腦卒中急性期降壓治療課件

腦卒中急性期降壓治療

背景CVD死亡城市：已上升至第一、二位農(nóng)村：上世紀(jì)90年代初列第三位；90年代后期升至第二位中國(guó)CVD死亡人數(shù)：相當(dāng)于發(fā)達(dá)國(guó)家CVD死亡人數(shù)總和CVD影響存活者約3/4不同程度喪失勞動(dòng)能力，其中約40%重度致殘每年CVD治療費(fèi)用100億元以上，加間接損失，每年接近200億元腦卒中分類

(1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議)蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH)腦梗死(cerebralinfarction)TIA!(CVD)腦卒中急性期降壓治療

（中國(guó)CVD指南）總原則：個(gè)體化治療每個(gè)患者基礎(chǔ)血壓不同對(duì)降壓藥敏感性不同合并其他疾病不同

CVD血壓控制最理想范圍，目前還無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)腦卒中急性期降壓治療

（中國(guó)CVD指南）基本原則積極、平穩(wěn)控制過(guò)高血壓避免降壓過(guò)低、過(guò)快降壓過(guò)程監(jiān)測(cè)血壓變化降壓宜慢：血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓致腦缺血維持降壓效果平穩(wěn)降壓過(guò)程中注意保護(hù)靶器官，尤其是腦、心、腎

腦卒中急性期降壓治療

（中國(guó)CVD指南）降壓藥物選擇無(wú)統(tǒng)一要求有效、持久降壓，不影響重要器官血流量具體方法及維持水平：不同類型腦卒中有所不同SAH

（中國(guó)CVD指南）血壓升高：降至正常水平常規(guī)靜脈滴注尼莫地平：防止血管痙攣；降血壓脫水降顱壓：抑制反射性高血壓ICH原發(fā)性繼發(fā)性ICH一般特指原發(fā)性腦出血，由高血壓等引起、原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血原發(fā)性ICH85%慢性高血壓或腦淀粉樣血管病(CAA)

→小動(dòng)脈損傷

→自發(fā)破裂繼發(fā)性ICH創(chuàng)傷AVM顱內(nèi)動(dòng)脈瘤凝血紊亂腫瘤腦梗死后出血（出血性梗死）靜脈竇血栓顱內(nèi)腫瘤海綿狀血管瘤硬膜動(dòng)靜脈瘺靜脈瘤可卡因或服用擬交感藥CNS血管炎其他：如AMI、PE以及ICVD溶栓并發(fā)癥ICH血壓升高機(jī)制卒中后應(yīng)急

高顱壓疼痛既往高血壓低氧的生理反應(yīng)膀胱沖盈ICH：血壓缺乏ICH血壓水平前瞻性研究結(jié)果以往建議：SBP180

mmHg和/或平均動(dòng)脈壓<130mmHgICH后幾小時(shí)內(nèi)過(guò)度控制血壓是否可減少出血量而不減少血腫周?chē)X灌注？目前尚不明確ICH：血壓AmericanStrokeAssociation高血壓病：平均動(dòng)脈壓不超過(guò)130mmHg開(kāi)顱手術(shù)：平均動(dòng)脈壓不超過(guò)100mmHg所有病例：SBP須高于90mmHg顱壓監(jiān)測(cè)：

CPP須高于70mmHg禁用硝普鹽？有可能導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張和高顱壓ICH：血壓ICH血壓總的情況SBP達(dá)210mmHg不一定與血腫擴(kuò)大或神經(jīng)功能缺損加重相關(guān)PET：平均動(dòng)脈壓降低15%不導(dǎo)致腦血流減少基礎(chǔ)血壓與血腫擴(kuò)大不相關(guān)SBP高者更易發(fā)生血腫擴(kuò)大急性期降壓過(guò)快與死亡率增加相關(guān)CPP>60mmHgICH：血壓（AntihypertensiveTreatmentinAcuteCerebralHemorrhage

(ATACH)PilotStudy）2005年開(kāi)始美國(guó)NINDS(NationalInstituteofNeurologicalDiseaseandStroke,國(guó)立神經(jīng)病及中風(fēng)研究所)探討ICH血壓控制水平SBP：170-200、140-170、110-140mmHgICH：血壓平均動(dòng)脈壓>140mmHg降顱壓后SBP

>180mmHgDBP>120mmHg死亡率明顯升高血壓過(guò)高者降壓極其重要ICH

（中國(guó)CVD指南）SBP≥220或DBP≥110mmHg：脫水同時(shí)慎重平穩(wěn)降壓；略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右SBP

170~220mmHg或DBP

100~110mmHg：先不降壓，脫水降顱壓使血壓降低；觀察血壓，如繼續(xù)升高，按前者處理SBP

<165mmHg或DBP

<95mmHg：不需降壓治療，通過(guò)降顱壓可達(dá)到降血壓效果腦梗死

（中國(guó)CVD指南）原則不同類型腦梗死，高血壓處理不同需降壓治療者，建議首選靜脈用藥，最好用微量輸液泵降壓治療中，避免血壓降得過(guò)低而加重腦梗死腦梗死

（中國(guó)CVD指南）早期腦梗死血壓可不高程度升高；程度與病灶大小、部位及病前是否患高血壓病有關(guān)根據(jù)血壓升高程度、患者整體情況和基礎(chǔ)血壓決定處理措施SBP

185~220mmHg或DBP

110~120mmHg，不必急于降壓治療，嚴(yán)密觀察血壓變化血壓>220/120mmHg，予緩慢降壓治療，嚴(yán)密觀察血壓變化，防止血壓降得過(guò)低腦梗死

（中國(guó)CVD指南）腦梗死溶栓治療前后SBP>180mmHg或DBP>105mmHg：及時(shí)降壓治療，防止繼發(fā)性出血最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，能隨時(shí)、迅速、平穩(wěn)降壓至所需水平，具體用法：1~3μg/kg/min其他：利息定（壓寧定）、卡維地洛、硝酸甘油等降壓方法SBP>220mmHg，DBP>120mmHgLabetalol（拉貝洛爾）10-20mg,IV,>1-2

min。每10min可重復(fù)或加倍（Max.300mg)尼卡地平IV，開(kāi)始5mg/h，以后每5min增加2.5mg/h，直至理想狀態(tài)，最大劑量15mg/h降壓幅度不超過(guò)10%-15%DBP>140mmHg硝普鈉0.5μg/k