自身免疫性疾病課件

汪某，女，24歲，遼寧沈陽人。2003年3月27日初診

患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)低熱，體溫下午較高38℃左右，面部紅斑皮疹，關(guān)節(jié)疼痛，肌肉酸痛1月余，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為SLE，住院治療，給予強的松每日60mg分服，芬必得0.3g，每日2次。病情緩解出院。近期出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，咽疼，疲倦乏力，納差,視力模糊,頭痛，睡眠欠佳，思維散漫，回答問題反應(yīng)遲鈍，簡單而緩慢，定向障礙，精神亢奮，躁動不安，到處亂跑，面部蝶形紅斑，脫發(fā)。于2003年3月來我院就診。輔助檢查：（括弧內(nèi)數(shù)值為正常值）血WBC2.0×109／L（4~10.0×109），RBC4.16×1012／L（3.5~5.0×1012），PLTl54×109/L（100~350×109），ESR105mm/h（≤20mm/h）；尿LEU300μl（neg）,PRO(++)；狼瘡細(xì)胞(+)；抗鏈“O”141.6IU/mt；ANA（+），1:640，抗ds—DNA(+)1:80，抗sm(+)（小核糖蛋白組抗體-，SLE特異抗體），抗SSA(±)（干燥綜合癥±著絲點蛋白A抗體-）。二診，（同年5月1日復(fù)診）頭痛、乏力減輕，食欲增多，睡眠較前好，精神明顯好轉(zhuǎn)，但時仍思維散漫未再出現(xiàn)亂跑。面部紅部紅斑皮疹轉(zhuǎn)暗。舌質(zhì)紅苔黃，脈沉細(xì)弦。守原方加減治療。三診，（同年6月6日復(fù)診）神志清，面部紅斑大部消退，能干一般性家務(wù)活，納呆。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉弦。輔助檢查：血w4.90×109／L，RBC4.9×1012／L，PLTl87×109／L；尿LEU75μl，PR00.3g；ESR56mm/h。以益氣養(yǎng)陰，消食增力。系統(tǒng)性紅斑狼瘡一疾病簡介二疾病分類三發(fā)病原因四發(fā)病機制五臨床表現(xiàn)疾病分類按照主要的受累器官或組織的不同，系統(tǒng)性紅斑狼瘡可進(jìn)一步分類為狼瘡腎炎、神經(jīng)精神性狼瘡、狼瘡肺炎、狼瘡心肌炎以及狼瘡肝炎等。（1）皮膚病變：盤狀紅斑（DLE），是SLE的慢性皮膚損害，約有2~10%的DLE可發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。亞急性皮膚性狼瘡（SCLE）可見于7%～27%的患者，多為對稱性，常見于陽光暴露的部位，紅斑可為鱗屑樣丘疹或多形性環(huán)狀紅斑，多形性環(huán)狀紅斑可融合成大片狀伴中心低色素區(qū)，愈合后不留有瘢痕。急性皮膚病變的典型表現(xiàn)是蝶形紅斑，約見于30%～60%的SLE患者，常是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的起始表現(xiàn)，光照可使紅斑加重或誘發(fā)紅斑。（2）狼瘡腎炎（LN）：SLE的腎臟損傷多出現(xiàn)在一半到三分之二的患者，診斷狼瘡腎炎的主要依據(jù)是腎臟病理活檢、尿蛋白及紅白細(xì)胞檢查，評價腎臟損傷的程度除了依據(jù)臨床資料外，更重要的是依據(jù)腎臟活檢的病理及免疫分型。（3）神經(jīng)精神性狼瘡（NPSLE）：是SLE的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的彌漫性或局灶性受累而導(dǎo)致的一系列神經(jīng)精神性臨床表現(xiàn)的綜合征。約40%在發(fā)病時即出現(xiàn)神經(jīng)精神性癥狀，63%出現(xiàn)在SLE確診后的第一年內(nèi)。發(fā)病原因系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因及發(fā)病機理不清，并非單一因素引起，可能與遺傳、環(huán)境、性激素及免疫等多種因素有關(guān)。通常認(rèn)為具有遺傳背景的個體在環(huán)境、性激素及感染等因素的共同作用或參與下引起機體免疫功能異常、誘導(dǎo)T、B細(xì)胞活化、自身抗體產(chǎn)生、免疫復(fù)合物形成及其在各組織的沉積，導(dǎo)致系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生和進(jìn)展發(fā)病機制（1）疾病易感性SLE不是單一基因的遺傳病，而其發(fā)病與多種遺傳異常相關(guān)，是一種多基因病，如HLA-DR2和HLA-DR3分子及其各亞型與SLE的發(fā)病顯著相關(guān)；純合C4a遺傳缺陷與SLE發(fā)病的風(fēng)險相關(guān)；此外，SLE還與C1q、C1r/s和C2缺陷具有一定的相關(guān)性。