病歷書寫規(guī)范講析課件

"病歷書寫規(guī)范"講析定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。執(zhí)業(yè)資質(zhì)與病歷書寫實習醫(yī)務(wù)人員試用期醫(yī)務(wù)人員進修醫(yī)師本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)治醫(yī)師上級醫(yī)師(六)出院記錄內(nèi)容說明

內(nèi)容：出院記錄姓名性別年齡科別病區(qū)床號住院病歷號入院日期：年月日出院日期：年、月、日住院天數(shù)：天科室：（包括入院時科別及轉(zhuǎn)科科別）入院診斷：入院情況及診療經(jīng)過：出院診斷：出院情況：出院醫(yī)囑：特殊檢查編號：X線號CT號MRI號病理號死亡記錄時間、年月日時分醫(yī)師簽名：說明：

1、出院記錄系指經(jīng)治醫(yī)師對患者住院診療情況的總結(jié)（也稱出院小結(jié)），應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。

2、出院記錄一般只書寫一份，附于住院病歷首頁之后。如患者或者其近親屬認為需要，可根據(jù)有關(guān)規(guī)定申請復印。經(jīng)治醫(yī)師認為必要時，可一式兩份，一份交患者。

3、出院記錄應(yīng)客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。

4、入院時情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實驗室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等。

5、診療經(jīng)過要求簡明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對一些特殊治療如洋地黃的應(yīng)用等要寫明其用法、應(yīng)用天數(shù)、有無副作用，以供復診參考）。

6、入院診斷、出院診斷應(yīng)與病案首頁一致。

7、出院記錄要求詳細記錄出院時情況、出院醫(yī)囑、出院帶藥及服用方法等。

8、出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。

9、出院記錄如為一式兩份，內(nèi)容必須相符，不得有錯字或錯句，在給患者之前經(jīng)治醫(yī)師一定要認真審查，發(fā)現(xiàn)下級醫(yī)師書寫錯誤當時可以修正并簽名有效。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。病程記錄

1、首次病程記錄內(nèi)容說明內(nèi)容：首次病程記錄記錄時間姓名、性別、年齡病例特點診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計劃醫(yī)師簽名

（4）患者入院48小時之后必須有醫(yī)療組高職稱醫(yī)師查房，患者入院時有高級職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄?？梢暈樯霞夅t(yī)生查房記錄，但必須注明技術(shù)職務(wù)。首次病程記錄不得書寫為“首次病程記錄并上級醫(yī)師查房記錄”。

手術(shù)記錄內(nèi)容說明

手術(shù)記錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師、助手醫(yī)師、麻醉方法：、手術(shù)經(jīng)過、手術(shù)者/第一助手簽名、年月日時分說明：

(1)手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

(2)手術(shù)經(jīng)過包括①術(shù)前體位、術(shù)野的消毒、切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況。②術(shù)中所施行手術(shù)的名稱及方式，手術(shù)的具體步驟，必要時繪圖說明；③有無引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點情況、切口縫合方法等。手術(shù)經(jīng)過的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標本肉眼所見。惡性腫瘤應(yīng)記錄相應(yīng)淋巴結(jié)情況。術(shù)畢時患者情況，術(shù)中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。

(3)術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄頁中，以便備查。

(4)手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成，并且另頁書寫。17、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容說明

內(nèi)容：術(shù)后首次病程記錄包括記錄時間、姓名、手術(shù)時間、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后注意觀察事項、醫(yī)師簽名。說明：（1）術(shù)后首次病程記錄是指由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時書寫完成的病程記錄，應(yīng)記錄在病程記錄中，應(yīng)居中注明“術(shù)后首次病程記錄”之標題。（2）其記錄內(nèi)容如手術(shù)起止時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式要與手術(shù)記錄內(nèi)容一致。（3）“手術(shù)簡要經(jīng)過”欄中主要是描述重點手術(shù)步驟，切除病灶的大小、剖面情況，改變原手術(shù)計劃的理由及出入量等情況。（4）“術(shù)后注意觀察事項”是指對患者術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。（5）術(shù)后對特殊患者要隨時查看，對轉(zhuǎn)ICU的患者，術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)者至少有2天與ICU主管醫(yī)師共同查看患者，由ICU主管醫(yī)師書寫查房記錄。（6）術(shù)后連續(xù)三天應(yīng)有病程記錄。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。實施保護性醫(yī)療措施亦應(yīng)授權(quán)5、麻醉知情同意書

姓名性別年齡科別病區(qū)床號住院病歷號

術(shù)前診斷：患者因患疾病，擬行手術(shù)治療，根據(jù)患者病情，擬在麻醉方式下行手術(shù)治療。麻醉醫(yī)師將嚴格遵守醫(yī)療原則，按麻醉操作規(guī)范認真進行操作。但是，在現(xiàn)有醫(yī)學科技水平條件下，仍可能出現(xiàn)某些無法預料或不可防范的不良后果。本麻醉醫(yī)師已針對患者病情，結(jié)合既往病史、藥物反應(yīng)等情況，提出了適合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分說明了選擇該麻醉方式的理由及優(yōu)、缺點，并說明了在病情出現(xiàn)變化和手術(shù)需要的基礎(chǔ)上需要調(diào)整麻醉方案。同時將有可能出現(xiàn)的風險充分向患者（代理人）交代，一旦發(fā)生上述情況，可能加重原有病情、出現(xiàn)新的病變（損害）甚至危及患者生命，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能出現(xiàn)不良后果。是否同意實施此麻醉方案，請書面表明意愿并簽字。麻醉醫(yī)師簽名：年月日時分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，擬接受手術(shù)治療，經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式的理由和優(yōu)、缺點以及可能出現(xiàn)的風險后，對醫(yī)師以上說明及本頁背面舉例講解的共條告知內(nèi)容我已充分理解，且愿意承擔上述麻醉風險，同意并委托麻醉醫(yī)師實施以上麻醉方案，并授權(quán)麻醉醫(yī)師在基于病情和手術(shù)需要的基礎(chǔ)上調(diào)整麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后不再對上述問題提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名：與患者的關(guān)系：年月日時分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，擬行手術(shù)治療，經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式的理由和優(yōu)、缺點以及可能出現(xiàn)的風險后，我已充分理解以上說明及本頁背面舉例講解的共條告知內(nèi)容，并充分理解拒絕麻醉將導致停止手術(shù)并引發(fā)相應(yīng)的風險。我仍然決定拒絕接受上述麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后對此不提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名：與患者的關(guān)系：年月日時分醫(yī)囑醫(yī)囑藥物維持原來格式中文、英文、拉丁均可鼓勵寫通用名同行不能中英文混寫一組醫(yī)囑不能分頁開，必須另起一頁，剩余醫(yī)囑欄劃斜線時間姓名之間可以豎線連必須豎直劃下長期醫(yī)囑重整、術(shù)后、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑第一排寫當時時間，下面劃紅線到頭，必須另寫一頁原醫(yī)囑按時間排序，繼用原醫(yī)囑時間。原醫(yī)囑未重整自動停止，不必開停止醫(yī)囑未執(zhí)行醫(yī)囑不寫取消，直接停醫(yī)囑不能單停單加藥物，只能停全組藥物頁碼為1、2、3、4等不寫1-1、1-2臨時醫(yī)囑醫(yī)生取消醫(yī)囑是在醫(yī)囑后面