有機(jī)磷中毒(敵百蟲)課件

有機(jī)磷中毒（敵百蟲）護(hù)理目標(biāo)1掌握有機(jī)磷中毒的病因2掌握有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn)3掌握有機(jī)磷中毒的護(hù)理措施、治療及急救原則。4學(xué)會(huì)查看膽堿酯酶和動(dòng)脈血?dú)鈹M定的問(wèn)題1中間綜合征的定義？2有機(jī)磷中毒的病因？3有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn)？4膽堿能的分級(jí)？5如何做到現(xiàn)場(chǎng)急救？體格檢查體溫36.3℃，脈搏79次/分，呼吸15次/分，氣管插管接機(jī)械通氣下SPO2約98%，血壓109/65mmHg，力月西鎮(zhèn)靜下Ramsay評(píng)分5分，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光鈍，鎖骨上淺表淋巴結(jié)未及，兩側(cè)呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕羅音，心律尚齊，腹平軟，壓痛、反跳痛不配合，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，雙下肢無(wú)浮腫，腋下無(wú)明顯出汗，未見肌肉震顫。輔助檢查2012.2.21全腹CT示：所示腹腔內(nèi)諸小腸腸腔積液擴(kuò)張，盆腔少量積液，生化：肌酸激酶2318U/L,CK-同工酶141U/L，膽堿酯酶：413U/L.膽堿能酶報(bào)告（正常值：4650-12200U/L2-220:135439:0770518：258762-230:547871:058999:1087613:1783216:2176120:357652-240:347845:047318:56184413:2083316:45111020:5612842-251:1510116:2611368:19114313:25103616:50119320:5013622-260:5013795:4014408:59162213:3716712-287:36148019:4219093-16:5725193-26:1734103-36:194001動(dòng)脈血?dú)夥治觯喝掌跁r(shí)間PHPCOPO2BEecfHCO3Sato2(%)k+Na+Ca+2-2223:507.4928112-1.121.6993.41321.122-239:107.393469-3.820.6933.01341.092-2421:006.96>15574///5.31311.132-258:207.4933771.925.1962.81341.12-269:307.4644716.731.3952.81381.162-2721:457.3464716.733.7923.11371.102-2815:007.3954746.632.7953.21411.162-2910:007.5044641034.3942.61391.112-2919:007.377899.037.9963.31411.133-19:307.54408010.734.2972.71411.063-29:307.4944739.233.5962.51401.023-39:257.4940556.630.5912.61380.99診療計(jì)劃1ICU單元治療，特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，機(jī)械通氣。2完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)，血生化，血?dú)夥治龅?，監(jiān)測(cè)膽堿酯酶。3潘妥洛克針抑酸，氨溴索化痰，氯解磷定膽堿酯酶付能吉，以及補(bǔ)液支持等治療。4嚴(yán)格觀察神志瞳孔變化，全身出汗以及肌肉震顫等情況。5病情危重，告知家屬，病情匯報(bào)尤榮開主任醫(yī)師，視病情變化及時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。

