病情觀察.(實習生)課件

危重患者病情觀察ICU:病情觀察的意義病情觀察是臨床護理工作的一項重要內容，及時、準確的觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。病情觀察的內容意識狀態(tài)生命體征呼吸功能瞳孔一般情況心理狀態(tài)循環(huán)功能腦功能特殊檢查或藥物治療1.發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。2.飲食與營養(yǎng)觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習慣、進食后的反應?；旧攀常浩帐?、軟食、半流質、流質治療膳食：低鹽低脂，鈉＜1500mg/d,鹽2g/d,脂肪＜40g臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進行描述。對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。3.面容與表情1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）貧血面容5）滿月面容6）甲亢面容7）腎病面容8）肝病面容9）傷寒面容10）苦笑面容11）面具面容12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容4、體位主動體位被動體位被迫體位6、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。7、嘔吐物時間方式性狀量顏色氣味伴隨癥狀8、排泄物包括汗液、痰液、糞、尿等，應注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。二、生命體征的觀察1、體溫的觀察1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷低熱37.5—37.90C

中等熱38.0—38.90C

高熱39.0—40.90C

超高熱410C以上及時行降溫處理。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異常可見與顱內壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質性心臟病。脈搏短絀：單位時間內脈率少于心率，特點三個”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強弱異常洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察5)中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標。正常值為：5～12㎝H2O。中心靜脈壓監(jiān)測的適應癥心血管手術后患者血容量及心功能監(jiān)測。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測。快速補液、補血時入量及速度調節(jié)。有利于鑒別低心排綜合征的病因。1、將靜脈導管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，測壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測（0）點，相當于水平仰臥位時右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標出。2、轉動三通，使測壓管內充滿液體，開通測壓管及靜脈導管，關閉輸液管，測壓管內液面下降，至液面不在下降時讀數(shù)，與“0”點校正即為CVP值。測量完畢，重新開通輸液管與靜脈導管，即可輸液。CVP與BP變化的關系及處理CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心劑、糾正酸中毒、擴張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗３、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。３、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。３、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。３、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。三、意識的觀察正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調。當大腦高級神經中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區(qū)分意識障礙的程度。意識障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)?；杷翰∪颂幱诔了癄顟B(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)?；杳允亲顕乐氐囊庾R障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷意識障礙程度的判斷：意識障礙程度的判斷：淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反應,僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。瞳孔的形狀與對光反應正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。四、瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側等大等圓。(1)雙側瞳孔散大：可見于顱內壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側瞳孔散大：常提示同側顱內病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側瞳孔縮小：同側腦疝發(fā)生的早期，動眼神經麻痹。五心理狀態(tài)

危重病人的心理反應常見的有焦慮、恐懼與憂郁等。六特殊檢查或藥物治療后反應

1.特殊檢查后的觀察：均有不同程度的損傷。2.藥物的觀察:注意觀察藥物療效、副作用。

3.特殊治療的觀察：如：引流管的使用、輸氧、輸血等的反應。

護理措施（一）保持呼吸道通暢

1、清醒病人應鼓勵并協(xié)助其作深呼吸或輕拍背,促使分泌物咯出，預防墜積性肺炎；2、昏迷病人應頭偏向一側，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息；（二）加強臨床護理1、眼的保護：防止角膜干燥發(fā)生潰瘍或結膜炎；2、做好口腔護理：保持口腔清潔，防止感染；3、做好皮膚護理：防止褥瘡發(fā)生。4、維持肢體功能：幫助恢復功能，防靜脈血栓的形成。（三）補充營養(yǎng)和水分：危重病人分解代謝增加，機體消耗(四)排便異常的護理：尿潴留時，必要時可留置尿管；(五)注意安全：使用床擋、約束帶等，防止墜床或自行拔管；(七)監(jiān)