軀體疾病精神障礙課件

一、概述許多軀體疾病可以引起或誘發(fā)精神障礙。因此，醫(yī)學(xué)實(shí)踐中經(jīng)常遇到精神障礙與軀體疾病共存或共病的情況，導(dǎo)致臨床醫(yī)生診斷和治療上的困難。精神障礙與軀體疾病的關(guān)系越來(lái)越引起臨床各科的重視，及時(shí)正確地處理好軀體疾病所致的精神障礙，對(duì)于件少醫(yī)療糾紛、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，均有重要意義。感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病等造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂所導(dǎo)致的精神障礙的總稱。病因及發(fā)病機(jī)制病因在患某種軀體疾病的患者中僅有少數(shù)患者發(fā)生精神障礙，故軀體疾病并非為此類精神障礙的唯一病因，尚有其他因素與精神障礙發(fā)病有關(guān)。一般認(rèn)為患者的性別、年齡、遺傳因素、人格特征、應(yīng)激狀態(tài)、人際關(guān)系以及既往神經(jīng)精神病史等可能影響精神障礙的發(fā)生。此外，心里社會(huì)因素如長(zhǎng)期應(yīng)激狀態(tài)、長(zhǎng)期的心里矛盾等，可能削弱個(gè)體的心理承受能力。4水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、內(nèi)分泌激素與維生素不足等、5應(yīng)激反應(yīng)、6中樞神經(jīng)遞質(zhì)的改變臨床表現(xiàn)根據(jù)軀體疾病的輕重緩急，精神癥狀可表現(xiàn)為腦衰弱綜合征、急性腦病綜合征和慢性腦病綜合征。三者之間可有移行或轉(zhuǎn)變，視軀體疾病病情變化而走。（一）腦衰弱綜合征（二）急性腦病綜合征（三）慢性腦病綜合征急性腦病綜合征急性腦病綜合征主要表現(xiàn)為：1.意識(shí)障礙

（1）感覺(jué)遲鈍（2）注意轉(zhuǎn)移、集中和持久的能力減退（3）定向障礙（4）伴有下述癥狀：①錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)；②言語(yǔ)不連貫、思維結(jié)構(gòu)解體、回答不切題；③精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲滯，或出現(xiàn)緊張綜合征；④睡眠覺(jué)醒節(jié)律紊亂，失眠或嗜睡；⑤理解困難或錯(cuò)誤；⑥瞬間記憶障礙，回憶困難。病情緩解后患者對(duì)病中經(jīng)歷部分遺忘或全部遺忘。不同軀體疾病所致的精神障礙的共同臨床特征：精神障礙與原發(fā)軀體疾病的病情在程度上有平行關(guān)系，在時(shí)間上常有先后關(guān)系；軀體疾病常引起意識(shí)障礙，慢性軀體疾病常引起智能障礙和人格改變，智能障礙和人格改變也可由急性期遷延而來(lái)。在急性期、慢性期、遷延期均可以疊加精神病性癥狀、情感癥狀及神經(jīng)癥癥狀等；

慢性腦病綜合征慢性腦病綜合征主要表現(xiàn)為：類精神分裂癥狀態(tài)抑郁狀態(tài)類躁狂狀態(tài)人格改變認(rèn)知障礙遺忘綜合征臨床特點(diǎn)不同軀體疾病所致的精神障礙的共同臨床特征：精神癥狀一般多發(fā)生于軀體疾病高峰期，大多以精神癥狀為首發(fā)，如肝性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，精神癥狀的出現(xiàn)往往先于其他軀體癥狀；精神癥狀多與軀體疾病的嚴(yán)重度平行，即軀體疾病嚴(yán)重時(shí)精神癥狀亦明顯，待軀體疾病好轉(zhuǎn)后精神癥狀亦減輕；精神癥狀多具有晝輕夜重的波動(dòng)性及隨著軀體癥狀的輕重而多變。精神障礙缺少獨(dú)特癥狀，同一疾病可以表現(xiàn)出不同的精神癥狀，不同疾病又可表現(xiàn)出類似的精神癥狀病程和預(yù)后主要取決于原發(fā)軀體疾病的狀況及處理是否得當(dāng)。一般精神障礙持續(xù)的時(shí)間較短，預(yù)后較好，但如患者曾經(jīng)長(zhǎng)期陷入昏迷，可遺留人格改變或智能減退；軀體疾病所致精神障礙的患者除表現(xiàn)為明顯的精神癥狀外，多伴有軀體和（或）神經(jīng)系統(tǒng)的病理體征及實(shí)驗(yàn)室的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

