT:早期可顯示腦內(nèi)DAT功能顯著↓DA遞質(zhì)合成↓可輔助診斷125I-β-CIT示蹤DA轉(zhuǎn)運(yùn)體PET成像基線22月34月46月六、診斷及鑒別診斷

（一）診斷-中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）必備條件：運(yùn)動(dòng)遲緩+≥1項(xiàng)肌強(qiáng)直或靜止性震顫支持標(biāo)準(zhǔn)：多巴胺能藥物治療明確且顯著有效等4項(xiàng)

1、單側(cè)起病

2、靜止性震顫

3、逐漸進(jìn)展

4、發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱受累

5、對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)好（70-100%)，治療效果持續(xù)5-10年。左旋多巴導(dǎo)致嚴(yán)重異動(dòng)癥。

6、臨床病程10或10年以上六、診斷及鑒別診斷

（一）診斷-中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）排除標(biāo)準(zhǔn)：眼外肌麻痹、小腦性共濟(jì)失調(diào)等9項(xiàng)1、反復(fù)腦卒中發(fā)作史，伴帕金森癥階梯狀進(jìn)展

2、反復(fù)腦損傷史

3、明確的腦炎是和（或）非藥物所致動(dòng)眼危象4、在癥狀出現(xiàn)時(shí)，正在使用抗精神藥物和（或）多巴胺耗竭

5、1個(gè)以上親屬患病

6、CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水六、診斷及鑒別診斷

（一）診斷-中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）排除標(biāo)準(zhǔn)：眼外肌麻痹、小腦性共濟(jì)失調(diào)等9項(xiàng)

7、接觸已知的神經(jīng)毒物

8、病情持續(xù)緩解或進(jìn)展迅速

9、用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）

10、發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累

11、出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（早期有嚴(yán)重的癡呆、自主神經(jīng)受累、錐體束癥陽性）警示征象：共10項(xiàng)六、診斷及鑒別診斷

（一）診斷-中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）帕金森病診斷流程六、診斷及鑒別診斷

（二）鑒別診斷-繼發(fā)性帕金森綜合征明確病因可尋，包括感染、藥物、中毒、腦動(dòng)脈硬化、外傷等相關(guān)病史及相關(guān)檢查是鑒別診斷的關(guān)鍵亨廷頓病肝豆?fàn)詈俗冃远嘞到y(tǒng)萎縮-小腦型（MSA-C）（二）鑒別診斷-遺傳變性性帕金森綜合征六、診斷及鑒別診斷

（二）鑒別診斷-多系統(tǒng)變性（帕金森疊加綜合征）進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）多系統(tǒng)萎縮-帕金森癥型（MSA-P）皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）阿爾茨海默?。ˋD）PSP的MRI表現(xiàn)：蜂鳥征、米老鼠征六、診斷及鑒別診斷

（二）鑒別診斷-其他

原發(fā)性震顫早期患者需與下列疾病鑒別

抑郁癥腦血管病

七、治療

（一）治療原則1.綜合治療：首選藥物治療+長期管理2.用藥原則早期診斷，早期治療“劑量滴定”盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床效果遵循一般原則，但強(qiáng)調(diào)個(gè)體化特點(diǎn)綜合治療藥物治療早期中晚期手術(shù)及干細(xì)胞治療中醫(yī)、康復(fù)及心理治療七、治療

（二）早期PD治療中國帕金森病治療指南（第三版）七、治療

（二）早期PD治療：抗膽堿能藥主要是苯海索(benzhexol)主要適用于震顫明顯且年輕患者老年患者慎用，閉角型青光眼及前列腺肥大患者禁用七、治療

（二）早期PD治療：金剛烷胺（amantadine）對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有改善作用，對(duì)改善異動(dòng)癥有幫助腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用七、治療

（二）早期PD治療：復(fù)方左旋多巴最基本、最有效的藥物對(duì)強(qiáng)直、少動(dòng)、震顫等均有良好療效活動(dòng)性消化道潰瘍者慎用，閉角型青光眼、精神病患者禁用七、治療

（二）早期PD治療：DR激動(dòng)劑應(yīng)使用非麥角類DR激動(dòng)劑目前藥物有：普拉克索（pramipexole）、羅匹尼羅（ropinirole）、吡貝地爾（piribedil）、羅替高?。╮otigotine）和阿撲嗎啡（apomorphine）副作用與復(fù)方左旋多巴相似，但運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率低，體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率高七、治療

（二）早期PD治療：MAO-B抑制劑目前有司來吉蘭，雷沙吉蘭與復(fù)方左旋多巴合用可增加療效，改善癥狀波動(dòng)；單用有輕度癥狀改善作用胃潰瘍患者慎用，原則上禁與5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）合用七、治療

（二）早期PD治療：COMT抑制劑藥物包括恩他卡朋，托卡朋具有增加復(fù)方左旋多巴療效、改善癥狀波動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，單用無效托卡朋可致肝功能損害，需注意監(jiān)測(cè)肝功能，尤其在用藥前3個(gè)月七、治療

（三）中晚期PD治療繼續(xù)力求改善運(yùn)動(dòng)癥狀處理伴發(fā)的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀七、治療

（三）中晚期PD治療：運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥）是中晚期患者在治療中最棘手的治療難題治療方法包括：藥物劑量、用法等治療方案調(diào)整等

