標本采集 20141.12.8課件

臨床微生物標本的規(guī)范采集輸血標本采集及規(guī)范輸血記錄輸血科臨床微生物標本的規(guī)范采集

臨汾市中心醫(yī)院劉榮華關(guān)注微生物學標本分析前的處理，對準確性至關(guān)重要分離和鑒定真正的病原菌標本的留取至關(guān)重要

—選擇有意義的標本種類（血液、無菌體液）

—合格的標本（無菌操作、原始樣本采集手冊）

、Garbagein=Garbageout組織和無菌體液（血、骨髓、腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸腹腔穿刺液）標本進行細菌學檢驗，有很高的診斷價值，鼓勵多送檢。尿培養(yǎng)有助于尿路感染的診斷大便培養(yǎng)只能檢出沙門和志賀菌；入院3天之后出現(xiàn)的腹瀉多為抗生素相關(guān)，不建議送大便常規(guī)培養(yǎng)，如難辨梭菌口腔和腸內(nèi)容物、直腸周圍膿腫、褥瘡、惡露、嘔吐物等診斷價值低，做細菌培養(yǎng)需與實驗室聯(lián)系什么是有價值的標本微生物學標本采集的一般原則早期采集用抗菌藥物前下次用藥前無菌觀念不污染標本正確的采集方法適量的標本生物安全

不感染人、不污染環(huán)境上呼吸道標本-咽拭運送培養(yǎng)基無菌棉簽

運送培養(yǎng)基對于苛養(yǎng)菌的活性保存優(yōu)于無菌棉簽。

痰是臨床送檢率最高的標本中國耐藥監(jiān)測網(wǎng)2010:46.9%(血11.6%)衛(wèi)生部全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)2012:45.5%（血7.2%）痰培養(yǎng)陽性：感染？定植？污染？臨床很難回答，微生物檢驗更難回答痰菌構(gòu)成比的不科學性

苛養(yǎng)菌比例低

咳痰標本標本采集方法病人先生理鹽水漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液臨床上約半數(shù)咳痰標本不合格！咳痰標本痰培養(yǎng)送檢次數(shù)對于普通細菌性肺炎，痰標本每天送檢1次，連續(xù)2~3d。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰外觀性狀出現(xiàn)改變抗酸染色和TB培養(yǎng)：連續(xù)三天的晨痰痰標本質(zhì)量的評估不合格標本

指唾液或唾液嚴重污染的痰標本，含鱗狀上皮細胞多，而白細胞少

合格標本

WBC≥25/LP

上皮細胞<10/LP下呼吸道標本的采集經(jīng)氣管插管吸引物（TTA）經(jīng)胸壁穿刺吸引物（TNA）支氣管肺泡灌洗液（BAL）防污染保護性毛刷（PSB）肺活檢組織標本我國痰培養(yǎng)的現(xiàn)狀方案標本送檢率高苛養(yǎng)菌檢出率低結(jié)果重復(fù)性差感染、定植難以區(qū)分藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)存在差距社區(qū)獲得性肺炎

IDSA/ATS實踐指南認為：美國感染協(xié)會/美國胸科協(xié)會--治療前抽取血培養(yǎng)2-4套--合格痰標本的培養(yǎng)、革蘭染色--疾病嚴重且條件具備的話應(yīng)做肺炎鏈球菌、嗜肺軍團菌尿液抗原檢測病原菌的可靠性關(guān)鍵在臨床！XX細菌監(jiān)測網(wǎng)（呼吸科細菌前10位）銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌肺炎克雷伯菌白色念珠菌大腸埃希菌金黃色葡萄球菌嗜麥芽窄食單胞菌副流感嗜血桿菌陰溝腸桿菌屎腸球菌沒有流感、肺鏈關(guān)注真正來源于臨床感染的致病菌，不是污染、定植菌。用無菌標本的數(shù)據(jù)去影響臨床對痰培養(yǎng)結(jié)果的依賴性！24“雙抽四瓶”，每瓶8-10ml，最低5ml醫(yī)囑單標示“左側(cè)”、“右側(cè)”懷疑分枝桿菌、真菌時：

再加一個右側(cè)瓶子：25血培養(yǎng)采集指征發(fā)熱（≥38oC）或低溫（≤36oC）寒戰(zhàn)白細胞增多（特別有“核左移”現(xiàn)象出現(xiàn)）血液病患者出現(xiàn)粒細胞減少（成熟的多形核白細胞<1000

109/L）皮膚粘膜出血血壓降低昏迷多器官衰竭呼吸加快降鈣素原升高（PCT）C反應(yīng)蛋白升高（CRP）血培養(yǎng)采集指征

血培養(yǎng)采集套數(shù)同時從不同部位采集2～3套注意：1“套”是指一次靜脈穿刺盡可能短時間內(nèi)采集2～3套此后的2～5天內(nèi)不必重復(fù)采集CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures

