胸部腫瘤學(xué)課件

胸部腫瘤學(xué)肺癌食管癌乳腺癌縱隔腫瘤解剖基礎(chǔ)氣管左右支氣管葉支氣管段支氣管細(xì)終末支氣管肺泡鱗狀細(xì)胞癌

30%-35%多為中心型血行轉(zhuǎn)移發(fā)生晚癌組織中角化，間橋或兩者均有腺癌

35%-40%多為周圍型多見女性,非吸煙者

早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移

大細(xì)胞癌

10%左右少見

預(yù)后很差小細(xì)胞癌

20%-25%多為中心型惡性程度高預(yù)后最差

惡性：周圍型肺癌

臨床表現(xiàn)（1）

高發(fā)于45-65歲周圍型，多無癥狀中心型，刺激性咳嗽，咯痰帶血胸悶胸痛腫瘤累及胸膜或侵犯胸壁氣促腫瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎或肺不張，惡性胸腔積液發(fā)熱阻塞性肺炎臨床表現(xiàn)（2）

外侵或轉(zhuǎn)移癥狀上腔靜脈阻塞綜合癥：由肺癌直接侵犯或右上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈所致，表現(xiàn)為頭頸部或上肢浮腫，頸部和上胸部靜脈怒張，毛細(xì)血管擴(kuò)張。Horner’s綜合征:由肺癌或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及第7頸椎至第一胸椎外側(cè)旁交感神經(jīng)，表現(xiàn)為患側(cè)眼球凹陷，上眼瞼下垂，眼裂變小，瞳孔縮小，患側(cè)無汗Pancoast’s綜合征：在前者基礎(chǔ)上，腫瘤進(jìn)一步破壞了第1,2肋骨及臂叢，引起上肢疼痛。上腔靜脈綜合癥和Pancoast腫瘤

臨床表現(xiàn)（3）

轉(zhuǎn)移性及非轉(zhuǎn)移性全身癥狀骨痛，惡心嘔吐肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病類癌綜合征肺癌的分期Tx原發(fā)腫瘤大小無法測(cè)量；或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1a原發(fā)腫瘤最大徑≤2cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T1aT1b原發(fā)腫瘤最大徑>2cm,≤3cmT2a腫瘤有以下任何情況者：最大直徑＞3cm,≤5cm；累及主支氣管，但腫瘤距離隆突≥2cm；累及臟層胸膜；產(chǎn)生肺段或肺葉不張或阻塞性肺炎T2b最大直徑5cm,≤7cmT3任何大小腫瘤有以下情況之一者：原發(fā)腫瘤最大徑>7cm,累及胸壁或橫膈或縱隔胸膜，或支氣管（距隆突＜2cm，但未及隆突），或心包；產(chǎn)生全肺不張或阻塞性肺炎;原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。T4任何大小的腫瘤，侵及以下之一者：心臟，氣管，食管，大血管，縱隔，喉返神經(jīng)，隆突，或椎體；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)Nx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法評(píng)估。N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1同側(cè)支氣管或肺門或肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括直接浸潤的淋巴結(jié)。N2同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3對(duì)側(cè)縱隔和/或?qū)?cè)肺門，和/或同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Mx無法評(píng)價(jià)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a原發(fā)腫瘤對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)及胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）M1b有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜除外）肺癌的分期治療非小細(xì)胞肺癌：手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療小細(xì)胞肺癌：化放療為主的綜合治療手術(shù)治療適應(yīng)證：臨床I,II期和部分IIIa期（非N2),N2患者可經(jīng)新輔助治療后行肺葉切除術(shù)。術(shù)式：肺葉切除加縱隔肺門淋巴結(jié)清掃術(shù)。原則：最大限度切除腫瘤，最大限度保留肺組織。禁忌：嚴(yán)重心，肺，肝腎功能損害，嚴(yán)重糖尿病，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。放射治療根治性放療達(dá)到消除原發(fā)性肺癌病灶及區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，使患者恢復(fù)健康目的的放療姑息性放療抑制腫瘤生長，減輕痛苦，改善生活質(zhì)量為目的的放療。綜合性放療術(shù)前，術(shù)中或術(shù)后化學(xué)治療非小細(xì)胞肺癌：三代新化療藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案輔助化療新輔助化療姑息化療小細(xì)胞肺癌EP,IP等方案NSCLC的多學(xué)科綜合治療I期NSCLC,手術(shù)首選，術(shù)后可不行輔助治療，若不能手術(shù)，則選擇原發(fā)腫瘤根治性放療II-部分IIIA：手術(shù)首選，術(shù)后輔助化療4周期IIIA(單組N2)-IIIB（N0N1),新輔助化療后手術(shù)或放療IIIA(融合N2)-IIIB(N2),聯(lián)合放化療IV期，含鉑兩藥化療，若有EGFR外顯子敏感突變，可一線選擇EGFRTKI治療食管癌及賁門癌食管分段頸段：自食管入口或環(huán)狀軟骨下緣至胸骨柄上緣胸段：上胸段：自胸骨柄至氣管分叉平面胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上半胸下段：氣管分叉至食管胃交接部

