院感培訓2013課件

丙型肝炎

醫(yī)院感染防控指南解讀中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會2012年9月記者從安徽淮南市衛(wèi)生局獲悉：淮南新華醫(yī)院透析病人感染上了丙肝病毒75名透析病人中新增丙肝患者9人抗體陽性21人省市兩級衛(wèi)生專家初步分析這是一起醫(yī)院感染事件NaturalHistoryofHCVInfectionStable

80%(68%)HCC

Liverfailure

25%(4%)Slowly

progressive

75%(13%)Resolved

15%AcuteHCVCirrhosis

20%(17%)ChronicHCV

85%丙肝的自然史丙肝流行病學及醫(yī)院感染現(xiàn)狀丙肝為什么那么可怕丙肝最重要的危險是發(fā)生肝硬化和肝癌感染后肝硬化發(fā)生率20年內達10﹪,30年內達20﹪1﹪-4﹪的患者會發(fā)展為肝癌丙肝流行病學及醫(yī)院感染現(xiàn)狀丙型肝炎的特點

我國是丙型肝炎的高發(fā)區(qū)抗HCV抗體陽性率為3.2﹪

近年丙肝發(fā)病率有上升趨勢慢性化危險高—75﹪-85﹪丙肝的診斷

(一)急性丙型肝炎的診斷

1．流行病學史：有輸血史、應用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周(平均7周)

2．臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疽。部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染

3．實驗室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA陽性有上述1+2+3或2+3者可診斷。

丙肝基因HCV-RNA檢測HCV-RNA定性檢測（結果為：陽性或陰性）

對抗HCV陽性者需要通過HCVRNA定性實驗確診HCVRNA定性檢測準確率很高（98﹪以上）,只要一次病毒定性檢測陽性即可確診HCV感染但一次檢測陰性不能完全排除HCV感染,應重復檢查HCV-RNA定量檢測HCV病毒載量的高低雖然可以作為抗病毒治療療效評估的觀察指標，但與疾病的嚴重程度和疾病的進展并無絕對相關性哪些人需要治療無論肝功能正常與否，所有慢性丙肝患者均需要接受抗病毒治療肝硬化失代償期患者不能再進行抗病毒治療治療的目標主要目標

清除病毒—持續(xù)病毒學應答（治療結束后隨訪24周，丙肝病毒仍未陽性）次要目標

延緩肝臟病變進展丙肝的治療

1．急性丙型肝炎：

IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎慢性化率。

在感染后12周仍未出現(xiàn)HCV清除者，應開始干擾素α或聚乙二醇干擾素α（PEG-IFNα）單藥治療基因１型治療時間為24周基因２型或３型治療時間為12周

對于接受PEG-IFNα或IFNα的急性丙肝患者來說，聯(lián)合應用利巴韋林治療并不能增加SVR13醫(yī)生為什么要做基因分型基因1型基因非1型指導判定治療的難易程度以及制定抗病毒治療的個體化方案中國基因1型為多，為丙肝中比較難治的一型，也是預后比較差的一型基因1型的患者在治療上就需要進行加強，治療的時間相對也會比較長丙肝的治療慢性丙肝HCVRNA基因為1型或HCVRNA≥2×106拷貝/ml者

（1）PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案

PEG-IFNα-2a180μg每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d至12周時檢測HCVRNA：

①如HCVRNA下降幅度<2個對數(shù)級，考慮停藥

②如HCVRNA定性檢測為陰轉，或低于定量法的最低檢測限，繼續(xù)治療至48周

③如HCVRNA未轉陰，但下降≥2個對數(shù)級，繼續(xù)治療到24周。如24周時HCVRNA轉陰，繼續(xù)治療到48周；如24周時仍未轉陰，停藥觀察

丙肝的治療

（3）不能耐受利巴韋林不良反應者治療方案

可單用普通IFNα或PEG-IFNα，方法同上。丙肝的治療（二）HCVRNA基因為非1型，或(和)HCVRNA定量＜2×106拷貝/ml者

可采用PEG-IFNα或IFNα聯(lián)合利巴韋林治療，治療時間24周。丙型肝炎醫(yī)院感染防控措施

丙型肝炎篩查人群及篩查時間(1)針對患者的篩查人群及時機①就診時篩查：a)有輸血或血制品應用史者，特別是l993年前有輸血或應用血制品者b)曾經或正在注射毒品者，包括僅注射1次而不認為自己是藥癮者c)接受實體器官移植者或捐獻實體器官或血液，包括血液成分捐獻者，未進行過丙肝篩查d)丙型肝炎患者的性伴侶或與其有共用牙刷、剃須刀、指甲刀等的家庭成員；e)有破損皮膚、黏膜被HCV感染者傷口的血、血跡、棉球或其他用具等污染者f)HIV感染者、HIV陽性的伴侶，男性同性戀和有多個性伴侶者g)有應用不安全針刺療法、刺紋身、皮膚穿孔史者h)不明原因轉氨酶升高者②進行外科手術及侵入性診療操作患者在進行操作前篩查抗-HCV③血透患者首次血液透析前及血透中定期（半年）篩查④母親是HCV感染者，所生的嬰兒出生后1個月查HCVRNA(2)針對醫(yī)務人員的篩查人群及時機被含有HCV血液或體液污染的注射器針頭或其他利器刺傷，粘膜暴露于HCV陽性血液的醫(yī)務人員、急救人員或公共安全人員等，應及時進行HCVRNA檢測，根據(jù)首次檢測結果確定是否需要后期跟蹤監(jiān)測。暴露于HCV的人群有醫(yī)院傳播危險的，如外科醫(yī)生被污染的針或銳器刺傷，需要2-4周檢測HCVRNA，12周和24周查抗-HCV和肝功能2、篩查方法（1）抗-HCV的檢測（初篩）