雙側(cè)雙套！采集血量成人患者，每套采集20～30ml（病原菌的陽性培養(yǎng)率與血量成正比）。嬰幼兒患者，采血量不超過患者總血量的1%

CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures采血量與檢出率

血培養(yǎng)物每增加一毫升，成年人菌血癥微生物的檢出率增加3％

但并非越多越好，血液與肉湯的最佳比例為1：5－1：10定義為在幾次血培養(yǎng)中單個血培養(yǎng)下列細菌陽性:凝固酶陰性葡萄球菌棒狀桿菌微球菌丙酸桿菌芽孢桿菌血培養(yǎng)污染幾種常見皮膚消毒液乙醇、異丙醇（作用30s）葡糖酸氯已啶（作用30s）過氧化氫（作用30s）碘酊（作用30s）碘伏（作用1.5-2min）含有碘的消毒劑需要足夠的時間消毒表面!CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures血培養(yǎng)的污染很常見，消毒至關(guān)重要！血培養(yǎng)瓶：嚴禁用碘伏對瓶蓋消毒，瓶蓋70%酒精消毒，自然干燥（~1min）皮膚消毒三步驟：以采血點為中心，由內(nèi)向外以70%酒精消毒，自然干燥（~1min）主要消毒劑由內(nèi)向外涂抹皮膚,面積大于3CM含碘制劑需要足夠消毒時間（碘酊30s、碘伏1.5~2分）、次氯化物、葡萄糖洗必太（30s）優(yōu)于聚維酮碘70%酒精脫碘由內(nèi)向外涂去碘液兒童：參照成人*新生兒及2個月內(nèi)的嬰幼兒：70%酒精消毒血培養(yǎng)是一切感染判斷的試金石血培養(yǎng)陽性檢出率偏低血培養(yǎng)污染問題厭氧菌血培養(yǎng)不受重視血培養(yǎng)瓶的保存與運送不當沒有及時送檢及時上機檢測提高血培養(yǎng)陽性率，關(guān)鍵在臨床！血培養(yǎng)送檢率低采血時機不合適藥物對細菌培養(yǎng)的影響采血量不足影響細菌生長套數(shù)的影響腦脊液、膽汁、胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液、鞘膜液等嚴格無菌操作必須采集足夠量的標本（≥5ml），進行離心、培養(yǎng)、革蘭染色

無菌體液的標本采集

無菌體液行細菌培養(yǎng)的診斷價值高，鼓勵多送檢！尿路感染尿路感染：指尿道內(nèi)有大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥。根據(jù)感染部位分為：

--上尿路感染（腎盂腎炎）

--下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）男性可出現(xiàn)前列腺炎。尿培養(yǎng)有助于尿路感染的診斷，關(guān)鍵是留取合格標本(105CFU/ml)，鼓勵多送檢！立即送檢、及時接種如果不能在30min內(nèi)接種應(yīng)置于冰箱，冷藏保存標本必須在6h內(nèi)進行接種，冷藏保存的標本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)尿標本運送尿標本采集清潔中段尿：通常為清潔中段尿晨起第一次尿液為最佳標本，應(yīng)連續(xù)排尿必要時可用導(dǎo)尿管或膀胱穿刺液等.恥骨上膀胱穿刺：評估膀胱內(nèi)細菌感染的“金標準”不應(yīng)該對留置尿管的尿液進行培養(yǎng)

導(dǎo)尿管/尿袋尿液/24hr尿/尿量筒的尿：不合格，拒收。大便培養(yǎng)普通糞便培養(yǎng)僅能培養(yǎng)出沙門和志賀菌，夏季腸道門診標本加做弧菌培養(yǎng)。引起腸道感染的病原菌有致病菌和條件致病菌住院3天后出現(xiàn)的腹瀉，可能是抗生素相關(guān)性腹瀉，不建議做普通細菌培養(yǎng)。糞便標本中有各種正常菌群，形態(tài)上區(qū)分困難，一般不推薦做直接涂片檢查。直接涂片檢查

--懷疑腸道菌群失調(diào)

--查霍亂弧菌、結(jié)核分枝桿菌，或疑似葡萄球菌或難辯梭菌引起的偽膜性腸炎

--真菌性腹瀉直接涂片檢查皮膚和軟組織感染傷口表面的培養(yǎng)，包括褥瘡潰瘍，沒有價值徹底清創(chuàng)后的組織或清創(chuàng)部位取骨組織培養(yǎng)，最有診斷價值行細菌培養(yǎng)的組織標本，不可用福爾馬林固定

