腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)1課件

腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)2014年06月18日Contents背景1操作步驟2技術(shù)要點(diǎn)3并發(fā)癥及處理4病例思考5背景腹腔鏡左半肝切除：腹腔鏡肝切除。目前形勢：每年以3000例的病例數(shù)增長，總的死亡率約0.3%，并發(fā)癥發(fā)生率10.5%；優(yōu)勢：術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，傷口疼痛輕恢復(fù)快，住院時(shí)間短。手術(shù)費(fèi)用高，但總費(fèi)用無差別。

背景腹腔鏡左半肝切除：是可以達(dá)到開腹左半肝切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式要求，也是解剖性切除據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道解剖性肝切除是進(jìn)展期肝癌的獨(dú)立預(yù)后因素。（來源于開腹經(jīng)驗(yàn)）但目前未見有標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)道。背景腹腔鏡下解剖性肝切除：Laparoscopicanatomichepatectomy,LAH：是指肝切除過程中（包括規(guī)則性肝切除和不規(guī)則形肝切除）先解剖、處理需切除部分肝臟的灌注血管和引流血管，再切斷肝實(shí)質(zhì)的方法。入肝管道出肝管道規(guī)則性肝切除肝蒂肝靜脈不規(guī)則性肝切除主供血管主供血管解剖性左半肝切除要求精確解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻斷左半肝血流，根據(jù)缺血分界線確定肝切除的范圍。技術(shù)要點(diǎn)LAH的技術(shù)要點(diǎn)：術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)檢查；肝十二指腸周圍預(yù)放置阻斷帶；解剖第二肝門，顯露并夾閉肝靜脈；控制性低中心靜脈壓；技術(shù)要點(diǎn)1.體位、穿刺孔位置的選擇（文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同）圖1：平臥位采用鞘內(nèi)分次血管阻斷左側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)右側(cè)分離肝門圖2、平臥位采用鞘外完全阻斷在兩腿之間圖3：平臥位采用鞘內(nèi)分次血管阻斷在右側(cè)步驟及技術(shù)要點(diǎn)2.游離mobilization器械的使用：電凝、超聲刀由于左肝靜脈和中肝靜脈的解剖關(guān)系，游離第二肝門不過分強(qiáng)求。步驟及技術(shù)要點(diǎn)3.肝門解剖（核心是血管控制）

Hilardissection暴露第一肝門注意:勿傷右尾葉的門靜脈支步驟及技術(shù)要點(diǎn)3.肝門解剖Hilardissection左門靜脈的控制右門靜脈的懸吊步驟及技術(shù)要點(diǎn)3.肝門解剖Hilardissection根據(jù)Glissoneanpedicle的關(guān)系目前分為兩大類：1、解剖肝右動脈

2、肝右動脈懸吊步驟及技術(shù)要點(diǎn)4.肝實(shí)質(zhì)的離斷parenchymaldissection超聲刀的運(yùn)用加速了腹腔鏡肝臟切除的發(fā)展。自報(bào)道第一例肝切除到現(xiàn)在已經(jīng)有19年歷史，充分說明了這一點(diǎn)。

快切弱凝慢切強(qiáng)凝步驟及技術(shù)要點(diǎn)4.肝實(shí)質(zhì)的離斷parenchymaldissection超聲刀電凝分離肝實(shí)質(zhì)連發(fā)鈦夾、hemolock、生物夾的使用步驟及技術(shù)要點(diǎn)4.肝實(shí)質(zhì)的離斷parenchymaldissection雖然文獻(xiàn)報(bào)道直線閉合器與各種手術(shù)夾的使用在出血量上無明顯差別，但其使用可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。注意：在肝膽管結(jié)石中可能導(dǎo)致大出血步驟及技術(shù)要點(diǎn)4.肝實(shí)質(zhì)的離斷parenchymaldissection日本推薦的離斷線需裸露中肝靜脈，選擇全程還是部分？注：采用Prolene線縫合是必要的步驟及技術(shù)要點(diǎn)5.斷面的檢查及標(biāo)本取出探查膽總管檢查內(nèi)容：有無活動性出血有無膽汁的滲漏腔鏡夾有無松動如有異常，往往需要進(jìn)行縫合步驟及技術(shù)要點(diǎn)游離1游離2肝門解剖1肝門解剖2肝實(shí)質(zhì)斷離并發(fā)癥主要的并發(fā)癥有：出血空氣栓塞肝門膽管損傷出血這種手法在腹腔鏡肝切除時(shí)無法使用切肝過程時(shí)間長阻斷帶置入困難