（包括腹段）（賁門口）全長的下半病理組織學(xué)分型:鱗癌(普通鱗癌,疣狀癌,基底細(xì)胞癌,梭狀細(xì)胞癌)腺癌(普通腺癌,源于食管深部腺體癌,腺樣囊性癌,腺鱗癌,腺棘癌,邂逅癌)未分化癌(小細(xì)胞型,非小細(xì)胞型)類癌其他(絨毛膜上皮癌)臨床表現(xiàn)早期：進(jìn)食胸骨后不適，異物停留感中晚期：進(jìn)行性吞咽困難嘔吐粘液胸背部隱痛營養(yǎng)不良，惡液質(zhì)局部侵犯癥狀遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀分期原發(fā)灶Tx：原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：高度不典型增生T1：腫瘤浸潤固有層、黏膜肌層、或黏膜下層T1a：腫瘤浸潤固有層或黏膜肌層T1b：腫瘤浸潤黏膜下層T2：腫瘤浸潤固有肌層T3:腫瘤浸潤纖維膜T4：腫瘤浸潤?quán)徑Y(jié)構(gòu)T4a：可切除的腫瘤浸潤胸膜、心包、或膈肌T4b：不可切除的腫瘤浸潤?quán)徑Y(jié)構(gòu)，如主動(dòng)脈、椎體、氣管等區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0：無區(qū)域LN轉(zhuǎn)移N1：1-2個(gè)區(qū)域LN轉(zhuǎn)移N2：3-6個(gè)區(qū)域LN轉(zhuǎn)移N3：等于或多于7個(gè)區(qū)域LN轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療外科治療是食管癌主要治療手段術(shù)前或術(shù)后放化療，可減少腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移同步放化療是不可手術(shù)的局部晚期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式姑息化療是晚期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療乳腺癌概況乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬死于乳腺癌。北美、北歐高發(fā)我國上海發(fā)病率最高流行病學(xué)乳腺癌多發(fā)女性，男性少見。20歲以前少見、20歲以后發(fā)病率迅速上升，多發(fā)40～60歲，尤其以更年期和絕經(jīng)期前后的婦女多見。解剖及生理上下界第2-6或第3-7肋間，內(nèi)界為胸骨旁線，外界為腋前線乳腺小葉組成，每個(gè)小葉為一個(gè)乳管系統(tǒng)，從乳頭放射狀排列，乳腺小管發(fā)育及增生依賴促性激素及雌激素。相關(guān)淋巴系統(tǒng)包括：腋窩淋巴結(jié)，胸肌間淋巴結(jié)，胸骨旁淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)病理目前多采用的病理分型1、非浸潤性癌也叫原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌）。指癌細(xì)胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預(yù)后很好。2、早期浸潤性癌早期浸潤性導(dǎo)管癌、早期浸潤性原位癌。癌細(xì)胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤，仍是早期浸潤性特殊癌包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細(xì)胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預(yù)后較好浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤）、腺癌。此性分化低，預(yù)后差。其中硬癌最多見，占60%。ER,PR,HER-2轉(zhuǎn)移途徑1、局部浸潤：可浸潤皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織2、區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移途徑：腋窩淋巴結(jié)是最常見轉(zhuǎn)移部位。其次是內(nèi)乳淋巴結(jié)。3、血道轉(zhuǎn)移：可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入血液循環(huán)，也可直接侵入血管。最常見的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝，胸膜。臨床表現(xiàn)

