新形勢下探討兒童抗生素臨床應用及管理

TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity新形勢下探討兒童抗生素臨床應用及管理內容1國際、國家及地方政府重視2抗生素應用面臨的嚴峻現(xiàn)狀3新形勢下兒科抗生素臨床使用原則4新形勢下兒科抗生素應用管理抗生素應用面臨的嚴峻現(xiàn)狀

細菌耐藥已成為全球關注的焦點2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2在全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴重，但當前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面32003-2007新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20021.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812./world-health-day/zh/3.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12

細菌耐藥成為全球關注的焦點基于至2014年的抗菌藥物耐藥數(shù)據(jù)進行的預測，到2050年，各大洲每年死于細菌耐藥人數(shù)1.ANTIMICROBIALRESISTANCE-GlobalReportonsurveillance20142.WoolhouseM,

FarrarJ.Policy:Anintergovernmentalpanelonantimicrobialresistance.Nature.

2014May29;509(7502):555-7全球所有地區(qū)都出現(xiàn)了治療肺炎克雷伯菌的碳青霉烯類抗生素耐藥（CRKP）氟喹諾酮類藥物耐藥非常普遍抗生素耐藥性導致患者患病時間更長，死亡風險增加缺乏關鍵的措施需要全球共同努力

細菌耐藥成為全球關注的焦點2014全球細菌耐藥監(jiān)測報告：美國：兒童抗生素使用率38~72%，~60%

住院患兒至少接受過1次抗生素治療歐洲：住院兒童抗生素39.7%我國：門診兒童抗生素使用率高耐藥菌在兒童流行

MRSA、VER、CRE和產(chǎn)ESBL的腸科桿菌嬰兒期多次暴露抗生素，可能導致肥胖、哮喘藥物不良反應（過敏、腹瀉等）抗生素引起艱難梭菌腹瀉

抗生素不合理使用在兒科普遍存在國際、國家及地方政府重視2016年9月，G20杭州峰會公報：抗生素耐藥性嚴重威脅公共健康、經(jīng)濟增長和全球經(jīng)濟穩(wěn)定，采取包容的方式應對抗生素耐性問題

全球應對細菌耐藥問題2016年9月21日，第71屆聯(lián)合國大會主席彼得湯姆森專門召集高級別峰會，關注“抗菌素耐藥性”給人類健康造成的巨大風險及其同農業(yè)的聯(lián)系和對農業(yè)的影響抗菌藥物專項整治行動2011年2月13日-14日全國醫(yī)療管理工作會議在北京召開

——針對抗菌藥物濫用問題，衛(wèi)生部在全國開展“抗菌藥物應用專項治理行動”2011-2015年，每年發(fā)布專項整治活動通知及《抗菌藥物專項整治活動方案》2012年至今，每年召開中國醫(yī)療機構抗菌藥物管理高峰論壇持續(xù)長效管理---發(fā)布法規(guī)、指導原則2012年發(fā)布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）2015年發(fā)布《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）2015-2016年，全國舉辦多場抗菌藥物指導原則宣傳培訓會持續(xù)長效管理---印發(fā)行動計劃2016年8月，國家衛(wèi)生計生委、發(fā)展改革委等14個部門聯(lián)合印發(fā)了《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》（以下簡稱《行動計劃》）從國家層面多個領域打出組合拳，有效遏制細菌耐藥，維護人民群眾身體健康，促進經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展。2016年11月，衛(wèi)計委出版《中國抗菌藥物臨床應用管理和細菌耐藥現(xiàn)狀》：各項指標已大幅度下降，藥物花費、用量強度均下降仍存在問題：聯(lián)合用藥不合理、品種選擇不合理、手術患者首次預防用藥時機等將每年發(fā)布納入數(shù)據(jù)分析的醫(yī)院共有1143家，其中二級醫(yī)院占23.8%，三級醫(yī)院占76.2%。持續(xù)長效管理---發(fā)布我國現(xiàn)狀新形勢下兒科抗生素臨床使用原則合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效合理使用抗生素的基本原則