Pringle手法本身的缺陷出血和止血依然是主題。肝臟是浸滿血液的海綿，流血不止是非常常見的事件。Pringle的貢獻(xiàn)是發(fā)明了控制出血的手法并發(fā)癥及處理止血方法Pringle技術(shù)原則超聲刀、超吸刀、智能雙極電凝、無血切肝刀、刮吸刀、電化學(xué)工作站等離不開對肝內(nèi)管道的小心分離和分別處理所以肝臟外科最終起作用的仍然是外科醫(yī)生的素質(zhì)和經(jīng)受的訓(xùn)練并發(fā)癥及處理手術(shù)的主要死亡原因之一過去沒有解決辦法氣栓并發(fā)癥及處理處理肝靜脈來解決難題：阻斷需切除部分肝靜脈的肝外段實(shí)質(zhì)內(nèi)（遠(yuǎn)心端）切斷預(yù)防氣栓的技術(shù)并發(fā)癥及處理解剖性右三葉切除的膽管處理肝門部膽管癌的膽管處理膽道鏡應(yīng)用于左肝內(nèi)膽管合并膽總管結(jié)石的處理肝門部膽管的處理－鞘內(nèi)解剖法的建立并發(fā)癥及處理病例思考術(shù)前病例思考術(shù)前病例思考術(shù)后病例思考病例二：住院號：377330，女，62歲。術(shù)前檢查：HB:111g/L，ALT:8U/L，AlB:37.8g/L，TBil:8.7umol/L，DBil:1.7umol/L，AFP:1.88ng/mL，CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。術(shù)前診斷：手術(shù)方式：腹腔鏡左半肝切除術(shù)術(shù)后第1天檢查：HB:94g/L，ALT:201U/L，AlB:31.5g/L，TBil:20.0umol/L，DBil:6.1umol/L，CEA:1.73ng/mL*，

CA125:7.82U/mL*，CA153:7.54U/mL*（*：術(shù)后）病例思考術(shù)前病例思考術(shù)后病例思考病例三：住院號：住院號369230，男，59歲，反復(fù)上腹痛10余年，加重1周。術(shù)前檢查：HB:124g/L，ALT:29U/L，AlB:42.0g/L，TBil:8.5umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:1.88ng/mL，CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。術(shù)前診斷：手術(shù)方式：腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)。術(shù)后第1天檢查：HB:124g/L，ALT:112U/L，AlB:30.1g/L，TBil:18.3umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:4.30ng/mL*，

（*：術(shù)后）病例思考術(shù)前病例思考術(shù)后適應(yīng)癥：①CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段的病變需行段以上范圍的肝切除，是規(guī)則性肝切除的最佳。②病變大小以不影響第一和第二肝門的解剖為準(zhǔn)，良性病變不超過15cm，惡性腫瘤不超過10cm。③肝功能在Child分級B級以上。④最好沒有肝膽疾病手術(shù)史。禁忌癥：①病變侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部。②肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤邊界不清。③肝臟病變影響第一和第二肝門暴露和分離。④肝功能分級ChildC級，或其它重要臟器功能不全。⑤有上腹部手術(shù)史且腹內(nèi)粘連嚴(yán)重。L