腫塊

無痛性腫塊是最常見的首發(fā)癥狀常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。多單發(fā)、硬、不光滑、活動(dòng)欠佳、分界不清，無壓痛，有逐漸增大傾向。皮膚改變1酒窩征：腫瘤侵及COOPER韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。2桔皮癥:腫瘤細(xì)胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，形似桔皮樣.3皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)4皮膚受侵5炎癥性改變，癌細(xì)胞播散到皮下淋巴管網(wǎng)時(shí)，導(dǎo)致癌性淋巴管炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)乳頭改變?nèi)轭^回縮乳頭溢液，多為血性，腫瘤侵犯大導(dǎo)管所致濕疹樣變：表現(xiàn)為濕疹樣癌臨床表現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)腫大同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大單個(gè)或多個(gè)，部分伴同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移骨痛乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移診斷與鑒別診斷診斷

1、根據(jù)臨床體檢：無痛性孤立的腫塊，硬、不光正、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。2、乳腺透照、鉬靶拍片、B超、核磁共振等有利于診斷。3、病理學(xué)證實(shí)。早期或臨床表現(xiàn)不典型的病例應(yīng)和以下病與以鑒別1、乳腺囊性增生病好發(fā)于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側(cè)，病程長，多表現(xiàn)為經(jīng)前期疼痛，經(jīng)后消失或減輕。雙乳可觸及腫塊或結(jié)節(jié)，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感?？捎袎和匆父C淋巴結(jié)不腫大。少數(shù)病人可有漿液性或血性溢液。鑒別診斷2、乳腺纖維腺瘤

多見于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關(guān)。腫快多位于乳腺外上象限，多單發(fā)。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動(dòng)極好、邊界清晰。易于診斷。鑒別診斷AJCC分期Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌Tis（DcIS）導(dǎo)管內(nèi)原位癌Tis（LcIS）小葉原位癌Tis（Paget’s）乳頭paget’s病與浸潤癌或乳腺實(shí)質(zhì)的原位癌不同T1最大徑小于或等于20mmT2最大徑大于20mm，且小于或等于50mmT3最大徑大于50mmT4不論大小，侵及胸壁和/或皮膚（潰瘍或結(jié)節(jié)）T4a侵及胸壁，單純的胸肌受浸潤不在此列T4b沒有達(dá)到炎性乳癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的皮膚的潰瘍和/或衛(wèi)星結(jié)節(jié)和/或水腫（包括橘皮樣變）T4c同時(shí)有T4a和T4bT4d炎性乳癌AJCC分期Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估pNx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估（先前已切除或未切除）N0無區(qū)域淋巴結(jié)pN0無組織學(xué)證實(shí)的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1可活動(dòng)的同側(cè)I、II組腋淋巴結(jié)N2融合或固定的同側(cè)I、II組腋淋巴結(jié)；或臨床發(fā)現(xiàn)的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而沒有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)N3同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)（III組）轉(zhuǎn)移，伴或不伴I、II組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床發(fā)現(xiàn)的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴臨床發(fā)現(xiàn)的I、II組腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴腋淋巴結(jié)或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù)M1經(jīng)典的臨床或影像學(xué)方法能發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶和/或組織學(xué)證實(shí)的大于0.2mm的病灶A(yù)JCC分期治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療內(nèi)分泌治療生物治療治療原則盡早實(shí)施手術(shù)，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療經(jīng)典根治術(shù)：整塊切除患側(cè)乳腺組織連同癌腫周圍5cm寬的皮膚、乳腺周圍組織、胸大小肌以及腋窩、鎖骨下所有脂肪及淋巴結(jié)等軟組織擴(kuò)大根治術(shù)：在經(jīng)典根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)切除2、3、4肋軟骨和相應(yīng)的肋間肌，包括胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈以及周圍的淋巴結(jié)。適用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺內(nèi)側(cè)癌腫改良根治術(shù)：?jiǎn)渭內(nèi)橄偾谐?，同時(shí)作淋巴結(jié)清除，術(shù)中保留胸肌。適用于腋窩無或少有可推動(dòng)淋巴結(jié)者。適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用保乳手術(shù)：做象限切除或局部擴(kuò)大切除加腋窩清掃術(shù)。術(shù)后必須輔助放、化療全乳腺切除術(shù)：僅作全乳切除。適用于高齡、姑息性治療的病人。容易復(fù)發(fā)。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：前哨淋巴結(jié)是乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站乳房切除后的重建手術(shù)治療手術(shù)原則：1無一種手術(shù)適合各種乳腺癌2生存率第一，其次是外觀和功能3手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病理分型、疾病分期、輔助治療條件而定放射治療新輔助放療局部晚期患者，不可手術(shù)變?yōu)榭墒中g(shù)輔助放療根除局部或區(qū)域可能存在的病變，預(yù)防降低復(fù)發(fā)保乳術(shù)后放療，可降低保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)姑息性放療緩解疼痛，卵巢去勢(shì)放療術(shù)后放療指征腋中或腋上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)的1/2以上或4個(gè)以上淋巴結(jié)陽性病理證實(shí)胸骨旁淋巴結(jié)陽性原發(fā)腫塊>5cm或侵犯皮膚保乳術(shù)后放療范圍：胸壁和鎖骨上下區(qū)化學(xué)治療新輔助化療降低原發(fā)腫瘤的分期，不可保乳變?yōu)榭杀Ｈ?，不可手術(shù)變?yōu)榭墒中g(shù)原則：最大程度追求緩解率輔助化療降低復(fù)發(fā)及死亡率，提高總生存循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的規(guī)范治療姑息化療緩解癥狀，延長生命，根據(jù)既往治療制定個(gè)體化治療原則輔助化療指征腋淋巴結(jié)陽性具有高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素的淋巴結(jié)陰性患者術(shù)后輔助化療指征乳腺腫塊直徑大于1.0cm

