甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程課件

甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程程乾甘露醇的藥理機制和特點

20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為163是尿素的三倍，PH值為5-7。為高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定。

甘露醇的藥理機制和特點甘露醇對機體的血糖干擾不大，對患有糖尿病的患者仍可應(yīng)用。由于血漿滲透壓迅速提高形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細胞內(nèi)外液量減少，從而達到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。甘露醇的藥理機制和特點甘露醇的降顱壓作用，不是單純的利尿，而是主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。甘露醇的藥理機制和特點

一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時降壓作用達到高峰，可維持4-6小時。常用劑量為0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。甘露醇的副作用臨床實踐證明，甘露醇除了能引起低鉀等電解質(zhì)紊亂，也可誘發(fā)或加重心衰、血尿、腎功不全、腎功衰竭等。甘露醇可使正常血腦屏障開放。腦出血時甘露醇作用機制及時機選擇

⑴隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)血腫進行性擴大者比例較高。血腫的擴大與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。腦出血時甘露醇作用機制及時機選擇⑶高滲的甘露醇會逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴大，并可能釀成惡果。但不能一概而論，要密切觀察顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，根據(jù)具體情況使用腦出血時甘露醇作用機制及時機選擇⑷一旦懷疑有活動性出血，甘露醇的使用應(yīng)十分謹慎，只要有活動性顱內(nèi)出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌。所以，我國藥典和甘露醇藥物說明均注明“活動性腦出血禁用”不規(guī)范應(yīng)用甘露醇的后果⒈病灶區(qū)腦水腫加重

⒉顱內(nèi)出血加重病灶區(qū)腦水腫加重

甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重腦出血腦梗塞左小腦半球梗塞病灶區(qū)腦水腫加重臨床動物試驗也證實5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重。顱內(nèi)出血加重

以往的觀點認為腦內(nèi)出血是一個短暫的過程大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止顱內(nèi)出血加重

隨著影象學的不斷發(fā)展和CT、MRI應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時內(nèi)，尤其是在6小時內(nèi)繼續(xù)擴大，其擴大范圍約為33%。除了機體本身的因素外，主要與不恰當?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)甘露醇造成出血加重的主要原因甘露醇造成腦出血加重的主要原因是什么？甘露醇造成再出血的主要原因

①甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，壓迫止血作用減弱，從而使早期血腫擴大甘露醇造成再出血的主要原因②另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時的高血容量，使血壓進一步升高，加重活動性腦出血不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫

有腦水腫不一定有顱高壓；用甘露醇的目的是降低顱高壓、防止腦疝、減輕腦損傷；2007歐洲指南建議:腦出血導致的嚴重顱高壓應(yīng)以開顱減壓為主，甘露醇只作為輔助治療，為手術(shù)減壓爭取時間。面對腦出血患者