七、治療

（三）中晚期PD治療：癥狀波動(dòng)的治療療效減退或劑末現(xiàn)象：可增加每日服藥次數(shù)或增加每次服藥劑量，或改用緩釋劑，或加用其他輔助藥物“開－關(guān)”現(xiàn)象：可應(yīng)用長效DR激動(dòng)劑中國帕金森病治療指南（第3版）中晚期運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療1、癥狀波動(dòng)①療效減退②“開-關(guān)”現(xiàn)象表現(xiàn)：每次用藥有效時(shí)間↓、出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能下降、用藥后又改善治療

治療：增加每日服藥次數(shù)、增加每次 服藥劑量、用緩釋劑或加輔助藥表現(xiàn):運(yùn)動(dòng)不能(關(guān))與運(yùn)動(dòng)改善(開)交替出現(xiàn)、開期常伴異動(dòng)癥，關(guān)期可僵，與服藥時(shí)間、血藥濃度無關(guān)。治療可試用：

DA受體激動(dòng)劑.七、治療

七、治療

（三）中晚期PD治療：異動(dòng)癥的治療異動(dòng)癥：不自主的舞蹈樣、肌張力障礙樣動(dòng)作，可累及頭面部、四肢、軀干劑峰異動(dòng)癥主要有三種形式雙相異動(dòng)癥肌張力障礙表現(xiàn):

血藥濃度高峰期(用藥1~2h)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)增多，與用藥過量和DA受體超敏有關(guān)劑初和劑末期運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn):足或小腿痛性痙攣、多發(fā)于清晨服藥前、清晨肌張力障礙睡前服復(fù)方左旋多巴控釋片，起床前服彌散型多巴絲肼七、治療

（三）中晚期PD治療：劑峰異動(dòng)癥的治療常出現(xiàn)在血藥濃度高峰期與用藥過量或多巴胺受體超敏有關(guān)可適當(dāng)減少復(fù)方左旋多巴單次劑量，加用金剛烷胺或氯氮平等中國帕金森病治療指南（第3版）七、治療

（三）中晚期PD治療：雙相異動(dòng)癥的治療在劑初和劑末均可出現(xiàn)依據(jù)異動(dòng)出現(xiàn)時(shí)相選用不同調(diào)整方案七、治療

（三）中晚期PD治療：肌張力障礙的治療清晨服藥前出現(xiàn)足或小腿痛性肌痙攣，可在睡前服用復(fù)方左旋多巴控釋劑或長效DR激動(dòng)劑，或在起床前服用彌散型多巴絲肼或標(biāo)準(zhǔn)片發(fā)生于“關(guān)”期或“開”期的肌張力障礙可對(duì)復(fù)方左旋多巴用量做相應(yīng)的增減七、治療

（三）中晚期PD治療：步態(tài)障礙的治療開步及轉(zhuǎn)身困難：MAO-B抑制劑和金剛烷胺可能對(duì)少數(shù)患者有幫助加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)等可能有益，必要時(shí)使用輔助器械，做好防護(hù)七、治療

（三）中晚期PD治療：非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療睡眠障礙感覺障礙自主神經(jīng)功能障礙精神障礙七、治療

（三）中晚期PD治療：睡眠障礙的治療睡眠障礙若與夜間PD癥狀相關(guān)：需加用左旋多巴控釋劑、DR激動(dòng)劑或COMT抑制劑，或糾正服藥時(shí)間，或加用鎮(zhèn)靜安眠藥白天過度嗜睡（EDS）：與疾病嚴(yán)重程度和認(rèn)知功能減退有關(guān)，也與藥物應(yīng)用有關(guān)七、治療

（三）中晚期PD治療：感覺障礙的治療嗅覺減退最常見，尚無有效措施疼痛或麻木：依據(jù)由PD所致、其他疾病或原因引起而選擇相應(yīng)的治療措施伴有不寧腿綜合征（RLS）：入睡前2小時(shí)選用DR激動(dòng)劑或復(fù)方左旋多巴等七、治療

（三）中晚期PD治療：自主神經(jīng)功能障礙的治療便秘：增加飲水量和高纖維含量的食物、應(yīng)用助便藥等泌尿障礙：減少晚餐后攝水量、試用外周抗膽堿能藥等體位性低血壓：應(yīng)適當(dāng)增加鹽和水的攝入量、應(yīng)用α-腎上腺素能激動(dòng)劑等七、治療

（三）中晚期PD治療：精神障礙的治療若與PD藥物相關(guān)，則依次逐減或停用：抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-B抑制劑或DR激動(dòng)劑對(duì)經(jīng)藥物調(diào)整無效的嚴(yán)重精神癥狀、意識(shí)模糊可加用抗精神病藥對(duì)于認(rèn)知障礙和癡呆，可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑七、治療

（四）手術(shù)及干細(xì)胞治療：手術(shù)治療早期藥物治療顯效，而長期治療療效明顯減退，同時(shí)出現(xiàn)異動(dòng)癥者可考慮手術(shù)治療手術(shù)僅是改善癥狀，不能根治疾病，術(shù)后仍需藥物治療，但可減少劑量帕金森疊加綜合征是手術(shù)禁忌證手術(shù)方法：神經(jīng)核損毀術(shù)和腦深部電刺激術(shù)（DBS）效果：對(duì)震顫改善最有效三個(gè)靶點(diǎn)：1.丘腦底核（STN）2.蒼白球內(nèi)側(cè)核（GPI）