檢查1.系統(tǒng)的內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng)的檢查是十分重要的。根據(jù)不同疾病的診斷需要，進(jìn)行必要的物理和生化檢查，如血、尿、電解質(zhì)、尿素氮、血?dú)夥治鼋鼛啄?，、轉(zhuǎn)氨酶、腦脊液、內(nèi)分泌功能、心電圖、腦電圖、頭顱放射線、超聲波和CT、MRI、SPECT、PET等檢查。2.精神檢查首先仔細(xì)觀察精神活動(dòng)情況，如有無(wú)領(lǐng)悟遲鈍、注意力減退、定向力障礙等表現(xiàn)，其次要注意有無(wú)意識(shí)障礙及其程度，如果確定有意識(shí)障礙，應(yīng)考慮有無(wú)軀體疾病時(shí)精神障礙的可能。如無(wú)意識(shí)障礙，則要注意有無(wú)其他精神綜合征的存在，如幻覺(jué)、妄想、抑郁、焦慮、欣快、遺忘等狀態(tài)。3.與合并有感染、中毒、軀體疾病為誘因的精神分裂癥、躁狂抑郁性精神病相鑒別。診斷診斷軀體疾病所致精神障礙可依據(jù)以下幾點(diǎn)：有軀體疾病據(jù)，并已有文獻(xiàn)報(bào)道這種軀體疾病可引起精神障礙。有證據(jù)顯示精神障礙系該軀體疾病導(dǎo)致，如軀體疾病與精神障礙在發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等方面有時(shí)間上和程度上的密切關(guān)系。但有時(shí)精神癥狀較軀體疾病早出現(xiàn)，如抑郁癥狀可發(fā)生于診斷胰腺癌之前。精神障礙的表現(xiàn)不典型，難于構(gòu)成典型的功能性精神障礙的診斷。如患者在老年時(shí)才出現(xiàn)精神分裂癥癥狀，或抑郁伴不常見(jiàn)的癥狀，如幻嗅或幻觸等。嚴(yán)重程度符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一1現(xiàn)實(shí)能力減退2社會(huì)功能減退4.加強(qiáng)護(hù)理：護(hù)理工作工作中既要注意軀體疾病的護(hù)理，又要做好精神科的特殊護(hù)理。環(huán)境和心理護(hù)理有助于消除患者的恐懼、焦慮情緒，對(duì)于有意識(shí)障礙的患者要特別注意安全護(hù)理，以防其自傷、意外身亡、摔倒、沖動(dòng)、毀物等，對(duì)有抑郁情緒的患者應(yīng)警惕其自殺企圖。二、內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙是指由重要內(nèi)臟器官如心、肺、肝、腎等發(fā)生嚴(yán)重疾病，繼發(fā)腦功能紊亂所致的精神障礙。精神障礙的嚴(yán)重程度隨原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度而波動(dòng)。

(一)肺性腦病肺性腦病又稱肺腦綜合征，是一種重度肺功能不全所致的精神神經(jīng)障礙。由于肺功能不全導(dǎo)致動(dòng)脈低氧血癥而引起腦缺氧是肺性腦病主要的發(fā)病機(jī)制。1．病因和發(fā)病機(jī)理（1）病因：由于慢性肺氣腫、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等脊椎側(cè)彎、后彎、肌萎縮側(cè)索硬化癥，重癥肌無(wú)力癥等引起的。（2）發(fā)病機(jī)理：是CO2中毒、或CO2麻醉、呼吸性酸中毒和缺氧招致的。2、臨床表現(xiàn)（1）精神障礙：①意識(shí)障礙：嗜睡或朦朧、譫妄以至昏迷狀態(tài)。②躁狂狀態(tài)。③抑制狀態(tài)。④幻覺(jué)或妄想狀態(tài)。（2）神經(jīng)癥狀：樸翼樣震顫或痙攣發(fā)作，肌陣攣、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血、復(fù)視等。3．診斷：①已確診慢性肺部疾病和呼吸障礙疾病引起肺功能不全的基礎(chǔ)上；②如發(fā)現(xiàn)抑制狀態(tài)和朦朧、昏睡、興奮不安、昏迷；③動(dòng)脈血?dú)狻O2分壓、CO2結(jié)合力提示氧和pH降低時(shí)就應(yīng)診斷為肺性腦病。（二）肝性腦病肝性腦病指由于嚴(yán)重肝病導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙。成因包括暴發(fā)性肝炎、亞急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化和肝癌后期。