治療經(jīng)過(guò)2012-2-239:30患者力月西作用下呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，GCS評(píng)分2+1+5=8分，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣呼吸平穩(wěn)，末梢氧飽和度94-100%。查體：患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，晨測(cè)體溫38.0℃（腋溫），皮膚、鞏膜無(wú)黃染，，晨測(cè)體溫38℃，全身無(wú)明顯出汗，未見肌顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，未聞及散在明顯干濕羅音，腸鳴音正常，予瑞先鼻飼。2012-2-249:35患者力月西作用下呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜評(píng)分4分，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣呼吸平穩(wěn)，末梢氧飽和度95-100%。體溫36.9-38℃,血壓99-133/60-80mmHg,查體：全身無(wú)明顯出汗，未見肌顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射可，雙肺呼吸音粗，未聞及散在明顯干濕羅音。。2012-2-258:24患者昏睡狀，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)SIMV+ASB模式輔助通氣下呼吸穩(wěn)定，末梢血氧飽和度93-100%，留置胃管暢，查體：晨測(cè)體溫36.8℃,血壓112/76mmHg,全身皮膚干燥，未見肌顫，雙肺呼吸音稍粗，未聞及散在明顯干濕羅音。2012-2-2610:56患者神志清，恐懼不安，不能遵醫(yī)囑運(yùn)動(dòng)，今晨體溫正常，血壓、心率基本平穩(wěn)，氣管插管接呼吸機(jī)CPAP模式下輔助通氣，SPO2維持在95%以上，今晨8:30予停機(jī)械通氣，改5L/分鼻導(dǎo)管給氧，但患者SPO2不能維持，10時(shí)許再予機(jī)械通氣。昨24小時(shí)入量3025ml,尿量3800ml.查體基本同前。目前患者最后一次膽堿酯酶為1440U/L，且呈進(jìn)行性上升，故今停用氯解磷定。2012-2-279:59患者意識(shí)清，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，昨發(fā)熱，體溫39℃，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)SIMV+ASB模式輔助通氣下呼吸穩(wěn)定，末梢血氧飽和度90-99%，心率84-144次/分，血壓91-182/58-93mmHg.全身無(wú)明顯出汗，未見肌顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，雙肺呼吸音粗。昨試停機(jī)械通氣，但末梢氧飽和度無(wú)法維持，考慮可能與呼吸機(jī)無(wú)力有關(guān)，繼續(xù)予機(jī)械通氣。2012-2-289:43患者力月西作用下呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣呼吸平穩(wěn)，末梢氧飽和度92-96%。心率86-93次/分,昨體溫不高，35.5-37.2℃.查體：全身無(wú)明顯出汗，未見肌顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，雙肺呼吸音粗。2012-2-2910:29患者氣管插管吸氧下，末梢氧飽和度92-96%，昨夜間二氧化碳有升高，予機(jī)械通氣，今晨予再次停機(jī)治療，昨心率波動(dòng)在84-114次/分，昨體溫波動(dòng)在37-38℃。查體：全身無(wú)明顯出汗，未見肌顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，雙肺呼吸音粗。2012-3-19:58患者意識(shí)清，昨喉頭輕度水腫，16:00拔除氣管插管改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，氧濃度30%，末梢氧飽和度維持在93%以上，昨體溫36.3-36.9℃，查體：全身無(wú)明顯出汗，未見肌顫，喉頭仍可見輕度水腫。2012-3-29:38患者意識(shí)清，持續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，氧濃度35%，呼吸28次/分，末梢氧濃度維持在94%以上，體溫不高，血壓可，全身無(wú)明顯出汗，未見肌顫，主治醫(yī)師分析：患者病情好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)肌力較前恢復(fù)，目前無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下呼吸平穩(wěn)。2012-3-68:27患者意識(shí)清，仍有焦慮，自訴呼吸費(fèi)力，昨夜見無(wú)創(chuàng)通氣下末梢氧飽和度維持在95%以上，心率、血壓平穩(wěn)，于2012-3-6轉(zhuǎn)出。P2護(hù)理診斷：2-22清除呼吸道無(wú)效

相關(guān)問(wèn)題：與氣管插管及呼吸肌無(wú)力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保持呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)無(wú)誤吸。護(hù)理措施：1.給予呼吸機(jī)氣道濕化輔助通氣。2.及時(shí)吸痰(Q2H),必要時(shí)用NS濕化吸痰。3.定時(shí)翻身拍背(Q2H),或者一天多次胸部中頻治療。4.遵醫(yī)囑給予氨溴索化痰。護(hù)理評(píng)價(jià)：2-29患者能有效排除痰液，保持呼吸道通暢。P1護(hù)理診斷：2-22低效型呼吸型態(tài)

相關(guān)問(wèn)題：與中毒導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑予呼吸機(jī)輔助通氣。2.遵醫(yī)囑給藥，改善呼吸肌麻痹狀況。3.密切觀察患者的呼吸及SPO2的狀況,病情穩(wěn)定時(shí)可考慮撥出氣管插管,恢復(fù)自主呼吸。護(hù)理評(píng)價(jià)；3-6患者拔除無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。P3護(hù)理診斷：2--23感染

相關(guān)問(wèn)題：于呼吸機(jī)輔助通氣,導(dǎo)致肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者的體溫降至正常范圍內(nèi).護(hù)理措施：1.密切觀察患者的體溫變化,高溫時(shí)抽血培養(yǎng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。2.給予消炎抗感染的藥物。3.定期觀察血常規(guī)CRP的變化。4遵醫(yī)囑予冰毯降溫。5.注意吸痰時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作。6.勤洗手，避免交叉感染護(hù)理評(píng)價(jià)：2-28患者體溫控制在正常范圍

