科室講課-高血壓課件

高血壓知識講座

高血壓的定義

高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病，是最常見的慢性病，是心腦血管病最主要的危險因素。

表1血壓的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓

1級（輕度）140～159或90～99

亞組：臨界高血壓140～149或90～942級（中度）160～179或100～1093級（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準

3、超重和肥胖：體重指數(shù)（BMI=體重kg÷身高^2m），每增加3kg/m，4年內發(fā)生高血壓的風險，男性增加50%，女性增加57%。BMI≥24kg/m者發(fā)生高血壓的風險是體重正常者的3～4倍。

4、飲酒：長期少量飲酒可使血壓輕度升高。

5、精神因素：A型性格、長期高壓力、從事高度精神緊張工作人群患病率增加。6、其他因素：年齡、缺乏體力活動、吸煙、血脂異常、糖尿病等。發(fā)病機制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進腎性水鈉潴留腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活細胞膜離子轉運異常胰島素抵抗病理小動脈

中層平滑肌細胞增殖和纖維化，致重要靶器官缺血。

中、大動脈

促進動脈粥樣硬化。

心臟

左心室肥厚擴大（高血壓心臟?。乃?。腦

腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞。腎臟

腎小球纖維化、萎縮；腎小動脈硬化；終致腎衰。

常見癥狀大多起病緩慢、漸進，常見頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸氣短、失眠、肢體麻木、視力模糊等；約1/5患者無癥狀?；颊咧酗L前癥狀（精神改變、眼睛突然發(fā)黑、說話吐字不清、原因不明的跌倒）。體征

血壓升高；夜間較低，晨起后迅速升高達峰。

A2亢進、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。惡性或急進性高血壓

少數(shù)患者病情進展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；

頭痛、眼底出血、腎臟損害突出；進展迅速，治療不及時多死于腎衰、腦卒中或心衰。

并發(fā)癥

高血壓危象

因緊張、疲勞、寒冷、突然停藥等誘發(fā)機制：小動脈強烈痙攣，外周阻力突然上升。影響重要器官血液供應。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。

高血壓腦病機制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調解機制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內壓增高的臨床表現(xiàn)。

腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層分級與分組危險因素危險因素男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；總膽固醇＞5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管病家族史(發(fā)病年齡男性﹤55歲、女性＜65歲）靶器官損害

左室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥

心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運重建術后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）;

血管疾?。ㄖ鲃用}夾層、外周血管?。?；視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級。治療

非藥物治療藥物治療目標血壓大多數(shù)高血壓患者的目標血壓為<140/90mmHg伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜<130/80mmHg積極降壓，應<140/90mmHg，如能耐受可降得更低；糖尿病患者應<130/80mmHg。青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想或正常血壓（<130/85mmHg）老年人至少降至正常高值（<140/90mmHg）最妥。

改善生活行為

適用于：所有高血壓患者

減輕體重；減少鈉鹽攝入；補充鈣鉀；減少脂肪攝入；戒煙、限制飲酒；增加運動。非藥物治療提高高血壓藥物治療的

合理性、技巧性是當務之急我國高血壓的知曉率為44.7%，治療率為28.2%，控制率僅8.1%。

開始使用高血壓藥物的時間收縮壓持續(xù)≥160mmHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者，應開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140

150mmHg或舒張壓持續(xù)在90

99mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內冠心病的危險≥15％者，也應開始降壓藥物的治療。降壓藥的種類β受體阻滯劑（美托洛爾）利尿藥（氫路噻嗪、吲達帕胺）α受體阻滯劑（酚妥拉明）鈣拮抗劑CCB（硝本地平、地爾硫卓）血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI（依那普利）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ARB（替米沙坦、氯沙坦）降壓藥CompanyLogo從小劑量開始

先從小劑量開始，以減少不良反應降壓藥的不良反應為劑量依賴性的

當劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應和毒性可呈對數(shù)級增加。

應為病人確定一個最小的有效量，既達到控制血壓的目的，又將不良反應降得最低。

HOTstudy:目標血壓大多數(shù)能夠逐步達到，

但多數(shù)需要聯(lián)合用藥。

單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131個藥物(29%)2個藥物(44%)3個以上(27%)0或1個藥物(69%)控制不嚴格嚴格控制血壓3個以上(8%)UKPDS:

需要多少藥物控制血壓

2個藥物(23%)使用小劑量不同作用機制降壓藥的聯(lián)合，其協(xié)同作用不僅可增加降壓效果，而且同時可使不良反應率降低及不良反應程度減小。如果第一個藥物的療效不理想，通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類型），而不是加大第一種藥物的劑量。使用長效降壓藥長效降壓藥（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險?？商岣呋颊咧委煹囊缽男浴Ｃ咳?次用藥與每日1次相比，堅持用藥的比例分別為52%和73%。聯(lián)合用藥與個體化治療

利尿劑

β受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE-I）鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

關注降壓藥，卻忽略對降壓治療方案的研究或沒有引起足夠的重視。

降壓藥物（5類一線藥物）

1、利尿劑

機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。

分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內酯、吲達帕胺。

適應證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。

不良反應：大劑量可致低血鉀、影響血脂、血糖、血尿酸代謝。禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。

2、β－受體阻滯劑機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。適應證：尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。

不良反應：心動過緩

、增加胰島素抵抗、加重氣道阻力、抑制心肌收縮力、竇性心律、房室傳導等。禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯、外周血管病禁用。糖尿病患者慎用。

3、鈣通道阻滯劑（CCB）分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。

代表藥物：硝苯地平、氨氯地平、維拉帕米和地爾硫卓。適應證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。不良反應：心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。

禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結綜合征、心臟傳導阻滯。4、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。適應證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應：干咳、血管性水腫。

禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。

適應證、禁忌證：同血管緊張素轉換酶抑制劑，但不引起干咳。

降壓治療方案及原則

無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應用5類一線藥物；有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；

有效劑量開始，逐步遞增劑量；

2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；

合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：

利尿劑＋β受體阻滯劑;

利尿劑＋ACEI/ARB;

二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；

鈣拮抗劑＋ACEI/ARB。

3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；血壓獲得控制后可調整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。降壓藥的聯(lián)合應用

利尿藥和β阻滯劑利尿藥和ACEI或ARB鈣拮抗劑（二氫吡啶）和β阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿藥α阻滯劑和β阻滯劑利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑有效且耐受性好按需使用和3-4藥聯(lián)用CompanyLogo有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

腦血管病可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。

冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應選用β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構。選用長效制劑，減少血壓波動。

心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達到目標水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。

糖尿病通常在改善生活行為基礎上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的控制。頑固性高血壓的治療

概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達到目標水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。

常見原因：血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良反應的藥物，導致劑量無法增加或不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質激素。