腰椎間盤(pán)突出癥的課件

腰椎間盤(pán)突出癥的診治外一科蔡喜傳一、概念腰椎間盤(pán)變性、損傷，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫脊神經(jīng)根，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。三、解剖關(guān)系脊柱的功能單位是運(yùn)動(dòng)節(jié)運(yùn)動(dòng)節(jié)前部：相鄰椎體、椎間盤(pán)的前后縱韌帶后部：椎弓、椎間關(guān)節(jié)、橫突、椎板、棘突、后部韌帶椎間盤(pán)：重要結(jié)構(gòu)23個(gè)，占脊柱長(zhǎng)度1/4～1/5，腰部椎間盤(pán)最厚約9mm.2、血管和神經(jīng)分布：成年時(shí)除了纖維環(huán)周邊，其余部分均無(wú)神經(jīng)血管。椎間盤(pán)前部和兩側(cè)來(lái)自脊神經(jīng)和交感神經(jīng)纖維；椎間盤(pán)后部來(lái)自竇椎神經(jīng)纖維；故纖維環(huán)損傷時(shí)可產(chǎn)生腰痛。3、腰椎間盤(pán)與神經(jīng)根的關(guān)系：L３/４壓迫L４神經(jīng)根L４/５壓迫L５神經(jīng)根L５/S１壓迫S１神經(jīng)根中央型突出或破裂型、游離型突出，可使神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛受壓。四、誘因1、腰部過(guò)度負(fù)荷：重體力勞動(dòng)，長(zhǎng)期彎腰工作等；2、腰部外傷：椎體骨折壓縮＞1/3～1/2可使纖維環(huán)破裂；3、腹內(nèi)壓增高：咳嗽、噴嚏、屏氣、便秘影響椎節(jié)與椎管間平衡狀態(tài)，使髓核突出；4、體位不正：屈曲位突然旋轉(zhuǎn)；5、其他：突然負(fù)重、長(zhǎng)期震動(dòng)、畸形、腰穿、遺傳等。五、病理改變1、突出前期：髓核破碎，纖維環(huán)變軟或產(chǎn)生裂隙，致腰部不適或疼痛，無(wú)放射性下腰痛；2、突出期：外傷椎間盤(pán)壓力增高髓核從纖維環(huán)破裂或薄弱處突出刺激或壓迫神經(jīng)根下肢放射痛壓迫馬尾神經(jīng)大小便功能障礙髓核突出的病理形態(tài)：4種類型①隆起型：纖維環(huán)部分破裂；②突出型：突出物位于纖維環(huán)與后縱韌帶之間；③脫出型：突出物穿過(guò)纖維環(huán)與后縱韌帶，達(dá)硬膜外間隙；④游離型：脫出后游離于椎管，遠(yuǎn)離原間隙。六、分類1、按突出方向和部位：前、后、側(cè)、四周、上下（Schmorl結(jié)節(jié)）后方突出多見(jiàn)，分4類：①中央型：刺激、壓迫馬尾神經(jīng)，致雙下肢癱瘓和大小便功能障礙；②中央旁型：刺激、壓迫一側(cè)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，致大小便功能障礙+根性痛；③旁側(cè)型：位于椎間盤(pán)后外側(cè)，單側(cè)神經(jīng)根受壓，致根性痛；突出物與神經(jīng)根位置關(guān)系：⑴根肩型⑵根腋型⑶根前型④極外側(cè)型：突出于椎間孔內(nèi)或外，壓迫上一節(jié)段神經(jīng)根。2、按臨床分類：典型：急性期，較嚴(yán)重；非典型：慢性期，時(shí)輕時(shí)重。3、根據(jù)突出物可否還納分類：①可逆性突出：隆起型，可保守治療；②不可逆性突出：非手術(shù)無(wú)效。七、臨床表現(xiàn)1、癥狀：①腰腿痛：最常見(jiàn)，最早出現(xiàn)；腰痛：竇椎神經(jīng)受刺激或壓迫；腿痛：神經(jīng)根受累，呈麻痛、刺痛、脹痛、燒灼燒灼痛；L3/4大小腿前方及足背前內(nèi)側(cè)L4/5大腿后外、小腿外方及足背、踇趾L5/S1大小腿后、足背外側(cè)②馬尾神經(jīng)受損癥狀：中央型突出會(huì)陰麻木、刺痛，大小便功能及性功能障礙

③間歇性跛行：突出物壓迫神經(jīng)根充血、水腫和缺血所致④肌肉麻痹：神經(jīng)根嚴(yán)重受壓⑤肢體麻木：本體感覺(jué)和觸覺(jué)纖維受累所致⑥患肢發(fā)涼：椎管內(nèi)交感神經(jīng)纖維受刺激致血管收縮2、體征①步態(tài)：跛行，軀干傾斜②脊柱畸形：生理彎曲變小，側(cè)彎③壓痛點(diǎn)：棘突旁④腰部活動(dòng)度下降⑤感覺(jué)障礙：亢進(jìn)、減退、消失⑥下肢運(yùn)動(dòng)障礙：肌力減退所致⑦腱反射減弱或消失：L4膝反射，S1踝反射八、輔助檢查（影像學(xué)檢查）1、腰椎X線：無(wú)特異性，可排除一些脊柱疾患（TB、腫瘤等），椎間隙變窄，骨贅增生，側(cè)彎，前凸變小2、脊髓造影：①硬膜囊受壓：形成弧形壓迫甚至中斷②神經(jīng)根受壓：神經(jīng)根或根袖不顯影，變短，扭曲3、髓核造影：已被CT、MRI取代4、高分辨CT：可顯示突出部位、大小，硬膜囊及神經(jīng)根受壓程度，突出物為軟組織致密陰影5、MRI：直接顯示椎間盤(pán)變性程度，突出部位及硬膜囊、神經(jīng)根受壓程度6、其他：電生理檢查（肌電圖，誘發(fā)電位）九、診斷1、診斷依據(jù)：①腰痛、伴下肢放射痛②受累棘突間旁側(cè)明顯壓痛③患肢感覺(jué)障礙，肌力減退，腱反射減弱或消失④直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性⑤影像學(xué)檢查2、定位診斷十、鑒別診斷1、腰椎管狹窄癥：間歇性跛行，患肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)無(wú)異常，癥狀重，體征輕2、腰部急性扭傷：直腿抬高陰性，外傷史3、腰部慢性勞損：勞累后腰部鈍痛，直腿抬高陰性4、腰椎結(jié)核：只有腰痛，有結(jié)核癥狀5、椎管內(nèi)腫瘤：十一、治療1、非手術(shù)治療：①臥床三周，腰圍固定三個(gè)月②牽引：持續(xù)牽引三周機(jī)械間歇牽引：適用于慢性期③推拿④硬膜外注射類固醇（避免注入硬膜囊內(nèi)）⑤髓核溶解法：木瓜凝乳蛋白酶注入椎間盤(pán)，療效不確切，已少用2、手術(shù)治療：10%～20%病例需手術(shù)治療①適應(yīng)癥⑴診斷明確，非手術(shù)治療三個(gè)月無(wú)效，反復(fù)發(fā)作，癥狀較重者⑵急性突出，根性痛劇烈，無(wú)法緩解并持續(xù)加重⑶神經(jīng)根功能受損或馬尾神經(jīng)