P4護(hù)理診斷：2-24組織血容量灌注不足相關(guān)問(wèn)題：與禁食補(bǔ)液不足體液丟失過(guò)多，使用鎮(zhèn)靜劑有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者的血壓維持在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施：1密切觀察患者血壓的變化，觀者皮膚等情況2記24小時(shí)出入量,出入量不平衡時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師處理。3予cvp監(jiān)測(cè),補(bǔ)液治療，及使用血管活性藥4及早開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理評(píng)價(jià)：2-28患者血壓已恢復(fù)正常。P5護(hù)理診斷：2-24知識(shí)缺乏相關(guān)問(wèn)題：患者未接受基本知識(shí)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者對(duì)有機(jī)磷中毒有所了解護(hù)理措施：1.告知病人有機(jī)磷中毒的各種途徑和方式2.指導(dǎo)病人避免接觸農(nóng)藥等有毒物品3.告知其家屬及子女多照顧老人，有不適時(shí)及時(shí)來(lái)院檢查，不可自行解決問(wèn)題。護(hù)理評(píng)價(jià):3-4患者對(duì)有機(jī)磷中毒方面的知識(shí)有所了解。P7護(hù)理診斷：3-4恐懼

相關(guān)問(wèn)題：與患者對(duì)病情的擔(dān)憂及無(wú)家屬陪伴有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者的恐懼情況有所緩解護(hù)理措施：1.跟病人講解病情狀況。2.操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，熟練。3.讓病人家屬及時(shí)給予心里安慰。護(hù)理評(píng)價(jià)：3-6患者焦慮癥狀有所緩解。P8護(hù)理診斷：3-1潛在并發(fā)癥：非計(jì)劃性拔管相關(guān)問(wèn)題：與氣管插管造成的不適及焦慮有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者沒(méi)有自行拔管護(hù)理措施：1.用約束帶限制病人的拔管行為，并要及時(shí)觀察腕部的血運(yùn)情況。2.向病人解釋插管的重要性。3.管道要安置妥當(dāng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：3-1患者沒(méi)有自行拔管。

反跳是指出現(xiàn)急性有機(jī)磷中毒病情緩解后2~7天突然病情反復(fù)，表現(xiàn)為面色蒼白、大汗、肌顫、瞳孔縮小、胸悶、血壓升高、心率減慢、肺部出現(xiàn)濕羅音等，而無(wú)顱神經(jīng)麻痹表現(xiàn)?！胺刺钡臋C(jī)制：目前不很清楚，可能與洗胃不徹底，殘留毒物連續(xù)吸收，阿托品減量太快或停藥過(guò)早，復(fù)能劑用量不足或超大量用藥，短期內(nèi)輸入大量葡萄糖液稀釋了血中有活性的膽堿酯酶及阿托品濃度以及農(nóng)藥在體內(nèi)氧化后毒性加劇等有關(guān)，治療以加大阿托品用量為主，；猝死可能系有機(jī)磷對(duì)心臟的第Ⅲ期毒性作用，心肌纖維受到強(qiáng)烈而不均勻的交感刺激，表現(xiàn)為Q-T間期延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等。連續(xù)心功能監(jiān)測(cè)，給予能量合劑、肌苷及腎上腺皮質(zhì)激素等可以預(yù)防，猝死出現(xiàn)后應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，絕不能放棄。有機(jī)磷中毒的病因：有機(jī)磷農(nóng)藥可因食入、吸入或經(jīng)皮膚吸收而中毒。小兒中毒原因多為：誤食被有機(jī)磷農(nóng)藥污染的食物（包括瓜果、蔬菜、乳品、糧食以及被毒死的禽畜、水產(chǎn)品等）；誤用沾染農(nóng)藥的玩具或農(nóng)藥容器；不恰當(dāng)?shù)厥褂糜袡C(jī)磷農(nóng)藥殺滅蚊、蠅、虱、蚤、臭蟲、蟑螂及治療皮膚病和驅(qū)蟲，母親在使用農(nóng)藥后未認(rèn)真洗手及換衣服而給嬰兒哺乳；用包裝有機(jī)磷農(nóng)藥的塑料袋做尿墊，或用噴過(guò)有機(jī)磷農(nóng)藥的田頭砂土填充"土包褲"代替尿墊等；兒童亦可由于在噴過(guò)有機(jī)磷農(nóng)藥的田地附近玩耍引起吸入中毒。1.中國(guó)的農(nóng)藥分類：有機(jī)磷農(nóng)藥是農(nóng)業(yè)常用的殺蟲劑，對(duì)人體有一定的毒性，目前國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的農(nóng)藥有幾十種，按其毒性分三大類：（1）劇毒類：對(duì)硫磷(parathion1605）、內(nèi)吸磷（1059）、甲拌磷(thimet）。（2）高毒類：甲基對(duì)硫磷、敵敵畏(dichlorphos）、樂(lè)果(rogor）（中度毒性）、