（2）免疫細(xì)胞紊亂SLE患者自身抗體產(chǎn)生與T細(xì)胞、B細(xì)胞和單核細(xì)胞等免疫細(xì)胞系統(tǒng)紊亂有關(guān)。T細(xì)胞和B細(xì)胞紊亂還可出現(xiàn)異常的免疫耐受。SLE患者體內(nèi)除抗ds-DNA抗體滴度顯著升高外，核小體是SLE疾病發(fā)生的促發(fā)抗原。此外，細(xì)菌DNA具有特征性核酸基序，可直接刺激TLR，具有潛在的免疫輔助特性，可誘導(dǎo)易感個體產(chǎn)生抗DNA抗體。在SLE的發(fā)病過程中，外來抗原的交叉反應(yīng)促發(fā)機體的免疫應(yīng)答，而自身抗原維持了ANA的持續(xù)產(chǎn)生。（3）誘發(fā)因素遺傳因素和體液微環(huán)境提供了SLE易感背景，但是SLE的發(fā)生或病情活動可能與環(huán)境或其他外源性刺激有關(guān)。其中，感染是重要影響因素之一。感染可通過分子模擬和影響免疫調(diào)節(jié)功能而誘導(dǎo)特異性免疫應(yīng)答；應(yīng)激可通過促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)分泌改變而影響免疫細(xì)胞功能；飲食可影響炎性介質(zhì)的產(chǎn)生；毒品包括藥物，可調(diào)節(jié)細(xì)胞反應(yīng)性和自身抗原的免疫原性；紫外線照射等物理因素可導(dǎo)致炎癥和組織損傷。這些誘發(fā)因素對不同個體的損傷存在很大差異。許多SLE患者在臨床癥狀出現(xiàn)前數(shù)年即可出現(xiàn)血清學(xué)異常改變，從發(fā)病機制來說，SLE是進(jìn)展性的疾病，首先表現(xiàn)為自身抗體產(chǎn)生，在某種因素的刺激下出現(xiàn)臨床癥狀。后天的誘發(fā)因素可導(dǎo)致自身抗原釋放、免疫復(fù)合物形成并促發(fā)細(xì)胞因子產(chǎn)生。[臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病可急可緩，臨床表現(xiàn)多種多樣。早期輕癥的患者往往僅有單一系統(tǒng)或器官受累的不典型表現(xiàn)，隨著病程的發(fā)展其臨床表現(xiàn)會越來越復(fù)雜，可表現(xiàn)為多個系統(tǒng)和器官受累的臨床癥狀。全身表現(xiàn)包括發(fā)熱、疲勞、乏力及體重減輕等。少見的受累組織器官的臨床表現(xiàn)1)腸系膜血管炎、蛋白丟失性腸病或假性腸梗阻等屬于嚴(yán)重的消化系統(tǒng)受累的并發(fā)癥，癥狀包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉或血便，腹部壓痛及反跳痛等癥狀和體征。2)狼瘡眼部受累，以視網(wǎng)膜病變常見，表現(xiàn)為“棉絮斑”，其次是角膜炎和結(jié)膜炎；可表現(xiàn)為視物不清、視力下降、眼部疼痛及黑蒙等。疾病預(yù)防系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因復(fù)雜、發(fā)病機制不清，在疾病的發(fā)展過程中，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要，應(yīng)注意以下因素：（1）避光及消除疲勞：疲勞是SLE最常見的表現(xiàn)，它是多因素作用的結(jié)果，解除疲勞還需要依賴潛在病因鑒別。光過敏也可導(dǎo)致患者疲勞，常規(guī)的遮光傘和防曬乳以及防護(hù)服非常重要。（2）預(yù)防感染：由于SLE體內(nèi)的免疫功能紊亂以及長期免疫抑制劑的應(yīng)用，合并感染是很常見的，對于不能解釋的發(fā)熱應(yīng)積極就醫(yī)，而不要立即想到是狼瘡復(fù)發(fā)。合理的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑并及時調(diào)整劑量和應(yīng)用時間能夠減少感染的風(fēng)險。（3）適當(dāng)休息與鍛煉：SLE患者的另一突出特征是久坐的生活方式、疾病的慢性過程、精神壓抑及纖維肌痛等可使SLE患者的運動明顯減少。SLE患者的有氧運動如水療法和散步等鍛煉是SLE患者非藥物治療方案的一部分。重癥活動期患者應(yīng)臥床休息，緩解期及輕癥