肝性腦病的診療,課件

肝性腦病

消化內(nèi)科一、概念

肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合病癥。臨床上以意識(shí)障礙、行為失常和昏迷為主要表現(xiàn)。（二）誘因：

引起肝性腦病的誘因可歸納為三方面：增加氨等含氮物質(zhì)及其他毒物的來源，如進(jìn)過量的蛋白質(zhì)、消化道大出血、氮質(zhì)血癥、口服銨鹽、尿素、蛋氨酸等低鉀堿中毒時(shí)，NH4+容易變成NH3，導(dǎo)致氨中毒，常由于大量利尿或放腹水引起加重對(duì)肝細(xì)胞的損害，使肝功能進(jìn)一步減退。例如手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜劑、某些抗癆藥物、感染和缺氧等。在慢性肝病時(shí)，大約半數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)肝性腦病的誘因氨的形成和代謝血氨主要來自腸道、腎和骨髓肌生成的氨，但胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門戶。氨在腸道的吸收主要以非離子型氨（NH3）彌散進(jìn)入腸膜，游離的NH3

有毒性，且能透過血腦屏障；NH3

和NH4+的互相轉(zhuǎn)化受結(jié)腸內(nèi)ph梯度的影響。氨中毒學(xué)說正常人胃腸道每日可產(chǎn)氨4g，大部分是由尿素經(jīng)腸道細(xì)菌的尿素酶分解產(chǎn)生，小部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸道細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。ph>6：NH3大量彌散入血ph<6：則NH3從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排泄。在肝功能衰竭時(shí)，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。許多誘發(fā)肝性腦病的因素能影響血氨進(jìn)入腦組織的量，和（或）改變腦組織對(duì)氨的敏感性。攝入過多的含氮食物（高蛋白飲食）或藥物，或上消化道出血（每100ml血液約含20g蛋白質(zhì)）時(shí)，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。血氨增高主要是由于生成過多和（或）代謝清除過少。低鉀性堿中毒進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可導(dǎo)致低鉀血癥。低血容量與缺氧見于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。腦細(xì)胞缺氧可降低腦對(duì)氨毒的耐受性。便秘使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸的時(shí)間延長(zhǎng)，有利于毒物吸收。感染增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。假性神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)是通過遞質(zhì)來完成的。神經(jīng)遞質(zhì)分興奮和抑制兩類，正常時(shí)兩者保持生理平衡。肝功能衰竭時(shí)，清除發(fā)生障礙，此二種胺可進(jìn)入腦組織，在腦內(nèi)經(jīng)β羥化酶的作用分別形成胺（β-羥酪胺）和苯乙醇胺。后二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)或作用很弱，因此稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，興奮沖動(dòng)不能正常地傳至大腦皮層而產(chǎn)生異常抑制；出現(xiàn)意識(shí)障礙與昏迷。假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說四、輔助檢查

（一）、血氨：慢性肝性腦病常增高，急性多正常。（二）、腦電圖檢查：可出現(xiàn)異常的慢波。（三）、簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)：數(shù)字連接試驗(yàn)和數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)（四）、視覺誘發(fā)電位檢查(VEPS)：

能精確的反映大腦的電活動(dòng)，可檢測(cè)出癥狀出現(xiàn)前的肝性腦病或無臨床癥狀的亞臨床性肝性腦病或隱性肝昏迷。（五）、血清氨基酸測(cè)定：

肝性腦病芳香族氨基酸含量可增高，而支鏈氨基酸含量可降低。（六）、其它：

如肝功能、B超、CT等檢查。五、診斷

肝性腦病的主要診斷依據(jù)如下：病人有嚴(yán)重肝臟疾病或有門—腔靜脈側(cè)支循環(huán)病史；常有出血、感染、大量放腹水，大量利尿、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等誘因存在；有肝功能損害的表現(xiàn)；出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀、昏睡、昏迷等；有撲翼震顫、“肝臭”等；血氨增高； 腦電圖明顯改變。六、治療

（一）積極治療病因和去除誘因：上消化道出血：側(cè)重于止血降氨為主；感染誘發(fā)：積極控制感染；慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；（二）、減少腸內(nèi)毒物產(chǎn)生和吸收：飲食：暫禁食蛋白質(zhì)的飲食，但應(yīng)提供足夠的熱量和維生素。清醒后可加用植物蛋白。灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食或積血：用生理鹽水或弱酸溶液灌腸；忌用肥皂水灌腸。抑制腸菌生長(zhǎng)：減少腸內(nèi)氨的生成和吸收。

常用藥物：新霉素（口服或鼻飼2～4g/d），也可口服甲硝唑、氨芐西林等。（三）、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的失衡：降氨藥物：常用谷氨酸鈉或精氨酸等靜滴。此類藥只對(duì)慢性肝昏迷有效糾正氨基酸的失衡：輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液。

L-鳥氨酸-L-門冬氨酸是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑，能促進(jìn)體內(nèi)的尿素循環(huán)（鳥氨酸循環(huán)）而降低血氨。每日靜脈注射20g的O可降低血氨，改善癥狀，不良反應(yīng)為惡心、嘔吐。（四）、對(duì)癥支持治療：如保持呼吸