樂(lè)果敵百蟲(dipterex）（中度毒性）等。（3）低毒類：馬拉硫磷(karbofos）、敵百蟲、樂(lè)果。2.進(jìn)入人體途徑：有機(jī)磷可經(jīng)消化道、呼吸道或皮膚3個(gè)途徑進(jìn)入人體，也有二次中毒?？蔀閱为?dú)、家庭或集體中毒。（1）從消化道途徑進(jìn)入機(jī)體：誤食被農(nóng)藥污染的食物；乳母在噴灑農(nóng)藥后未洗手，換衣服就給嬰兒哺乳，造成嬰兒中毒；自殺或投毒。（2）經(jīng)皮膚吸收：用有機(jī)磷殺蟲劑滅虱、蚤噴灑時(shí)污染了皮膚或黏膜。（3）吸入途徑：兒童在剛噴灑過(guò)農(nóng)藥的田里玩耍；在農(nóng)藥倉(cāng)庫(kù)中停留均可中毒。3、煙堿樣癥狀乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。急性中毒可分為三級(jí)：①輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力、瞳孔縮小。②中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹演、步態(tài)蹣跚，意識(shí)清楚。③重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。治療

：接觸中毒者應(yīng)迅速脫去污染的衣服，用大量的清水反復(fù)沖洗皮膚和黏膜。吸入毒氣時(shí)應(yīng)將病人移到空氣清潔的環(huán)境，必要時(shí)吸氧，有窒息者應(yīng)行氣管插管和機(jī)械通氣。誤服農(nóng)藥者要及時(shí)洗胃。因?yàn)橛袡C(jī)磷農(nóng)藥（除敵百蟲外）易在堿性溶液中分解失效，故可用2%～4%碳酸氫鈉溶液洗胃，也可用生理鹽水或清水洗胃。由于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)可延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，故洗胃時(shí)間不受限制，應(yīng)反復(fù)、多次、徹底的清洗，直至洗出液無(wú)味為止。洗胃結(jié)束前由胃管內(nèi)灌入硫酸鎂導(dǎo)瀉，忌用油類瀉藥。重癥病兒應(yīng)安置在監(jiān)護(hù)病房（室），有專人守護(hù)，定時(shí)測(cè)生命體征，注意瞳孔的變化。一般護(hù)理措施：1.病情觀察有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情變化快，因此，應(yīng)密切觀察病情，定時(shí)測(cè)量生命體征，注意觀察意識(shí)、瞳孔和尿量的變化，了解全血膽堿酯酶活力測(cè)定的結(jié)果，便于掌握治療和護(hù)理的效果，并向醫(yī)生報(bào)告。

2.清除毒物的護(hù)理洗胃時(shí)應(yīng)注意觀察洗胃液及腹部情況，洗胃后若保留胃管，遵醫(yī)囑定時(shí)洗胃，觀察洗胃液有無(wú)蒜臭味，向醫(yī)生報(bào)告，以決定胃管保留時(shí)間。噴灑農(nóng)藥中毒者除脫去衣物用清水沖洗皮膚外，還應(yīng)注意指甲縫隙、頭發(fā)是否清洗過(guò)，避免遺留毒物，引起病情反復(fù)。3.保持呼吸道通暢昏迷者肩部要墊高，以保持頸部伸展，防止舌后墜，定時(shí)吸痰，松解緊身內(nèi)外衣，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)。呼吸困難者應(yīng)持續(xù)吸氧。4.注意藥物副作用的觀察遵醫(yī)囑給予阿托品及膽堿酯酶復(fù)活劑，用藥期間要注意其副作用。要觀察阿托品化的表現(xiàn)，注意與阿托品中毒的鑒別。做好給藥、輸液及藥物反應(yīng)的記錄。5.做好生活護(hù)理并預(yù)防感染對(duì)昏迷病人要作好口腔、皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身拍背。吸痰是要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰管，避免交叉感染。6.加強(qiáng)心理護(hù)理有機(jī)磷中毒的一個(gè)重要原因是病人服毒自殺。所以待病人蘇醒后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)服毒原因給予安慰，關(guān)心體貼病人，不歧視病人，為病人保密，讓家屬多陪伴病人，使病人得到多方