胰腺疾病的診治課件

病例摘要

患者男、28歲，5小時(shí)前大量飲酒后感上腹部偏左不適，隨后出現(xiàn)疼痛，呈刀割樣伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐3次，嘔吐后腹痛不緩解，逐漸出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱。發(fā)病后有少量排氣、排便，腹脹加劇后排氣、排便停止，尿少。體格檢查：體溫39.0℃，脈搏90次∕min，血壓120∕80mmHg,急性病痛苦病容，神志清，抬入病房，側(cè)臥屈曲位。鞏膜無黃染。心肺檢查無異常。腹脹明顯，未見胃腸型，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張陽性，肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陽性，聽診腸鳴音減弱。

病例摘要輔助檢查：血常規(guī)WBC15.0×109

∕L，血淀粉酶800單位。腹部X線檢查見小腸及結(jié)腸均積氣，并可見數(shù)個(gè)小氣液平面。腹部B超檢查肝膽未見異常。胰腺內(nèi)可見不均勻強(qiáng)回聲，邊緣輪廓欠規(guī)則，腹水征陽性。

第三十八章胰腺疾病4.胰腺具有內(nèi)、外分泌功能（1）胰腺的外分泌為胰液，胰液為堿性，人胰腺每天約分泌胰液750ml-1500ml，其內(nèi)容主要是水、電解質(zhì)和各種消化酶。（2）胰腺的內(nèi)分泌來源于胰島。分泌胰島素、胃泌素、胰高糖素、生長抑素、胰多肽、血管活性腸肽（VIP）等。5.血供：正常胰腺第二節(jié)胰腺炎

急性胰腺炎

一.是常見的急腹癥之一，多見于青壯年，其發(fā)病僅次于急性闌尾炎、腸梗阻、急性膽囊炎膽石癥。按病理分類分為水腫性和出血壞死性。急性水腫性胰腺炎病情輕，預(yù)后好；而急性出血壞死性胰腺炎則病情險(xiǎn)惡，死亡率高，不僅表現(xiàn)為胰腺局部炎癥，而且常常涉及到全身多個(gè)臟器。其中急性出血壞死型約占2．4～12％，病死率很高，達(dá)30～50%。本病誤診率高達(dá)60～90％。

胰腺的外分泌部分泌胰液，能中和進(jìn)入十二指腸的胃酸，且酶原在十二指腸內(nèi)被激活后方有消化功能。二.發(fā)病機(jī)制

胰液中胰蛋白酶抑制因子，能防止胰蛋白酶原在胰腺內(nèi)被激活，若這種內(nèi)在機(jī)制失調(diào)或某些致病因素使胰蛋白酶原在胰腺內(nèi)激活，可致胰腺組織分解破壞，導(dǎo)致急性胰腺炎。三.致病危險(xiǎn)因素

1.膽道疾病占50%以上，稱膽源性胰腺炎，結(jié)石、蛔蟲或腫瘤壓迫而阻塞或膽道近段結(jié)石下移，造成Oddi括約肌炎性狹窄或十二指腸乳頭炎、開口纖維化均使膽汁不能通暢流入十二指腸內(nèi)，而返流至胰管內(nèi)，胰管內(nèi)壓升高，致胰腺腺泡破裂，膽汁胰液及被激活的胰酶滲入胰實(shí)質(zhì)中，具有高度活性的胰蛋白酶進(jìn)行“自我消化”，發(fā)生胰腺炎。

。

2.過量飲酒

對胰腺有直接毒作用及其局部刺激，造成急性十二指腸炎、乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣、致膽汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管內(nèi)壓驟增，誘發(fā)本病。

四.病理急性胰腺炎分為急性水腫型（輕型）胰腺炎（占88～97％）和急性出血壞死型（重型）胰腺炎兩種。輕型：胰腺局限或彌漫性水腫、腫大變硬、表面充血、包膜張力增高。鏡下可見腺泡、間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤，少量散在出血壞死灶，血管變化常不明顯，滲液清亮。重型：高度充血水腫，呈深紅、紫黑色。鏡下見胰組織結(jié)構(gòu)破壞，有大片出血壞死灶、大量炎細(xì)胞浸潤。繼發(fā)感染可見膿腫，胰周脂肪組織出現(xiàn)壞死，可形成皂化斑，腹腔內(nèi)有混濁惡臭液體。輕型較平穩(wěn)、死亡率低，重型并發(fā)癥多、死亡率高，甚至可在發(fā)病數(shù)小時(shí)死亡。