ER陰性組織學(xué)分級(jí)為Ⅲ級(jí)Her-2／neu陽性脈管瘤栓年齡<35歲輔助化療方案AC*4/6AC-TFEC-T聯(lián)合或不聯(lián)合曲妥珠單抗姑息化療的適用藥物蒽環(huán)類阿霉素，表阿霉素，脂質(zhì)體阿霉素紫杉類紫衫醇，多西他賽，白蛋白結(jié)合紫衫醇雜類吉西他濱，卡培他濱，長春瑞濱，鉑類，伊沙匹隆內(nèi)分泌治療通過降低體內(nèi)雌激素水平或抑制雌激素作用達(dá)到抑制生長的作用外科去勢(shì)：切除卵巢藥物去勢(shì):LHRH類似物（戈舍瑞林）抗雌激素藥物：三苯氧胺芳香化酶抑制劑：來曲唑，阿那曲唑孕酮類Premenopausaloestrogen

productionLHRH(hypothalamus)Gonadotrophins(FSH+LH)ACTHAdrenalglandsPituitaryglandestrogensAndrogensestrogensPeripheralconversion(aromataseenzyme)OvaryACTH,adrenocorticotrophic

hormone;FSH,folliclestimulatinghormone;

LH,luteinisinghormone;LHRH,LH-releasinghormoneZOLADEX?ZOLADEX?+NOLVADEX?PostmenopausaloestrogenproductionGnRH(hypothalamus)ACTHAdrenalglandsPituitaryglandAndrogensOestrogensPeripheralconversion(aromataseenzyme)AnastrozoleACTH,adrenocorticotrophic

hormone;

LHRH,luteinisinghormone-releasinghormone激素受體與腫瘤

人體的許多器官如生殖道、泌尿道．心血管、骨組織、大腦、乳腺等都存在著雌激素受體(ER)，雌激素作用最重要的兩個(gè)靶器官是子宮和乳腺。約有50-60％乳腺癌為雌激素受體陽性(ER十)，約40-50％為孕酮受體陽性(PR十)，ER-而PR+的腫瘤很少，總的乳腺癌中約72％為激素受體陽性。ER狀態(tài)因年齡而異，絕經(jīng)后乳腺癌患者，ER+的可能性大。ER十或PR十狀態(tài)已經(jīng)成為選擇內(nèi)分泌治療最重要的根據(jù)，是常規(guī)臨床檢查手段，腫瘤中ER十細(xì)胞數(shù)越多，內(nèi)分泌療法越有效。ER的發(fā)現(xiàn)于70年代，根據(jù)ER狀態(tài)確定內(nèi)分泌治療的與否和方案是內(nèi)分泌治療史上最重要的事件。內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療姑息內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療指征ER或PR陽性的浸潤性乳腺癌，無論年齡，淋巴結(jié)狀況或是否應(yīng)用輔助化療，都應(yīng)該考慮輔助內(nèi)分泌治療例外情形：對(duì)于淋巴結(jié)陰性，直徑≤0.5cm，或直徑在0.6-1.0cm但有較好預(yù)后因素的患者，可能預(yù)后很好，從內(nèi)分泌治療中的獲益有限晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療適應(yīng)證患者年齡＞35歲無病生存期（DFS)＞2年骨和軟組織轉(zhuǎn)移；無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移ER和／或PR陽性生物治療抗HER-2單抗赫賽汀抗VEGFR單抗安維汀抗HER-1,2拉帕替尼HER2陽性定義IHC3+CISH+FISH+或或蛋白過度表達(dá)基因擴(kuò)增免疫組織化學(xué)法(IHC)