用第3或第4代的酶聯(lián)免疫或化學發(fā)光免疫分析方法（enzyme或chemiluminescentimmunoassayEIA或CIA）(2)HCVRNA的檢測（確診）

敏感的分子生物學（PCR法）技術注意：對存在嚴重免疫低下或應用較強免疫抑制劑人群，應做HCVRNA篩查，而非單純檢測抗-HCV(1)門診／住院病人：

由醫(yī)生開單對抗-HCV陽性者進行HCVRNA檢測，HCVRNA陽性者宜在本次診療結束后轉至專科進行抗病毒治療對HCVRNA檢測陰性者數(shù)周后重復檢測，若HCVRNA仍為陰性，說明已自愈為陽性，建議轉至?？七M行抗病毒治療。(2)醫(yī)務人員：醫(yī)療操作中發(fā)生職業(yè)暴露后如明確暴露源為丙型肝炎患者，

立即進行抗-HCV檢測，留取本底資料4周內進行HCVRNA檢測HCVRNA陽性者建議進行抗病毒治療HCVRNA陰性者于暴露后12周和24周重復檢測抗HCV和ALT，進行跟蹤管理3、報告與隱私保護篩查結果為抗HCV陽性的患者

建議實驗室通過LIS系統(tǒng)將患者信息上報醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部每日進行信息核對匯總對抗HCV陽性卻未進行HCVRNA檢測的患者，進行督促并及時跟進確診及治療情況?；颊叩臋z驗報告只可告知患者本人或其合法監(jiān)護人（該患者為未成年人或無行為能力時）勿將患者的檢驗結果告知非相關人員。(2)

職業(yè)暴露后HCVRNA陽性的醫(yī)務人員

建議主動上報醫(yī)院感染管理部門或相關主管部門。檢驗報告宜告知其本人，建議勿將其檢驗結果告知非相關人員，當事醫(yī)務人員及相關人員有責任和義務對抗HCV陽性的醫(yī)務人員做好個人隱私保護（三）丙型病毒性肝炎的預防1.嚴格執(zhí)行標準預防標準預防是指認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進行隔離。不論是否有明顯的血跡、污染，是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取預防措施。實施雙向防護，防止疾病雙向傳播。標準預防措施主要包括：穿戴隔離衣、戴雙層手套、面罩、護目鏡和口罩，在脫手套和隔離衣后要洗手或用怏速手消毒劑擦手。在手術操作時采用“免用手”技術，盡可能減少被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷的機會。4.暴露后應急處理程序

暴露的黏膜應用大量的水沖洗，包括眼結膜。如果有刺傷的傷口，暴露發(fā)生后，應立即在傷口旁邊進行擠壓，擠壓應從近心端往遠心端；用流動水沖洗暴露的傷口或非完整的皮膚，但不能用力擦洗，用消毒劑（碘伏或酒精）對傷口進行消毒，暴露者應立即報告醫(yī)院感染或相關主管部門（應制定緊急聯(lián)系電話），并獲得進一步的檢測及追蹤

(四)教育培訓

針對當前丙型肝炎的流行現(xiàn)狀與嚴重后果

醫(yī)療機構中應對丙型肝炎感染的高危人群、醫(yī)務人員進行系統(tǒng)的教育培訓，這也是醫(yī)院感染預防控制的重要手段1.患者教育：對患者進行丙型肝炎防控的目的是規(guī)范高危人群的篩查、促進抗HCV陽性者進行HCVRNA確診從而提高丙型肝炎的治療率，改善丙型肝炎感染者的預后。(1)公眾宣教醫(yī)院應充分利用侯診室、病區(qū)宣傳畫廊等空間對就診患者進行宣傳，例如通過海報、宣傳彩頁、壁掛電視等途徑在候診室定期循環(huán)播放HCV感染的危害、傳播途徑、臨床特點、科學防控等知識。(2)面對面宣教醫(yī)務人員向抗-HCV陽性患者介紹丙型肝炎的危害、HCVRNA檢測的重要性及治療的必要性等知識。醫(yī)務人員應向HCVRNA陽性患者介紹丙型肝炎的危害、治療的必要性等知識2.醫(yī)務人員培訓

在醫(yī)務人員的職業(yè)傷害中，血源性暴露是主要風險之一。由于丙型肝炎的隱匿性，醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后感染HCV的風險顯著增加。為了避免患者及醫(yī)務人員發(fā)生HCV的醫(yī)源性感染，對醫(yī)務人員進行血源性暴露的培訓教育尤其重要。(1)