急性水腫性胰腺炎(1)CT圖片

急性水腫性胰腺炎(2)急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎

急性出血性胰腺炎五.臨床癥狀

1.腹痛是最主要的癥狀（約95％的病人）多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，上腹腰部呈束帶感，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，可波及臍周或全腹。常向左肩或兩側(cè)腰背部放射。

2.腹脹由于腹腔內(nèi)滲出液的刺激和腹膜后出血引起麻痹性腸梗阻致腸道積氣積液引起腹脹。

3.惡心嘔吐2／3的病人有此癥狀，發(fā)作頻繁，早期為反射性，內(nèi)容為食物、膽汁。晚期是由于麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。

4.發(fā)熱多為中度熱：38°～39℃之間，一般3～5天后逐漸下降。重型可持續(xù)多日不降，提示胰腺感染或膿腫形成并出現(xiàn)中毒癥狀，嚴(yán)重者可體溫不升。合并膽管炎時(shí)可有寒戰(zhàn)、高熱。5.黃疸約20％的患者于病后1～2天出現(xiàn)不同程度的黃疸。其原因可能為膽管結(jié)石引起膽管阻塞或腫大的胰頭壓迫膽總管下端或肝功受損出現(xiàn)黃疸，黃疸越重，提示病情越重，予后不良。體征：1.輕型者僅有壓痛，部分病例左肋脊角處有深壓痛。重型腹內(nèi)滲出液多時(shí)，壓痛、反跳痛及肌緊張明顯、范圍亦廣泛2.重型者因腹膜后出血刺激內(nèi)臟神經(jīng)引起麻痹性腸梗阻，使腹脹明顯，腸鳴音消失，滲出液多時(shí)可有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可抽出血性液體，其淀粉酶含量甚高。3.腹部包塊由于炎癥包裹粘連，滲出物積聚在小網(wǎng)膜囊或膿腫形成、發(fā)生假性胰腺囊腫，在上腹可捫及界限不清的壓痛性包塊。4.皮膚瘀斑部分病人臍周皮膚出現(xiàn)青紫色瘀斑（Cullen征）或兩側(cè)腰出現(xiàn)青紫色瘀斑（GreyTurner征），乃胰酶穿過腹膜、肌層進(jìn)入皮下引起脂肪壞死,毛細(xì)血管破裂出血所致。3．血清脂肪酶測定發(fā)病后24小時(shí)開始升高，可持續(xù)5～10天，超過300u/L預(yù)示病情嚴(yán)重。4.血清鈣測定在發(fā)病后兩天血鈣開始下降,以第4～5天后為顯著,重型者可降至1.75mmol/L以下,提示病情嚴(yán)重,預(yù)后不良。七.診斷1.有暴飲暴食或飲酒史、進(jìn)油膩食物史，出現(xiàn)腹脹痛、嘔吐,壓痛點(diǎn)以臍上偏左為主者。2.血淀粉酶值超過500U/L（正常值40-180U/L），尿淀粉酶也升高（80~-300U/L）。3.脂肪酶升高4.腹腔穿刺液淀粉酶測定5.白細(xì)胞上升WBC≥16×10-9/L

6.B超、CT

典型病例男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天。

患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，無癥狀，未予治療。無潰瘍病史。

查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，心肺(-)、全腹膨隆、伴明顯肌緊張及廣泛壓痛、反跳痛。肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱。

輔助檢查：Hb96g/L,WBC18.9×109/L,血鈣1.75mmol/L。腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。

［分析］

一、診斷

1.急性彌漫性腹膜炎:急性胰腺炎2.膽囊炎、膽石癥

二、診斷依據(jù)

1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒

2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征3.WBC升高，血鈣下降

4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片

三、鑒別診斷

1.消化道穿孔2.急性膽囊炎3.急性腸梗阻

四、進(jìn)一步檢查1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定3.腹部CT

五、治療原則1.禁食，胃腸減壓2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑3.密切觀察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查