IDSA推薦：拒絕外科過程中拭子標本的使用明明送檢的是一包膿液，可培養(yǎng)的結(jié)果卻是“無細菌生長”？標本采集前已經(jīng)使用了抗生素

厭氧菌、L型細菌

膿液組成物是壞死的白細胞和溶解的細菌、組織碎片

建議送檢壞死和新鮮交界處的組織，取基底部或邊緣部采樣送檢

-----膿腫壁、內(nèi)容物標本采樣方法：針吸或組織培養(yǎng)比棉簽拭子更可靠

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疑似細菌性腦膜炎，應(yīng)配套送檢2-4套血培養(yǎng)通過腰椎穿刺采集腦脊液，第1管不應(yīng)進行微生物學檢查CSF不能冷藏！革蘭染色前應(yīng)進行離心黏膜屏障血流血腦屏障CNS其他常見系統(tǒng)的感染自發(fā)性腹膜炎和腹水

--同時應(yīng)采集2-3套血培養(yǎng)

--培養(yǎng)陰性時應(yīng)立即評估苛養(yǎng)菌、慢生長菌的可能性骨和關(guān)節(jié)感染：血行感染最常見

--不推薦拭子標本；需送檢抽吸物或組織活檢標本

--同時應(yīng)采集2-3套血培養(yǎng)；假體關(guān)節(jié)感染不必行血培養(yǎng)

--對于假體關(guān)節(jié)感染，標本超聲處理或研磨珠勻質(zhì)化是很好的檢測生物膜病原的方法行細菌培養(yǎng)的組織標本，不可用福爾馬林固定懷疑軍團菌感染時，肺組織切片不要加入生理鹽水，因為生理鹽水可抑制軍團菌生長。各種活檢組織標本，在常溫下保存最長時間為24h。組織標本的采集宣傳彩頁案例2：GBS的危害GBS對產(chǎn)婦的危害菌血癥泌尿系統(tǒng)感染胎膜感染宮內(nèi)膜感染創(chuàng)傷感染羊膜腔感染產(chǎn)褥感染GBS對新生兒的危害胎膜早破誘發(fā)敗血癥、肺炎腦膜炎死亡遺留長期病理狀態(tài)：耳聾、視力受損、發(fā)育障礙以及腦癱美國等多地區(qū)指南：孕周35～37周普遍篩查GBS以下地區(qū)建議對所有孕婦于孕周35~37周進行GBS篩查，結(jié)果陽性者進行預(yù)防性治療美國澳大利亞加拿大肯尼亞香港某些歐盟國家，如西班牙、法國、德國等分娩時，若GBS攜帶狀態(tài)未知，應(yīng)結(jié)合危險因素分析，判斷是否需產(chǎn)前藥物預(yù)防Lancet2012,12:589-590.多重耐藥菌多重耐藥菌(multipleresistantbacteria)是指有多重耐藥性的病原菌。Multiresistance可以翻譯成多藥耐藥性、多重耐藥性、其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B－內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類三種。P-resisitence成為泛耐菌株，對幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。耐藥鮑曼不動桿菌命名：相互交流的基礎(chǔ)MDRMultiDrugResistant（多重耐藥）XDRExtensivelyDrugResistant(廣泛耐藥)PDRPanDrugResistant(全耐藥)

MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122

1-2種敏感（粘菌素和替加環(huán)素）能得到的、有潛在抗菌活性的藥物均耐藥

≥3類耐藥頭孢菌素

碳青霉烯（抗假單胞菌活性）酶抑制劑復(fù)合劑

氟喹諾酮

氨基糖苷特殊耐藥菌表型的確認青霉素不敏感的肺炎鏈球菌（PNSP）耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌紅霉素誘導(dǎo)克林霉素耐藥產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）耐碳青霉烯腸桿菌科細菌（CRE）β內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥的流感嗜血桿菌（BLNAR）MDR、XDR、PDR輸血標本采集及規(guī)范輸血記錄輸血科2014.12

輸血標本采集要求：輸血是臨床救治危重病人的手段之一，為了受血者得到安全、有效、準確、無誤的治療，標本的正確采集是最為重要的環(huán)節(jié)，對臨床各科送檢的血型血清學檢測標本（血型、配血、備血）有如下要求：一、醫(yī)師確定輸血后，嚴格按照臨床輸血申請分級管理制度進行用血申請，病房護士應(yīng)根據(jù)《輸血申請單》的信息準備標本采集試管，到床邊核對病人姓名、性別、床號、住院號，抽血結(jié)束后將試管聯(lián)號貼上輸血申請單指定位置，并將患者信息標記在相應(yīng)試管上。二、抽血的試管要求用

