消化道出血相關(guān)課件

上消化道出血的護(hù)理

消化內(nèi)科

提綱

一概念二病因三診斷四治療五護(hù)理二、病因

最常見(jiàn)病因是消化性潰瘍，食管胃底靜脈曲張破裂，急性胃粘膜損害及胃癌，病因歸納如下：（二）門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)靜脈高壓性胃病。（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血、膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、膽管Ca、肝Ca、肝囊腫。胰腺疾病及十二指腸、胰腺Ca、急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。動(dòng)脈瘤破入食管、胃、或十二指腸?？v隔腫瘤或膿腫破入食管。（四）全身性疾病

血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張血液?。貉巡?、血小板減少性紫癜、白血病、彌散性血管內(nèi)凝血。尿毒癥結(jié)締組織?。航Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。急性感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病。應(yīng)激性潰瘍：由藥物乙醇、應(yīng)激性引起的急性糜爛性出血。三、臨床表現(xiàn)

上消化道大出血的臨床表現(xiàn)一般取決于病變性質(zhì)、部位、出血量與速度。嘔血與黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，上消化道大出血之后均有黑便，出血部位在幽門(mén)以上者常伴有嘔血。如出血量少，速度慢可無(wú)嘔血。如果出血部位在幽門(mén)以下，出血量大速度快也可以反流入胃引起嘔血。

血象變化：上消化道大出血后均有急性失血性貧血、出血早期血紅蛋白濃度紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容可無(wú)變化、出血后3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。貧血程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素。發(fā)熱:

上消化道大出血后多數(shù)患者24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱、但一般不超過(guò)38.5度持續(xù)3—5天降至正常、引起發(fā)熱原因不十分清楚、可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭、導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等有關(guān)。氮質(zhì)血癥：大量出血后血中尿素氮升高、一般于出血后數(shù)小時(shí)開(kāi)始上升、24—48小時(shí)達(dá)高峰、3-4天降至正常、氮質(zhì)血癥主要原因是由于大量血液進(jìn)入腸道、蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起。四.診斷

根據(jù)嘔血黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)即可診斷.（一）.患者出血量的估計(jì)、成人每日消化道出血大于5-10ML糞便里氮血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性、每次出血量在50-100毫升可出現(xiàn)黑便、胃內(nèi)存血量在250-300毫升可引起嘔血、出血量不超過(guò)400毫升一般不引起全身癥狀、出血量在400—500毫升可出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸等、短期出血量超過(guò)1000毫升可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。（二）出血是否停止的判斷上消化道大出血經(jīng)過(guò)治療可于短時(shí)間內(nèi)停止出血、由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日才能排進(jìn)、因此不能以黑便作為繼續(xù)出血的指標(biāo)、臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血。五.治療積極補(bǔ)充血容量、立即配血、建立有效靜脈通道、可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開(kāi)始輸液速度宜快。下列情況為緊急輸液指征1.患者改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快。2.收縮壓低于90mmHG或較基礎(chǔ)壓下降25%。3.血紅蛋白低于7G/L或血細(xì)胞比容低于25%。一般急救措施臥床休息保持呼吸道通暢、必要時(shí)吸氧、心電、血壓監(jiān)測(cè)、出血期間禁食水

食道胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施1.藥物止血:血管加壓素為常用藥物、如垂體后葉素作用機(jī)制是通過(guò)對(duì)內(nèi)臟血管收縮作用、減少門(mén)靜脈血流量、降低門(mén)靜脈壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血、但該藥副作用較大可引起心律失常、心絞痛、嚴(yán)重者可引發(fā)心梗、目前主張同時(shí)使用硝酸甘油。生長(zhǎng)抑素：奧曲肽可減少內(nèi)臟血流量、8%去甲腎上腺素冰鹽水口服、可收縮血管從而達(dá)到止血目的。

2.三腔兩囊管壓迫止血、因該操作患者痛苦大、并發(fā)癥較多（吸入性肺炎、窒息等）不能長(zhǎng)期壓迫停用后再出血率高、目前不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。3.內(nèi)鏡治療、內(nèi)鏡直視下注硬化及至曲張靜脈或用皮圈套扎曲張靜脈或兩種方法同時(shí)使用、不但能達(dá)到止血目的而且可防止再出血。4.外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)、前者并發(fā)癥多死亡率高應(yīng)盡量避免，后者適用于準(zhǔn)備做肝移植的患者。

非食管胃底靜脈曲張破裂出血其中消化性潰瘍所致出血的止血措施主要有：抑制胃酸分泌藥物、因?yàn)檠“寰奂把獫{凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在PH大于6.0才能有效發(fā)揮作用、因此抑制胃酸分泌提高胃內(nèi)PH值有止血作用、常用藥物有質(zhì)子泵抑制劑如洛賽克等。內(nèi)鏡治療：包括激光、高頻電灼等。手術(shù)治療：內(nèi)科治療無(wú)效可考慮手術(shù)治療。六、護(hù)理

一.病情觀察生命體征觀察，大出血時(shí)每15-30分鐘測(cè)脈搏血壓一次。觀察神志末梢循環(huán)、尿量、嘔吐、便血的色、質(zhì)、量。如患者有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理。

二.對(duì)癥護(hù)理絕對(duì)臥床休息至出血停止注意保暖污染衣物及時(shí)更換、避免不良刺激建立靜脈通路盡快補(bǔ)充血容量、大出血時(shí)及時(shí)配血、備血、準(zhǔn)備三腔兩囊管。嘔吐患者頭偏向一側(cè)防止誤