八.臨床病情分析判斷及分型

1.分期（病程）：急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期

2.臨床分型輕型急性胰腺炎（AP、水腫性胰腺炎）重癥急性胰腺炎（出血壞死性胰腺炎SAP）暴發(fā)性胰腺炎（FAP）重癥胰腺炎中，凡是起病72小時(shí)內(nèi)充分的液體復(fù)蘇，仍出現(xiàn)臟器工能障礙者。是重癥胰腺炎的特殊類型或是派生型，尚未定論，尚未明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。起勢兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，死亡率高達(dá)30%~60%的重癥胰腺炎。九.局部并發(fā)癥1.急性液體積聚2.胰腺及周圍組織壞死3.胰腺及胰周膿腫4.急性胰腺假性囊腫5.胃腸道瘺十.治療

1.非手術(shù)治療

禁食水、胃腸減壓補(bǔ)液、糾酸，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善微循環(huán)。止痛；糾正營養(yǎng)不良；腸外營養(yǎng)；抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑；抗生素的應(yīng)用中藥治療腹腔灌洗改善肺功能、保護(hù)腎功能、肝功能調(diào)節(jié)飲食，限制脂肪攝入；戒酒；

2.手術(shù)治療：寧等勿急！

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為是胰酶“自家消化”，在治療上主張清除壞死組織，引流腹腔內(nèi)胰周滲液，防止壞死組織感染。近年來研究認(rèn)為，保護(hù)機(jī)體安全渡過炎性反應(yīng)期（SIRS），防止器官功能衰竭（MODS）為治療該病的關(guān)鍵。

適應(yīng)證：①重型胰腺炎伴嚴(yán)重休克，彌漫性腹膜炎，腹腔內(nèi)滲液多，腸麻痹，胰周膿腫及消化道大出血者。②膽源性胰腺炎明確者，或合并膽源性敗血癥者。③病情嚴(yán)重，非手術(shù)治療無效，高熱不退及中毒癥狀明顯者。④上腹外傷，進(jìn)行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺損傷者，應(yīng)立即手術(shù)探查。⑤多次反復(fù)發(fā)作，證實(shí)十二指腸乳頭狹窄或胰管狹窄及結(jié)石者。⑥并發(fā)膿腫或假性胰腺囊腫者。2．手術(shù)方法：①胰包膜切開及引流：適用于胰腺腫脹明顯者，可減輕胰腺的張力，有助于改善胰腺血運(yùn)和減輕腹痛。切開后在小網(wǎng)膜囊放置通暢而充分的腹腔引流或雙腔管引流。②病灶清除術(shù)：將胰腺壞死組織清除，可防止嚴(yán)重感染及壞死病灶的發(fā)展。③胰腺切除：一般只切除壞死部分，以免胰腺壞死繼續(xù)發(fā)展和感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生。④持續(xù)腹腔灌洗：可消除腹腔內(nèi)的有毒物質(zhì)，如滲出的各種酶，壞死組織、蛋白分解產(chǎn)物、細(xì)菌、毒素及滲出液等?？山?jīng)腹壁插入多孔硅塑料管，將含有肝素、抗生素的平衡鹽液注入腹腔，每次1000～1500ml，約15～20分鐘后注完，保留20～30分鐘，然后放出灌洗液。依據(jù)滲出液的改變，每1～2小時(shí)重復(fù)一次，。⑤膽道手術(shù)：對膽道結(jié)石、蛔蟲等，應(yīng)作適當(dāng)處理，才能提高手術(shù)療效，但勿進(jìn)行侵襲性較大的手術(shù)。

假性胰腺囊腫假性胰腺囊腫假性胰腺囊腫假性胰腺囊腫

1.病理假性胰腺囊腫是繼發(fā)于急慢性胰腺炎或胰腺損傷后的并發(fā)癥.胰管破裂和損傷,胰液外溢積聚在網(wǎng)膜內(nèi),形成胰腺周圍包裹性積液.2.臨床表現(xiàn)(1)假性囊腫本身引起的癥狀上腹部持續(xù)疼痛(2)囊腫壓迫周圍臟器所引起的癥狀上腹不適惡心、嘔吐(3)消耗性癥狀病人明顯消瘦，體重下降3.診斷X線鋇餐造影→B超檢查→CT檢查4.治療（1）胰腺假性囊腫切除術(shù)（2）外引流術(shù)適用于囊腫繼發(fā)性感染（3）內(nèi)引流術(shù)適用于大的假性胰腺囊腫①胃囊腫吻合術(shù)②囊腫空腸吻合術(shù)