．病因和發(fā)病機(jī)理：其機(jī)理：①氨代謝障礙說(shuō)：血氨濃度增高。②神經(jīng)遞質(zhì)說(shuō)：來(lái)自腸道的環(huán)形氨酸代謝產(chǎn)物，隨體循環(huán)入腦內(nèi)。③其他氨基酸代謝、脂酸代謝和胺代謝等。后期表現(xiàn)以昏睡、神經(jīng)系統(tǒng)體征及精神癥狀為主，可出現(xiàn)幻覺(jué)。若病情不能控制，可出現(xiàn)昏迷。治療本病尚無(wú)特殊療法，都采用綜合措施。由于肝功能損害，對(duì)藥物的代謝功能減弱，原則上不使用抗精神病藥物，需要使用時(shí)也當(dāng)慎重。Wilson’s?。ǜ味?fàn)詈俗冃裕恒~代謝障礙的隱性遺傳病。病理生理為血漿銅蘭蛋白減少，致銅沉積在豆?fàn)詈恕⒏闻K、角膜和腎臟上。精神癥狀無(wú)特異性，臨床診斷可根據(jù)角膜K-F環(huán)，尿和大便銅排泄量增加，以及血漿銅蘭蛋白減少確診（三）心源性腦病心源性腦病又稱心腦綜合征，是由各種原因的心臟病如冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、風(fēng)濕性性臟病、先天性心臟病等所致的精神障礙。各種心臟病所致的精神障礙均可出現(xiàn)腦衰弱綜合征。當(dāng)有心力衰竭、心絞痛發(fā)作、心肌梗死以及發(fā)作性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，患者常常表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼或易激惹。三、內(nèi)分泌疾病所致精神障礙(一)甲狀腺功能異常時(shí)的精神障礙1.甲腺功能亢進(jìn)

早期表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、緊張、過(guò)敏、急躁、易激動(dòng)、失眠、注意力不集中。隨著病情發(fā)展多見(jiàn)類躁狂狀態(tài)，而老年患者則多表現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)，也可見(jiàn)幻覺(jué)妄想狀態(tài)。2.甲狀腺功能低下

由于甲狀腺素分泌不足或缺乏引起軀體、發(fā)育和精神障礙。應(yīng)避免受寒、感染。慎用抗精神病藥物及麻醉藥和催眠藥，因患者對(duì)藥敏感易誘發(fā)昏迷。

（二）腦垂體前葉功能減退所致精神障礙由分娩大出血引起的原發(fā)性垂體前葉功能減退，稱為席漢?。⊿heehan’sdisease).臨床表現(xiàn)可見(jiàn)閉經(jīng)、性欲減退、乳房和生殖器萎縮、陰毛和腋毛脫落等軀體癥狀。精神障礙主要表現(xiàn)為早期的腦衰弱綜合征。急性發(fā)病者出現(xiàn)意識(shí)障礙，或幻覺(jué)妄想和抑郁狀態(tài)。部分患者可漸發(fā)展為慢性器質(zhì)性腦病，出現(xiàn)淡漠、懶散、遲鈍等人格改變。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有痙攣發(fā)作、肌陣攣、手足徐動(dòng)等。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、雌激素等替代療法可改善精神癥狀。慎用地西泮、奮乃靜，禁用氯丙嗪，以防止休克或昏迷的發(fā)生。四、顱內(nèi)感染所致的精神障礙雖然顱內(nèi)感染的患者大多就診于神經(jīng)內(nèi)科，精神科醫(yī)師仍會(huì)遇到這類問(wèn)題。顱內(nèi)感染可分別位于蛛網(wǎng)膜下隙（腦膜炎）、腦實(shí)質(zhì)（腦炎）或局限于腦或腦膜并形成包圍區(qū)域（腦膿腫），但實(shí)際上損害很少呈局限性。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血白細(xì)胞總數(shù)增高、腦脊液檢查壓力增高，白細(xì)胞和（或）蛋白質(zhì)輕度增高，糖、氯化物正常。血和腦脊液IgG可增高。腦電圖檢查大多呈彌漫性改變或在彌漫性改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)局灶性改變，且隨臨床癥狀好轉(zhuǎn)恢復(fù)正常，對(duì)診斷本病有重要價(jià)值。（二）克雅病克雅?。–reutzfeldt-Jacobdisease,CJD）是由阮病毒感染所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，潛伏期長(zhǎng)，表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)展性癡呆，患者多在1-2年內(nèi)死亡。本病多見(jiàn)于50-70歲的中老年人，呈亞急性起病。前去癥狀類似感冒，疲倦乏力，繼而出現(xiàn)注意力不集中、精神渙散、煩躁、易激惹等精神行為異常；很快出現(xiàn)認(rèn)知障礙、記憶力喪失、癡呆、定向障礙，甚至出現(xiàn)偏執(zhí)妄想、虛構(gòu)、少數(shù)興奮、躁動(dòng)，癡呆呈持續(xù)性進(jìn)行性加重，最終臥床緘默不語(yǔ)。腦脊液可有非特異性改變。腦電圖檢查對(duì)經(jīng)典克雅病具有重要輔助價(jià)值，其特殊性改變：早期僅見(jiàn)散在ɑ波減少，相繼出現(xiàn)ɑ波減少消失，出現(xiàn)Q波和δ波，病情進(jìn)展則ɑ波消失，出現(xiàn)棘波慢波綜合和高幅三相波，最終腦電圖背景電靜息和周期性同步發(fā)放（PSD）。五、顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙（mentaldisordersduetobraintumor）是由于顱內(nèi)腫瘤侵犯腦實(shí)質(zhì)，壓迫鄰近的腦組織或腦血管，造成腦實(shí)質(zhì)破壞或顱內(nèi)壓增高所致的精神障礙。有20%-40%的顱內(nèi)腫瘤患者出現(xiàn)精神癥狀。臨床表現(xiàn)精神癥狀腫瘤的性質(zhì)、部位、生長(zhǎng)速度、有無(wú)顱內(nèi)高壓及患者的個(gè)性特征等因素均可影響精神癥狀的產(chǎn)生與表現(xiàn)。在顱內(nèi)腫瘤早期可表現(xiàn)為易激惹、易怒、焦慮、抑郁等神經(jīng)癥癥狀。生長(zhǎng)緩慢的顱內(nèi)腫瘤患者易出現(xiàn)人格改變、癡呆。生長(zhǎng)較快的顱內(nèi)腫瘤患者，易出現(xiàn)意識(shí)障礙。診斷

