腦出血教學(xué)的查房(1)課件

腦出血教學(xué)查房姓名：潘維（本科生）科室：神經(jīng)外科12病區(qū)指導(dǎo)老師：凌淑芳患者基本病史患者：韓憲榮，女，74歲，因急起頭痛、右側(cè)肢體無(wú)力一天入院現(xiàn)病史：患者于一天前大便時(shí)突然出現(xiàn)頭痛、惡心，無(wú)嘔吐，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，右上、下肢抬起困難，伴言語(yǔ)不清，無(wú)肢體抽搐，來我院急診就診，查頭顱CT示左側(cè)腦出血破入腦室，現(xiàn)為進(jìn)一步治療，收入我科，病程中患者無(wú)復(fù)視、視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)飲水嗆咳，小便失禁，未進(jìn)食既往史：患者既往有“高血壓病”病史多年，未服藥時(shí)血壓在180/110mmHg以上。有2型糖尿病病史，血糖控制不詳。兩年前患者右側(cè)股骨粗隆間骨折，行牽引治療，一直臥床。否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物藥物過敏史個(gè)人史：生居于原籍，否認(rèn)長(zhǎng)期外地拘留史，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，否認(rèn)工業(yè)粉塵及毒物接觸史概念和病因概念：腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，可由動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起，其中動(dòng)脈破裂最為常見。病因：高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化（最常見）、腦動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈炎、血液病、梗死后出血、腦淀粉樣血管病、腦底異常血管網(wǎng)病、抗凝和溶栓治療等。常見出血部位殼核出血：最常見，約占腦出血的50%—60%丘腦出血：約占腦出血20%腦干出血：約占腦出血10%小腦出血：約占腦出血10%腦室出血：約占腦出血3%—5%腦葉出血：約占腦出血5%—10%腦出血的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查頭顱CT：是確診腦出血的首選檢查方法，可清晰、準(zhǔn)確顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、腦出血情況及是否破入腦室等。發(fā)病后即刻出現(xiàn)邊界清楚的高密度影像。頭顱MRI：對(duì)檢出腦干、小腦的出血灶和檢測(cè)腦出血的演進(jìn)過程優(yōu)于CT，比CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變。腦脊液：重癥依據(jù)臨床表現(xiàn)可確診者不宜進(jìn)行此項(xiàng)檢查，以免誘發(fā)腦疝。DSA：可顯示腦血管的位置、形態(tài)及分布等。其他檢查：包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等，有助于了解病人的全身狀態(tài)。診斷50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語(yǔ)等腦局灶癥狀，進(jìn)展迅速，眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血CT檢查：腦出血部位出現(xiàn)高密度影腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高昏迷或有腦疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿MRI、DSA適于排除非高血壓性腦出血治療要點(diǎn)一般治療：臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡等脫水降顱壓：①20%甘露醇125-250ml，快速靜滴，1次/6-8h，療程7-10天。②呋塞米20-40mg靜注，2-4次/天。③甘油果糖250ml靜滴，3-6小時(shí)滴完，1-2次/天，脫水降顱壓作用較甘露醇緩和，用于輕癥、重癥病人病情好轉(zhuǎn)期和腎功能不全者?？刂蒲獕海耗X出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，而以脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)。但血壓過高時(shí)，應(yīng)及時(shí)控制血壓。注：腦出血病人血壓降低速度和幅度不宜過快、過大，以免造成腦低灌注。治療原則為脫水降顱壓、控制血壓、防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。護(hù)理一、潛在并發(fā)癥：腦疝2013-05-23護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間不發(fā)生腦疝護(hù)理措施：1、評(píng)估腦疝先兆：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙。一旦出現(xiàn)要立即匯報(bào)醫(yī)師2、經(jīng)常巡視病房，觀察病人3、告知病人保持情緒穩(wěn)定的重要性，盡量減少搬動(dòng)，減少打擾4、備好搶救設(shè)備，隨時(shí)配合搶救2013-06-03護(hù)理評(píng)價(jià)：病人入院至今沒有發(fā)生腦疝二、頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)2013-05-23護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間頭痛癥狀得到改善護(hù)理措施：1、病人出現(xiàn)劇烈頭痛、嚴(yán)重嘔吐伴意識(shí)障礙應(yīng)立即靜脈輸注20%甘露醇250ml內(nèi)加地塞米松5mg-10mg。協(xié)助醫(yī)師做好對(duì)癥處理、腦室引流術(shù)前準(zhǔn)備等。嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動(dòng)，做好護(hù)理記錄2、病人保持情緒穩(wěn)定，盡量減少探視人數(shù)，情緒激動(dòng)可引起血壓升高導(dǎo)致再次出血。3、保持大便通暢，避免用力咳嗽2013-06-03護(hù)理評(píng)價(jià)：病人入院至今頭痛癥狀得到改善三、軀體移動(dòng)障礙：與腦出血導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)2013-05-23護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間能夠適應(yīng)進(jìn)食、穿衣等缺陷的狀態(tài)，生活需要得到滿足護(hù)理措施：1、經(jīng)常巡視病房，了解病人需求2、保持床單整潔、干燥，減少對(duì)皮膚的刺激3、正確使用便器4、保證病人安全，防止墜床等意外發(fā)生5、協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食等6、注意保暖，防止感冒7、協(xié)助其增強(qiáng)自我照顧的能力與自信心2013-06-03護(hù)理評(píng)價(jià)：病人入院至今生活需要得到滿足四、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)2013-05-23護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完好無(wú)破損護(hù)理措施：1、評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚完整性2、講解定時(shí)翻身的意義3、協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身一次，避免拖拉推等動(dòng)作。檢查受壓處皮膚情況4、保持床單、衣服清潔干燥5、保持皮膚清潔干燥2013-06-03護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院至今皮膚完好、無(wú)破損

五、便秘：與長(zhǎng)期臥床、運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)2013-05-23護(hù)理目標(biāo)：患者在三日內(nèi)能自行排出軟便護(hù)理措施：1、評(píng)估病人排便習(xí)慣2、囑病人多吃含纖維素的食物，如芹菜、豆角、白菜等。水果或其他多渣食物如筍類、面粉、麥片、麩皮等也利于通便3、鼓勵(lì)病人多飲水，每日2500ml以上4、告知病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)不要太用力5、每天可順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)6、一旦出現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，可使用開塞露或低壓鹽水灌腸2013-05-25護(hù)理評(píng)價(jià)：病人自行排出軟便一次七、知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及保健知識(shí)2013-05-23護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬在三天內(nèi)了解疾病相關(guān)知識(shí)，知曉保健的重要性護(hù)理措施：1、用通俗的語(yǔ)言向病人及家屬講解相關(guān)知識(shí)2、鼓勵(lì)病人及家屬提出問題，耐心給予解答3、告知病人及家屬控制血壓的重要性，要長(zhǎng)期控制血壓按時(shí)按量服藥，不可擅自增減藥物4、告知病人及家屬要保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢，戒煙戒酒5、可用詢問的方式讓病人或家屬?gòu)?fù)述所說內(nèi)容6、定時(shí)發(fā)放健康教育處方，提供適合病人學(xué)習(xí)的知識(shí)2013-05-25護(hù)理評(píng)價(jià)：病人及家屬在三天內(nèi)了解相關(guān)知識(shí)健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)：指導(dǎo)高血壓病人避免使血壓驟然升高的各種因素，如保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平和，避免過分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激；建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免體力活、腦力過度勞累和突然用力；低鹽