疑難病例討論-重癥哮喘課件

疑難病例討論

---重癥哮喘病史匯報1234疾病介紹討論護理診斷和措施護理診斷和措施

疾病簡介◎表現(xiàn)為：氣喘、咳嗽、胸悶突然加重或在原有哮喘的基礎上進行性加重，患者被迫采取前弓位;呼吸頻率顯著增快，明顯三凹征，雙肺滿布響亮哮鳴音，脈率＞120次/min;患者只能說字詞，或不能講話，嗜睡或意識模糊，常有煩躁、焦慮、紫紺、大汗淋漓;動脈血氣示：PaCO2＞45mmHg，PaO2＜60mmHg，SaO2＜90%，表現(xiàn)為嚴重低氧血癥和呼吸性酸中毒。護理診斷和措施病理生理③氣道高反應性：整個氣道，包括咽喉部的敏感性顯著增高，外來刺激易導致嚴重的喉痙攣和氣道痙攣；④氣道阻塞進展迅速，特別是頻繁咳嗽時，可在短時間內(nèi)發(fā)生嚴重的低通氣量，并導致致死性低氧血癥和嚴重的呼吸性酸中毒。

護理診斷和措施病史匯報基本資料：姓名：胡永生

性別：男年齡：45歲

入院時間：2014-10-1609:14轉入診斷：重癥哮喘患者因“反復發(fā)作胸悶，氣喘三十余年，加重一天”與2014-10-16入院，入科時患者體溫：36.9℃，心率:145次/分，呼吸:32次/分，血壓:213/112mmhg，Spo2:89%，急性面容，呼吸急促，全身大汗，神志清，被迫體位，吸氣時鎖骨上窩明顯凹陷。聽診呼吸音粗，可聞及滿布哮鳴音。護理診斷和措施病史匯報10-1609:14

急查血氣示：PH：7.182，PCO2：79.7mmhg，PO2:78.9mmhg，予無創(chuàng)正壓通氣后癥狀未緩解，急予床邊氣管插管，BIPAP模式，F(xiàn)io2：100%，PEEP：8cmH2O，PS：20cmH2O，F(xiàn)：18次/分，患者氧飽和度上升至100%。遵醫(yī)囑予抗炎，舒張氣道，平喘，補液營養(yǎng)支持治療。10:21予深靜脈穿刺置管，持續(xù)CVP監(jiān)測。14:00予右美托咪定+力月西+丙泊芬鎮(zhèn)靜，苯璜順阿曲庫銨靜脈泵入肌松治療，持續(xù)降溫毯降溫護理診斷和措施病史匯報10-17

09:53予瑞代管飼流質，卡文腸外營養(yǎng)支持。

10-1811:20予床邊纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術，術中見支氣管狹窄，于肺葉各段均見膿性分泌物，較多痰栓，左下肺支氣管閉塞，術后血壓140-160mmhg，心率120-130次/分。10-1910:44予床邊纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術，術后生命體征平穩(wěn)。護理診斷和措施護理診斷