色素原位雜交法(CISH)

熒光原位雜交法(FISH)生物治療HER-2(neu)17號(hào)染色體編碼蛋白EGFR突變形式：擴(kuò)增乳腺癌：免疫組化+++FISH+胃癌：陽性者預(yù)后不良乳腺癌中30%陽性，與易擴(kuò)散，預(yù)后差有關(guān)單抗：赫賽汀生物治療曲妥珠單抗人源化單克隆抗體針對(duì)HER-2過表達(dá)乳腺癌有明顯治療作用輔助治療可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)36%-52%，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低33%縱隔腫瘤上縱隔：胸腺瘤，胸內(nèi)甲狀腺腫前縱隔：畸胎瘤中縱隔：淋巴系統(tǒng)腫瘤后縱隔：神經(jīng)源性腫瘤（神經(jīng)鞘瘤）乳腺癌病例既往病史患者，女性，52歲2004年左乳癌改良根治術(shù)病理：IDC,ALN2/10+,ER+,PR+,HER++輔助化療：紫杉醇+蒽環(huán)類×6周期輔助內(nèi)分泌TAM×4.5年2009年4月L4椎體骨轉(zhuǎn)移，腰椎放療2009年5月份開始口服希羅達(dá)治療，后自行停藥2010年12月CT示雙側(cè)胸腔積液，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，胸水細(xì)胞學(xué)：見腺癌細(xì)胞，外院予胸腔內(nèi)恩度治療診療經(jīng)過2011年1月因“雙下肢水腫一周”入院腎功能：肌酐:938μmol/L、尿素:30.3mmol/L;腫瘤標(biāo)志物：CEA:18.38ng/mL、CA-199:38.08U/mL、CA153:126.40U/mL2011年2-21CT:1.左乳癌術(shù)后多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，右側(cè)乳腺多發(fā)強(qiáng)化結(jié)節(jié)灶，右腋窩、縱隔、腹腔及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增大2.兩側(cè)大量胸腔積液伴肺不張3膀胱壁增厚2011.03膀胱鏡：粘膜間質(zhì)中見異型細(xì)胞浸潤，考慮腺癌。診斷：急性腎功能不全(尿毒癥），左乳癌術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移CT(2011-2-21)治療經(jīng)過入院后即予以臨時(shí)血透治療，予以利尿、對(duì)癥治療復(fù)核ER（+，80%）、PR（+，40%)FISH：HER擴(kuò)增陽性心超：EF53.9%血透后患者肌酐逐漸下降，腎功能恢復(fù)正常。診療經(jīng)過2011年3月~2011年7月赫賽汀440mg（首劑負(fù)荷）330mg）d1，諾維本40mgd2，d9每3周一療程×6療程每月予以天晴依泰治療骨轉(zhuǎn)移診療經(jīng)過療效評(píng)價(jià)2011年8月25日腫瘤標(biāo)志物：CEA:0.70ng/mL、CA199:21.58U/mL、CA153:10.26U/mL復(fù)查CT療效評(píng)價(jià)PRCT（2011-08-25）何時(shí)停藥？治療越長越好？效不更方至病情進(jìn)展或不可耐受的毒性選擇其中一個(gè)藥物用至進(jìn)展或不可耐受的毒性更換其他一種化療藥希羅達(dá)更換成內(nèi)分泌治療耐受性好，作用機(jī)制不同，減少耐藥停止用藥（6-8周期后），觀察定期復(fù)查，進(jìn)展再給予處理HER2陽性乳腺癌患者，持續(xù)應(yīng)用曲妥珠單抗直至疾病進(jìn)展已被證實(shí)可以帶來臨床獲益TAnDEM研究設(shè)計(jì)Crossovertoreceivetrastuzumabwasactivelyofferedto

allpatientswhoprogressedonanastrozolealoneHER2-positive,

HR-positiveMBC(n=208)RAnastrozole1mgdaily+Trastuzumab4mg/kgloadingdose2mg/kgqw

until

diseaseprogressionAnastrozole

1mgdailyuntil

diseaseprogressionHR,hormonereceptor;MBC,metastaticbreastcancer;R,randomisationProgression-freesur