自發(fā)性腹膜炎課件

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

定義自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）是指腹

腔內(nèi)或鄰近組織沒有感染灶的腹水細(xì)菌感染。診斷依據(jù)腹水中性粒細(xì)胞（PMN）≥0.25×109/L腹水培養(yǎng)陽性無腹腔內(nèi)外科性感染源自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎典型SBP診斷依據(jù)腹水中性粒細(xì)胞（PMN）≥0.25×109/L腹水培養(yǎng)陰性無腹腔內(nèi)外科性感染源排除腹膜癌、結(jié)核性腹膜炎、胰腺炎30天內(nèi)未用過抗生素治療（此類少數(shù)可自發(fā)緩解，但大多臨床癥狀、體征和病死率與SBP相似，因此處理同SBP）培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水非典型肝硬化為何易發(fā)SBP?全身免疫力下降：肝臟免疫功能下降：胃腸道屏障功能和抗感染能力減退：侵入性操作：醫(yī)院感染：單核吞噬系統(tǒng)功能減退，白蛋白低，脾亢全血少（包括WBC）Kupffer細(xì)胞減少功能減退，門脈高壓致來自腸道的細(xì)菌或毒素不能完全經(jīng)肝臟解毒直接進(jìn)入體循環(huán)門脈高壓性胃腸病變，天然免疫屏障降低，一旦發(fā)生食道胃底靜脈破裂出血則加重胃腸道缺血，抗感染能力進(jìn)一步下降，肝硬化常存在腸道菌群失調(diào)，腸內(nèi)細(xì)菌易位至腹腔很容易建立感染狀態(tài)腹穿、TIPS、肝癌介入治療、人工肝等需長期或反復(fù)住院，暴露于細(xì)菌的時間長、次數(shù)多2010年歐肝會關(guān)于肝硬化

自發(fā)性腹膜炎的一組相關(guān)數(shù)據(jù)肝硬化失代償患者并發(fā)感染中，SBP占25%，尿路感染占20%，肺炎15%早年SBP病死率90%，今年早診治雖大幅下降，但仍高達(dá)20%門診肝硬化中腹水流行率1.5~3.5%，住院患者可達(dá)10%流行病學(xué)資料2010年歐肝會關(guān)于肝硬化

自發(fā)性腹膜炎的一組相關(guān)數(shù)據(jù)一旦發(fā)生消化道大出血，包括SBP在內(nèi)的感染發(fā)生率為30~50%第一次發(fā)生SBP之后，1年內(nèi)再次發(fā)生的比例大約是70%，發(fā)生一次后一年生存率為30~50%，2年僅為25~30%。一旦發(fā)生SBP，均建議對患者實施肝移植術(shù)SBP的相關(guān)臨床問題約半數(shù)SBP實際上可能沒有任何癥狀或癥狀不典型，故中度腹水者住院后都應(yīng)腹穿無明顯原因出現(xiàn)一般情況迅速惡化或肝腎功能迅速惡化是SBP的表現(xiàn)之一短期內(nèi)出現(xiàn)黃疸加深、肝性腦病可能與SBP有關(guān)如何提高腹水培養(yǎng)陽性率？抗生素應(yīng)用前用血培養(yǎng)瓶增菌，同時送厭氧、需氧培養(yǎng)腹水量≥10ml，離心后培養(yǎng)可提高陽性率同時送血培養(yǎng)，研究發(fā)現(xiàn)5%的SBP有菌血癥自發(fā)性腹膜炎的抗菌治療

獲培養(yǎng)前經(jīng)驗治療——個體化方案初次？復(fù)發(fā)社區(qū)？院內(nèi)？有出血？無出血？基礎(chǔ)疾病狀況1063例SBP腹水培養(yǎng)結(jié)果分析自發(fā)性腹膜炎的抗菌治療療程抗生素療程個體化一般10~14天癥狀體征消失腹水PMN＜0.25×109/L腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性輕者病情緩解可改口服抗生素聯(lián)合白蛋白治療抗生素+白蛋白（隨機(jī)多中心臨床研究）126例肝硬化腹水發(fā)生SBP的患者分組：頭孢噻肟 頭孢噻肟+白蛋白白蛋白組給藥方案：1.5g/kg,診斷SBP后頭6小時，第三天予以1g/kg抗生素+白蛋白（隨機(jī)多中心臨床研究）頭孢噻肟 腎功能不全 33% 10%3月內(nèi)病死率 42% 22%頭孢噻肟+白蛋白肝功能損害顯著或腎功能已有累及的患者用大劑量白蛋白獲益最大療效評估密切臨床隨訪，復(fù)查腹穿，如出現(xiàn)以下狀況，考慮治療失敗臨床狀況進(jìn)一步惡化腹水PMN下降幅度不足25%進(jìn)一步的治療選擇：細(xì)菌藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素加強(qiáng)針對耐藥球菌、厭氧菌或真菌的治療考慮繼發(fā)性腹膜炎的可能自發(fā)性腹膜炎的預(yù)防上消化道出血的初級預(yù)防：諾氟沙星0.4，口服，BID，7天（研究發(fā)現(xiàn)此類患者入院后10天內(nèi)并發(fā)SBP在內(nèi)的感染幾率為25~65%）高?；颊叩某跫夘A(yù)防：腹水蛋白＜10g/L，補(bǔ)蛋白同時給予諾氟沙星預(yù)防，0.4，QD再發(fā)SBP的預(yù)防：長期口服諾氟沙星或左氧氟沙星，1年以上，直至肝移植2009年AASLD腹水處理指南建議

對無消化道出血的肝硬化腹水病人，如腹水蛋白＜15g/L并有以下一項者應(yīng)長期口服諾氟沙星預(yù)防血肌酐≥106umol/L血尿素氮≥4.2mmol/L血鈉≤130mmol/LChildPugh評分≥9分且總膽紅素≥51.3umol/L諾氟沙星預(yù)防用藥的結(jié)果無SBP（32%) $0SBP（68%) $8323入選諾氟沙星安慰劑無SBP（80%) $0SBP（20%) $2448用于SBP的費用患者比例高危患者的初級預(yù)防低腹水總蛋白入院期間SBP發(fā)生率15%2%1年SBP發(fā)生率20-43%<5%10g/L<10g/L對高腹水蛋白水平的患者進(jìn)行預(yù)防用藥意義不大總結(jié)：一切為了提高SBP患者的生存率一旦確診立即抗感染治療危重患者同時輸注白蛋白再發(fā)預(yù)防可以長期進(jìn)行診斷性腹穿要積極初級預(yù)防宜選擇