腦出血疾病的查房課件

腦出血護(hù)理查房一、概述腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占全部腦卒中的10％～30％,是死亡率最高的疾病之一。三、發(fā)病機(jī)制和病理變化發(fā)病機(jī)制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―

―

―

→壞死、破裂BP↑缺血缺氧三、發(fā)病機(jī)制和病理變化病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫四、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。四、臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血量

<30ml或丘腦數(shù)毫升出血

對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

輕型

雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視

失語

系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致四、臨床表現(xiàn)腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡。

四、臨床表現(xiàn)小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）。

重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。四、臨床表現(xiàn)腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。四、臨床表現(xiàn)腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。五、輔助檢查

血常規(guī)

WBC增高。尿常規(guī)蛋白尿及尿糖陽性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。五、輔助檢查腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。七、治療要點(diǎn)治療原則防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。七、治療要點(diǎn)控制血壓隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。

血壓高于220/120mmHg時(shí)行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重七、治療要點(diǎn)控制腦水腫20％甘露醇、速尿、10％復(fù)方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意甘露醇的致腎衰作用和激素的致應(yīng)激性潰瘍作用。七、治療要點(diǎn)應(yīng)用止血和凝血藥物僅用于并發(fā)消化道出血或凝血障礙性疾病，對高血壓性腦出血無效，

6－氨基己酸、酚磺乙胺等。冰鹽水內(nèi)加去甲腎上腺素等。手術(shù)治療

開顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)等。

病例分析否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)家族遺傳病史。輔助檢查：1）頭顱CT檢查：頭顱CT檢查提示小腦出血，破入腦室2）2012年1月4日查血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶42U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62U/L，尿素4.76mmol/L，肌酐63.4μmol/L，白蛋白30.3g/L，球蛋白26.7g/L，尿素4.76mmol/L，肌酐63.4μmol/L，血清鈣2.08mmol/L，血清磷0.35mmol/L，血清鎂0.60mmol/L，鈉136.0mmol/L，鉀3.39mmol/L，氯103.6mmol/L3）2012年1月3日查電解質(zhì)：電解質(zhì)：血清鈣2.02mmol/L，鈉138.0mmol/L，鉀3.50mmol/L，氯109.5mmol/L，給予補(bǔ)鉀。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.63×10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.21×10^12/L，血紅蛋白121g/L，紅細(xì)胞壓積0.35，血小板計(jì)數(shù)107×10^9/L，出凝血時(shí)間：血漿凝血酶原時(shí)間15.5秒，PT-INR1.30，活化部份凝血活酶時(shí)間39.7秒，血漿凝血酶時(shí)間14.2秒，纖維蛋白原2.93g/L，血?dú)夥治觯篜H7.49，二氧化碳分壓27mmHg，氧分壓139mmHg，碳酸氫根20.3mmol/L，二氧化碳總量21.2mmol/L，堿差-2.1mmol/L，氧飽和度99%，夜班復(fù)查電解質(zhì)：血清鈣2.07mmol/L，血清磷0.73mmol/L，血清鎂0.67mmol/L，鈉136.0mmol/L，鉀4.06mmol/L，氯106.4mmol/L九、護(hù)理診斷P1:呼吸形態(tài)改變與呼吸機(jī)輔助通氣有關(guān)P2:清理呼吸道無效與痰液過多、痰液粘稠、意識障礙導(dǎo)致的無效咳痰有關(guān)P3:意識障礙與腦血管障礙有關(guān)。P4:營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與疾病所致機(jī)體消耗量增加有關(guān)P5:有廢用綜合征的危險(xiǎn)與意識和運(yùn)動(dòng)障礙及長期臥床有關(guān)。P6:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)。P7:便秘與長期臥床，腸蠕動(dòng)減少有關(guān)P8:潛在并發(fā)癥腦疝、

消化道出血。

十、護(hù)理措施2、病情觀察密切觀察病人神志、瞳孔、對光反射、肌力、生命體征的變化及必要的CT檢查。嚴(yán)密觀察嘔吐、頭痛情況。觀察病人痰液的性狀、量、色，必要時(shí)送檢痰培養(yǎng)。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量、尿量情況并記錄色、質(zhì)。十、護(hù)理措施3、對癥治療1）機(jī)械吸痰可經(jīng)病人口、鼻、氣管切開處進(jìn)行負(fù)壓吸痰。吸痰時(shí)負(fù)壓不宜過大，每次吸痰時(shí)間不宜超過15s，兩次吸痰間隔時(shí)間不短于3min。在吸痰前、中、后適應(yīng)提高吸入氧濃度，以防止發(fā)生吸痰引起低氧血癥。2）保持呼吸機(jī)管道通暢，避免扭曲、受壓，每日更換一次性用物，每周更換呼吸機(jī)管道。3）口腔護(hù)理保持口腔清潔，每日予以NS清潔口腔Bid，預(yù)防口腔真菌生成。4）深V護(hù)理、氣切護(hù)理每日護(hù)理Bid，嚴(yán)格滅菌，預(yù)防感染。5）由于病人長期臥床，腸蠕動(dòng)減少，應(yīng)每日進(jìn)行腹部按摩，必要是囑醫(yī)囑予以開塞露灌腸治療。討論早期應(yīng)嚴(yán)格制動(dòng)，避免搬動(dòng)病人，取頭高靜臥。監(jiān)測血壓，應(yīng)用降壓藥有效降低血壓，應(yīng)用止血?jiǎng)?，出血量大?0ml盡早進(jìn)行血腫清除手術(shù)治療。正確使用脫水劑控制腦水腫，按昏迷和癱瘓病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，病情穩(wěn)定后方可進(jìn)行肢體被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)與功能鍛煉。腦出血腦出血與腦梗塞病人在治療和護(hù)理上有何不同？宜盡早應(yīng)用擴(kuò)血管、溶栓、抗凝藥物治療，抗血小板凝集，活血化瘀，必要時(shí)介入手術(shù)置入血管支架。盡早康復(fù)護(hù)理與功能鍛煉，防止并發(fā)癥。如有意識障礙與癱瘓按昏迷和癱瘓病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。腦梗塞腦出血與腦梗塞病人在治療和護(hù)理上有何不同？

對深昏迷病人采用哪些方法可鑒別其有無偏癱

？

問題二：對深昏迷病人采用哪些方法可鑒別其有無偏癱？

1、壓迫眶上神經(jīng)、偏癱側(cè)面肌無收縮反應(yīng)。2、呼吸時(shí)偏癱側(cè)面頰部可鼓起或口角漏氣。3、被動(dòng)舉起病人上肢后突然松手，可見偏癱側(cè)上肢較健側(cè)上肢跌落迅速。4、病人仰臥時(shí)偏癱的下肢和足部常呈外旋狀。5、多數(shù)一側(cè)性腦出血病人兩眼球同向凝視的所視之側(cè)為病灶所在側(cè)。腦疝的類型及主要臨床表現(xiàn)

？問題三：腦疝的類型1、小腦幕切跡疝：一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，意識進(jìn)行性障礙，肌力進(jìn)行性下降。2、枕骨大孔疝：枕頸部劇痛、血壓升高、呼吸變慢、脈搏變慢、突發(fā)呼吸停止，意識喪失。腦疝該如何處理？1、小腦幕切跡疝：立即通知醫(yī)生，與甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜推，抬高床頭15-30°，高流量吸氧，保持呼吸道通暢；有手術(shù)指征者做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。無手術(shù)指征者：觀察患者意識、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛嘔吐癥狀及GCS評分情況，如果出現(xiàn)呼吸困難，則立即平臥位