精神癥狀本身一般對(duì)腦腫瘤無(wú)診斷或定位價(jià)值。臨床診斷以局灶性神經(jīng)體征或局灶性癲癇及顱內(nèi)壓增高征象為主要依據(jù)。除細(xì)致的精神檢查外，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以免忽略可能存在的神經(jīng)系統(tǒng)體征。六、梅毒所致精神障礙20世紀(jì)初期，梅毒所致精神障礙很普遍。隨著抗生素的應(yīng)用，梅毒發(fā)病率顯著下降。自20世紀(jì)末期以來(lái)，梅毒再次流行，且常與HIV合并感染。麻痹性癡呆（generalparalysisoftheinsane），通常在感染后15-20年出現(xiàn)。典型病程常表現(xiàn)為隱匿起病，初時(shí)出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱的癥狀，如頭暈、頭痛、睡眠障礙、易興奮、易疲勞、易激惹、注意力不集中和記憶力減退等，此期稱為麻痹前類神經(jīng)衰弱期。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)個(gè)性和智力改變，自私、缺乏責(zé)任感，記憶力逐漸減退，可出現(xiàn)夸大妄想和嫉妒妄想，內(nèi)容荒謬、怪誕、愚蠢可笑，情緒多不穩(wěn)定，易激惹或情感脆弱和強(qiáng)制性哭笑。晚期癡呆日益加重，即使很簡(jiǎn)單的問(wèn)題也不能回答，言語(yǔ)零碎、片段，對(duì)家人不能辨認(rèn)，情感淡漠，本能活動(dòng)相對(duì)亢進(jìn)。七、癲癇所致精神障礙癲癇所致精神障礙（mentaldisordersduetoepilepsy）是指一組反復(fù)發(fā)作的腦異常放電導(dǎo)致的精神障礙。本病可分為發(fā)作性精神障礙和持續(xù)性精神障礙兩類。前者為一定時(shí)間內(nèi)的感覺(jué)、知覺(jué)、記憶、思維等障礙，心境惡劣，精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，或短暫精神分裂癥樣發(fā)作，發(fā)作具有突然性、短暫性及反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)；后者為分裂癥樣障礙、人格改變或智能損害等。發(fā)作間精神障礙癲癇患者在多年發(fā)作后，可出現(xiàn)慢性癲癇性分裂樣精神?。╟hronicepilepticschizophreniformpsychosis），表現(xiàn)為在意識(shí)清晰時(shí)出現(xiàn)幻聽(tīng)、思維聯(lián)想障礙、思維云集和被害妄想等類似精神分裂癥偏執(zhí)型的癥狀群。約50%的顳葉癲癇患者可出現(xiàn)仍改變，變性為固執(zhí)、自我中心、病理性贅述、病理性激情和病理性心境惡劣等。少數(shù)癲癇患者會(huì)出現(xiàn)記憶