怎么辦？建議②在發(fā)病6h內(nèi)觀察期間若出現(xiàn)意識障礙加深等腦疝前期表現(xiàn)，應(yīng)及時復(fù)查CT并請腦外科會診，如有手術(shù)指征，在準備手術(shù)的同時及時使用甘露醇等滲透性藥物，為手術(shù)爭取時間（歐美指南均強調(diào)如此）要求⑴腦出血發(fā)病6小時以內(nèi)者，無論血腫大小，需立即請腦外科會診；要求⑵如入院時出血量符合手術(shù)指征（如殼核≥30ml、小腦10ml、丘腦10ml、腦室出血并發(fā)急性梗阻性腦積水、腦室鑄型），無論發(fā)病時間長短，需立即腦外科會診要求⑶在觀察期間，應(yīng)密切觀察病情及顱內(nèi)壓變化，監(jiān)測內(nèi)容包括：神志、瞳孔、肌力、血壓、呼吸；發(fā)病2小時以內(nèi)者，每15分鐘監(jiān)測一次；發(fā)病2—6小時者，每30分鐘一次；發(fā)病6－24小時者，每1小時一次。如發(fā)現(xiàn)上述體征較上次有變化者，應(yīng)立即復(fù)查CT，如血腫擴大，應(yīng)及時請腦外科會診。要求(4)要求120接診的腦出血合并意識障礙者，為避免延誤手術(shù)時機，可直接送入腦外科；脫水劑的應(yīng)用原則1)根據(jù)病人的臨床癥狀和實際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，及時調(diào)整治療方案。脫水劑的應(yīng)用原則2)有意識障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注，q4-6h，并觀察病情和意識障礙的動態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時間脫水劑的應(yīng)用原則3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對側(cè)錐體束征或去大腦強直樣反應(yīng)時，為病灶擴大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿40mg，每日1～2次，以上兩藥可同時或交替應(yīng)用。脫水劑的應(yīng)用原則4)嚴重的腦梗死如累及大腦半球或小腦的腦梗死并發(fā)腦水腫導致嚴重顱內(nèi)壓增高者，如出現(xiàn)下列情況時：意識障礙逐漸加深、影像提示中線移位、腦溝飽滿、腦室受壓，建議在卒中后第1天采取降顱壓措施并嚴密監(jiān)護；存在惡性腦水腫危險者及時請神經(jīng)外科會診。

脫水劑的應(yīng)用原則5)單純丘腦出血導致意識障礙者除外，此意識障礙為丘腦病變破壞所致，非顱高壓引起。脫水劑的應(yīng)用原則

6)臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死不用脫水劑。

脫水劑的應(yīng)用原則7)脫水劑一般應(yīng)用5～7天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時間可適當延長脫水劑的應(yīng)用原則

8)避免應(yīng)用低滲液體加重腦水腫，如5%或10%糖水；必要時可應(yīng)用高滲鹽水。

脫水劑的應(yīng)用原則9)應(yīng)用脫水劑的過程中，既要注意是否已達到了脫水的目的，又要預(yù)防過度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等

腦出血時治療方案的選擇

根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案①基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案②小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案④腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。滴速問題滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強，療效會越好。然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全,過多的利尿可導致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個患者的不同情況而定用量問題甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來已久，但對其用藥劑量尚有爭論，目前有以下幾種觀點:

⑴臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病，療效與大劑量相仿，且無毒副作用發(fā)生。

⑵采用首劑甘露醇0.75g/kg，以后每2小時給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過310mOsm/L，這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇，顱內(nèi)壓變化較平穩(wěn)用量問題⑶目前多數(shù)學者認為，急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害，大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負擔。小劑量甘露醇擴容，利尿，擴張腎血管，對腎臟有保護作用，且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似，因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的用量問題

⑷一定劑量范圍內(nèi)，用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應(yīng)增高。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況認真對待。小灶出血，無顱高壓表現(xiàn)可不用甘露醇。比較大的出血灶或嚴重的缺血性腦水腫可用到125-250mlq4-8h。并要考慮其基礎(chǔ)疾病。

用量問題⑸有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用，應(yīng)聯(lián)合使用速尿。并根據(jù)不同情況適當加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應(yīng)優(yōu)選速尿。一部分動物試驗證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關(guān)系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間用量問題⑹使用時間：一般7±3天，個別嚴重者14±3天腦壓反跳機理及防范措施

甘露醇的半衰期為(1.23±0.22)h，分布容積(Vd)為426.79ml，藥物動力學特性表現(xiàn)在體內(nèi)消除快，分布不很廣泛。研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過血腦屏障，并在腦脊液中滯留，當血中甘露醇濃度降低時，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳腦壓反跳機理及防范措施反跳時間多在給藥后1小時。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(760mg/kg)用藥1～1.5小時后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測腦脊液中甘露醇濃度(0.91±0.64)mmol/L而低劑量組(400mg/kg)無反跳現(xiàn)象，腦脊液中甘