氣體交換受損與氣道痙攣，氣道阻力增加有關

清理呼吸道無效與氣管插管，無力清除分泌物有關

有發(fā)生導管相關性血流感染的危險：有與深靜脈侵

入性置管有關

有發(fā)生導尿管相關性感染的危險：與導尿管置管有

關

營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與人工氣道建立及機體高代謝狀態(tài)有關

有皮膚完整性受損的危險：與臥床，鎮(zhèn)靜不能活動有關有發(fā)生DVT的危險：與臥床，DVT高危人群有關

潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭，氣胸，電解質酸堿平衡失調

護理診斷和措施護理措施1.環(huán)境：環(huán)境舒適，溫濕度適宜。2.呼吸道管理：保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，保持氣管插管在位，測氣囊壓Q4H，口腔護理Q6H。呼吸機管道隨病人更換，污染及時更換，管道妥善固定，避免牽拉，積水杯處于管道最低位，冷凝水及時傾倒，保持有效濕化。病情允許者予拍背和更換體位，以促進分泌物排出。3.病情觀察：監(jiān)測病人生命體征，呼吸頻率，節(jié)律，指脈氧，胸部有無哮嗚音，遵醫(yī)囑根據(jù)病情定時監(jiān)測血氣分析，觀察病人氧合，監(jiān)測電解質，及時糾正電解質紊亂及酸堿失衡；及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，及時預處理，及時匯報醫(yī)生；嚴密監(jiān)測出入量，監(jiān)測每小時尿量；觀察藥物作用和副作用；發(fā)現(xiàn)病情變化及時匯報醫(yī)生并處理。護理診斷和措施護理措施4.各管道護理：保持管道在位通暢，避免折疊受壓扭曲；每班觀察置管情況，有異常及時匯報；保持管道密閉性，輸液器三通延長管每日更換；導尿管妥善固定，順位引流，管道不可低于尿袋口；尿袋每周更換，導尿管每月更換；每日會陰護理兩次，保持會陰部清潔；定時監(jiān)測體溫，每日填寫導管危險因素評估，盡早拔管。5.營養(yǎng)支持：每日觀察營養(yǎng)評估指標；遵醫(yī)囑定時監(jiān)測肝功能，查血蛋白含量（白蛋白，總蛋白）；病情需要遵醫(yī)囑予腸外營養(yǎng)，能量合劑，腸內(nèi)營養(yǎng)等治療，觀察并發(fā)癥；按時評估腸內(nèi)功能。6.皮膚護理：保持床單位平整清潔，受壓部位予泡沫敷料貼保護；病情允許時予定時翻身，避免長期受壓，避免拖拉拽；加強營養(yǎng)。護理診斷和措施護理措施7.用藥護理：掌握患者所用藥物的作用和副作用，做好觀察和記錄。護理診斷和措施討論如何觀察使用鎮(zhèn)靜藥和肌松劑的不良反應？如何有效的氣道濕化？1.保證充足的液體入量呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果機體的液體入量不足，即使氣道進行濕化，呼吸道的水分會進入到失水的組織中，呼吸道仍然處于失水狀態(tài)。2.加熱型濕化器濕化應用濕化器將水加溫后產(chǎn)生蒸氣，混進吸人氣中，達到加濕、加溫的作用。水蒸氣的分子很小，直徑僅為0.00001nm，不能攜帶病毒和細菌，但水蒸氣受到溫度的限制，在吸入氣體加溫到人體所需的“深層體溫飽和氣體”時，氣道黏膜纖毛清理功能達到最佳狀態(tài)”。3.熱濕交換器濕化4.輸液泵控制持續(xù)氣道濕化法定時氣道內(nèi)滴入濕化液濕化法的比較研究中顯示，持續(xù)氣道濕化符合人體持續(xù)濕化的要求，濕化過程對氣道無刺激，可減少痰痂形成、刺激性咳嗽及氣道出血的發(fā)生，降低肺部感染的發(fā)生率。有效的氣道濕化5.氣道沖洗適用于痰液黏稠的患者，可以間斷反復多次沖洗，但一次沖洗時間不要太長，注入量不宜過多，過多氣道內(nèi)滴液，可消耗肺表面活性物質。具體操作主要有兩種方法：其一，注入濕化液5～10ml后機械通氣，利用液體的流滲迸人遠端肺實質，使注人液在吸氣相正壓作用下進入肺泡參加交換，稀釋痰液，再通過翻身拍背震蕩后體位引流，導入主支氣管，此時進行吸痰就能吸出深部痰液，同時對大部分非昏迷患者可引起嗆咳，誘發(fā)咳嗽，啟動保護性廓清功能，防止和減少集菌叢形成；其二，患者側臥，用注射器抽濕化液10ml自氣管導管口注入，助手隨即用簡