引流手術(shù)指征①出現(xiàn)壓迫癥狀②囊腫合并感染③囊腫合并出血④囊腫

6㎝⑤囊腫壁成熟（6周以上）胰腺癌1.病理胰頭癌約占胰腺癌的70%~80%。常見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和癌腫浸潤。還可發(fā)生癌腫遠(yuǎn)端的胰管內(nèi)轉(zhuǎn)移和腹腔內(nèi)種植。血行轉(zhuǎn)移可至肝、肺、骨、腦等。該病早期診斷困難，手術(shù)切除率低，預(yù)后很差。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率僅1%~3%。吸煙（煙霧中含的亞硝胺）是發(fā)生胰腺癌的主要危險(xiǎn)因素。2.臨床表現(xiàn)

最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。

（1）上腹疼痛、不適：常見的首發(fā)癥狀。少數(shù)病人（15%）可無疼痛。通常因早期癥狀的忽視，而延誤診斷。

（2）黃膽

是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重。

（3）消化道癥狀

如食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。部分病人可有惡心、嘔吐。晚期癌腫侵及十二指腸可出現(xiàn)消化道梗阻或消化道出血。

（4）消瘦和乏力

病人因飲食減少，消化不良、睡眠不足和癌腫消耗等造成消瘦、乏力、體重下降，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。

（5）其它

若合并膽道感染易與膽石癥相混淆。少數(shù)病人有輕度糖尿病表現(xiàn)。晚期偶可捫及上腹腫塊，質(zhì)硬，固定，腹水征陽性。少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和直腸指診捫及盆腔轉(zhuǎn)移。3.診斷（1）實(shí)驗(yàn)室檢查（2）影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

①血清生化檢查

血、尿淀粉酶一過性升高，尤其要注意尿淀粉酶升高伴體重明顯減輕者。血糖升高（有輕度糖尿?。┛?、直接膽紅素升高（病理性黃疸）

②腫瘤標(biāo)志物檢查（免疫學(xué)檢查是其檢查方法之一）。糖類抗原19-9（CA19-9）最常用于胰腺癌的輔助診斷和術(shù)后隨訪，CEA正常值5.0μg/L或0.0-3.4ng/ml（電化學(xué)發(fā)光法）。

影像學(xué)檢查(1)B超檢查：胰管擴(kuò)張（正常直徑≤3mm），胰頭部的占位病變。內(nèi)鏡超聲優(yōu)于普通B超。(2)胃腸鋇餐造影（數(shù)字胃腸）：十二指腸曲擴(kuò)大和反3字征。(3)CT：胰區(qū)薄層增強(qiáng)掃描優(yōu)于B超效果，不受腸道氣體的影響。多方位的三維（多層螺旋）容積重建（VR）圖像。(4)PTC：經(jīng)皮肝膽管穿刺造影。(5)ERCP：經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影術(shù)。MRI：單純MRI并不優(yōu)于CT。(6)超聲內(nèi)鏡檢查(7)血管造影

(8)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：陽性率可達(dá)80%左右。也可作基因檢測（基因第十二密碼是否有突變），陽性率為90%。胰腺癌CT平掃Pancreaticcarcinoma

胰腺癌CT增強(qiáng)胰腺癌：CT平掃、增強(qiáng)胰腺癌： MR、MRCP4.治療（1）非手術(shù)治療

外科治療

手術(shù)切除是胰頭癌有效的治療方法。

化療：5-FU、MMC、ADM、CDDP等。

生物治療：腫瘤的非特異性免疫療法，如：接種卡介苗、麻疹疫苗、白介素-2、干擾素等；特異性治療，如接種自身或異體瘤苗、腫瘤免疫核糖核酸等。

基因治療：歸納為細(xì)胞因子、腫瘤疫苗、腫瘤藥物基因療法及調(diào)整細(xì)胞遺傳系統(tǒng)的基因療法。細(xì)胞因子基因和抑癌基因治療胰腺癌。