:1、首先要掌握抗生素的抗菌譜

2、根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素

3、根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素:

重癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高的抗生素

4、根據(jù)抗菌藥物的藥動學特點選擇和使用抗生素

5、嚴格掌握適應癥

抗菌藥物治療性應用的基本原則綜合選擇查明診斷制訂治療方案藥物抗菌特點感染病原細菌性感染綜合患兒病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂治療方案

給藥劑量

品種選擇

給藥次數(shù)

聯(lián)合應用

給藥途徑

療程

11要盡其可能送檢（多部位體液或分泌物送檢）三甲醫(yī)院全自動培養(yǎng)儀細菌陽性報警時間在48h內G+桿菌需90.72h葡萄球菌需50.6h其它細菌均在48h內

一旦細菌病原明確即應針對病原治療血培養(yǎng):如果60～72h未出現(xiàn)陽性報警，應排除敗血癥

可惜陽性培養(yǎng)結果不足40%，標本送檢后結果報告前——經(jīng)驗性選用抗生素病原學檢查結果陰性者——經(jīng)驗性選擇抗生素首先盡一切可能進行病原學檢查①分析原用抗生素療效不理想的原因及可能誘生的酶類抗生素覆蓋的細菌覆蓋的酶類誘生的酶

宜改用的抗生素青霉素G＋菌（－）青霉素酶甲氧西林類甲氧西林類G＋菌青霉素酶甲氧西林酶萬古霉素萬古霉素G＋菌甲氧西林酶耐萬古霉素替可拉寧二代頭孢G＋或G－菌青霉素酶甲氧/ESBLs萬古/酶抑劑三代頭孢G－菌（－）ESBLs或AmpC酶抑劑或美平酶抑制劑類G－菌ESBLsAmpC酶美平美平G－菌ESBLsAmpC酶馬斯平美平G－菌ESBLs金屬酶莫西沙星大環(huán)內酯類②按照可能產(chǎn)生的酶選擇抗生素產(chǎn)青霉素酶—新青霉素II、鄰氯青霉素類、頭孢菌素產(chǎn)ESBLs—碳青霉烯類、酶抑制劑＋抗生素或頭霉素類素產(chǎn)AmpC型酶—四代頭孢菌素、特智欣產(chǎn)碳青霉烯酶—不用β內酰胺抗生素，改用其他抗生素產(chǎn)甲氧西林酶—萬古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素）耐萬古霉素—磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納（立思?。┊a(chǎn)乙酰轉移酶—換用β-內酰胺抗生素嗜麥芽窄食單胞菌--天然和獲得性耐藥菌，首選復方新諾明，

早期、足量用藥合理成功地使用抗生素選的對：經(jīng)驗（抗菌譜），耐藥菌（水解酶）

用的對：藥劑量、途徑、分配方案、療程（藥代、藥動）耐藥菌株是治療不成功的主要原因耐藥機制中水解酶是選擇藥物的主要根據(jù)之一水解酶是抗生素治療的主要“靶目標”門診：輕、中癥病例“把握病情，對癥用藥”即可，因為在門診敏感菌多于耐藥菌—經(jīng)驗用藥病房：多為耐藥菌，采用“邏輯推理，窄覆蓋，升階梯治療”，多能獲得成功，治療期間時刻想著院內感染ICU：絕大多數(shù)為耐藥菌，“以培養(yǎng)陽性菌或原來用藥為根據(jù)，邏輯推理，廣覆蓋，降階梯治療”，多能獲得成功出現(xiàn)什麼治什麼，不可預防用抗生素小結新形勢下兒科抗生素應用管理青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護人員認知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實際上有阻力：造成護士的工作量增加門急診的病人順應性差一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟羅氏芬80mg/kgqd三個重要的管理抓手《抗菌藥物臨床應用管理辦法