EDTAK2抗凝管。三、由我院指定人員或醫(yī)務(wù)人員將受血者血標本與《輸血申請單》一起送到輸血科，并在送血登記本上詳細登記相關(guān)信息。輸血標本注意事項：標本不能溶血，因溶血會掩蓋配血不合的異常反應(yīng)。不許抽取胸、腹腔等處積血作配血標本。嚴禁從正在輸液的輸液管內(nèi)抽取血樣。因右旋糖酐對配血有干擾,故應(yīng)在病員輸注前進行采血。配血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的，超過3天的標本不能代表當前病人的免疫學狀態(tài)。輸血科收到血樣會逐項核對，如果血樣與病人身份有不一致或出現(xiàn)錯誤，或血樣質(zhì)量不合格，科室必須重新申請并采樣，不允許隨意修改錯誤的標簽或錯誤的《輸血申請單》或用不合格血樣配血。合格血樣，輸血科會按送檢時間放入4℃冰箱內(nèi)進行保存。不合格標本拒收的條件：血量過少、溶血、非EDTA抗凝的血標本，標簽?zāi)：?，字跡不清，標本與《輸血申請單》信息不符或?qū)颊呱矸萦袘岩傻绕渌赡軐?dǎo)致輸血安全隱患的情形。案例分析

2010年12月2日晚，血液科值班護士唐×從輸血科核對無誤后取回兩位患者韓×（女、63歲、急性淋巴細胞白血病、O型）、陳×（男、37歲、淋巴瘤白血病、A型）的血小板，與值班護士李×再次核對姓名、血型無誤后，在輸血登記本上簽名。隨后，給兩患者輸血小板時未帶輸血記錄單核對姓名、血型進行輸血，約5分鐘后韓×的陪侍人發(fā)現(xiàn)輸入的血液血型錯誤，報告護士和醫(yī)師，查看結(jié)果是兩患者的血小板交叉輸錯，立即停止輸注，對癥處理，陳×病情穩(wěn)定，韓×兩天后死亡，形成醫(yī)療糾紛。經(jīng)山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解，給付韓×20萬、陳×1.5萬解決本案。案例分析2013年山西省×人民醫(yī)院，一名產(chǎn)婦大出血，搶救無效死亡。產(chǎn)婦入院檢驗科化驗血型A型發(fā)出報告，輸血科化驗血型AB型，配血發(fā)出。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。理由是前后血型不一，耽誤了治療時機案例分析患者潘×，因消化道出血于2009年5月27日入住××縣醫(yī)院，查Hg：49g/L，血型：A型Rh陽性，配同型紅細胞6u，在輸血過程中發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰疼等癥狀，打地塞米松一針，癥狀緩解，所配血液全部輸入。28日排三次醬油色尿。29日轉(zhuǎn)入山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，化驗血型時發(fā)現(xiàn)正反定型不符，送太原市血液中心鑒定為A2B型，有抗-A1抗體，輸交叉配合的血液無不良反應(yīng)，一個月后患者家屬到××縣醫(yī)院要求賠償所有損失。結(jié)論：輸異型血引起溶血反應(yīng)問題：1、××縣醫(yī)院鑒定血型、交叉配血用的血樣是潘×本人的嗎？

2、如果血樣是潘×本人的，操作是否規(guī)范？案例分析2008年10月8日，孕婦董明霞入住山東省濟陽縣中醫(yī)院，9日上午9時多，清宮手術(shù)中突發(fā)大出血，在準備輸血時，發(fā)現(xiàn)血型是Rh（-）O型血；11時多董明霞被送至山東大學齊魯醫(yī)院，醫(yī)院向血液中心申請血液，17時20分，4個單位（800毫升）的解凍Rh（-）O型血終于送到醫(yī)院。但為時已晚。

臨床輸血病程記錄

輸血前評估：輸血前生命體征：

（體溫、心率、呼吸、血壓）其他臨床表現(xiàn)：

（失血、溶血、心臟情況和組織供氧、貧血程度、患者對失血和貧血的耐受力等）實驗室檢查指標：

（血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板計數(shù)、凝血相關(guān)檢測等）其他項目：臨床輸血病程記錄輸血后療效評價:輸血后生命體征:

（體溫、心率、呼吸、血壓）輸血后實驗室指標（24小時內(nèi)）:

（相應(yīng)實驗室檢測指標是否提高或恢復(fù)正常）輸血后臨床癥狀:

(臨床癥狀是否改善，有無繼續(xù)輸血的必要）記錄人

評估結(jié)果和輸血目的：

根據(jù)臨床癥狀和實驗室檢測結(jié)果，評估病人