麻醉后恢復(fù)室的管課件

麻醉后監(jiān)測治療室

(postanesthesiacareunit,PACU)麻醉后恢復(fù)室的概念麻醉后監(jiān)測治療室又稱麻醉后恢復(fù)室（recoveryroom）是現(xiàn)代麻醉科的重要組成部分，是衡量現(xiàn)代化醫(yī)院先進(jìn)性的重要標(biāo)志之一。PACU的建立其目的是對麻醉后病人進(jìn)行密切觀察，使術(shù)后病人平穩(wěn)地麻醉蘇醒期，也是加速手術(shù)室周轉(zhuǎn)，提高手術(shù)室利用率的途徑之一。PACU的歷史早在1846年全身麻醉開始后不久，就有人設(shè)想麻醉恢復(fù)在麻醉恢復(fù)室進(jìn)行。1862年英國開始建立起早期的PACU。20世紀(jì)30年代美國部分醫(yī)院設(shè)立了PACU，并在1949年美國紐約醫(yī)院手術(shù)室委員會已把PACU作為現(xiàn)代外科治療的必要部分。20世紀(jì)50年代至60年代PACU在發(fā)達(dá)國家普遍開展。80年代PACU服務(wù)于門診病人。我國PACU的設(shè)立開始于20世紀(jì)50年代末，但僅在大醫(yī)院，且規(guī)模較小、管理不規(guī)范。PACU的監(jiān)測設(shè)備恢復(fù)室內(nèi)每張床位必須有呼吸機(jī)、心電圖(ECG）、血壓(BP)和脈搏氧飽和度(SPO2)、肌肉松弛、呼吸末二氧化碳(PETCO2)等監(jiān)測儀，其中數(shù)臺配有直接動脈、靜脈、肺動脈、肺動脈圧、顱內(nèi)壓、深度監(jiān)測裝置。緊急搶救車備有移動的緊急氣管插管推車，包括各種型號的口、鼻、咽通氣管、氣管導(dǎo)管、喉鏡、通氣面罩、簡易呼吸囊、同步除顫儀及起搏器、肺動脈穿刺配件、換能器、連接管、胸腔引流包、氣管切開包等。還應(yīng)備有消毒注射器、吸引管、手套、吸氧面罩、鼻導(dǎo)管等人員配備及要求恢復(fù)室工作需掌握以下各項技能復(fù)蘇措施和各種藥物及儀器設(shè)備的使用。氣管插管術(shù)氣管拔管的指征和時機(jī)。熟悉各種監(jiān)測儀器使用，并能判定各種指標(biāo)的臨床意義。呼吸機(jī)的使用。常用藥物升壓藥、降壓藥。強(qiáng)心苷、抗心律失常藥、利尿藥?？鼓憠A能藥、抗膽堿酯酶藥。中樞興奮藥及平喘藥、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及拮抗藥。凝血藥及抗凝藥。激素、抗組織胺藥。麻醉醫(yī)師的職責(zé)以麻醉單和口頭形式交代病人的基本情況。病人的轉(zhuǎn)運(yùn)。親自護(hù)送途中必須備有簡易呼吸機(jī)及監(jiān)測儀麻醉醫(yī)師與PACU人員交接內(nèi)容患者姓名、性別、年齡與麻醉有關(guān)的過去史、現(xiàn)病史及藥物過敏史。麻醉方法、麻醉中的并發(fā)癥、麻醉藥及用量、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌松劑的種類、用量和最后一次用藥時間。手術(shù)名稱、術(shù)中出血量、輸液的種類與用量、輸血總量、尿量及患者的生命體征。術(shù)中異常情況、處理經(jīng)過和處理結(jié)果。對于有保胃、氣管插管困難、休克、昏迷等應(yīng)著重指出。交班時兩者共同完成病人的首次監(jiān)測，如有異常，共同處理。病人拔管前的指標(biāo)病人循環(huán)穩(wěn)定。自主呼吸正常，呼吸次數(shù)﹤20次/分，PETCO2﹤45mmHg，無支氣管痙攣現(xiàn)象，吸空氣SPO2﹥95％。距末次肌松藥使用時間大于1h，并已行肌松拮抗。肌松監(jiān)測TOF比值﹥75％。離室標(biāo)準(zhǔn)血流動力學(xué)平穩(wěn)神智完全恢復(fù)已拔管，局麻或門診病人咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，有自主呼吸且呼吸道通暢，呼吸平靜，皮膚黏膜色澤紅潤。蘇醒程度評價：steward評分達(dá)到4分者可出恢復(fù)室。PACU并發(fā)癥及處理通氣不足常見原因：麻醉藥和肌松藥殘余作用、胸部活動受限、疼痛、呼吸道阻塞或病人原有肺部疾病。臨床表現(xiàn)：呼吸頻率低，潮氣量小或呼吸淺快；SPO2﹤95％，PaCO2﹥45mmHg，最大吸氣負(fù)壓﹤20mmHg。治療：去除病因，呼吸支持。上呼吸道梗阻舌后墜：呼吸道梗阻的表現(xiàn)外，還有“打鼾”癥狀；上呼吸道分泌物積聚：病人喉頭有痰鳴音；咽或喉梗阻：較少見；喉頭水腫：小兒多見；全麻神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)不完全、頸部手術(shù)切口血腫壓迫造成嚴(yán)重水腫及各種原因造成的聲帶麻痹導(dǎo)致誤吸。上呼吸道梗阻的處理頭部后仰，同時托起下頜骨放入口咽、鼻咽通氣道或喉罩。抽吸分泌物。面罩吸氧，緊急病例氣管插管困難病人采用環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。對于易發(fā)生氣道水腫的病人可預(yù)防使用糖皮質(zhì)激素，延長拔管時間；已發(fā)生者給予面罩吸氧，靜注地塞米松，霧化吸入，嚴(yán)重者氣管切開。下呼吸道梗阻呼吸道分泌物、血液、膿液阻塞氣道，及時抽吸阻塞物。支氣管痙攣引起者去除誘因，解除痙攣。低氧血癥的原因麻醉藥消弱了肺血管收縮反射；肺內(nèi)右向左分流增加，通氣/血流比例下降，其中分泌物堵塞了支氣管、氣管導(dǎo)管過深進(jìn)入支氣管、氣胸等造成的肺不張是引起右向左分流增加的主要原因。術(shù)畢麻醉藥和肌松藥的殘余作用加上術(shù)畢低通氣以恢復(fù)動脈血正常CO2分壓所造成吸入氧量下降。胃內(nèi)容物誤吸。低氧血癥的原因心輸出量降低：心輸出量降低可增加氧含量低的混合靜脈血通過右向左分流直接進(jìn)入體循環(huán)進(jìn)一步降低PaO2。疼痛：疼痛可產(chǎn)生屏氣或殘缺呼吸，引起肺泡萎縮。其它：包括高齡、肥胖、術(shù)后寒戰(zhàn)、手術(shù)部位、手術(shù)時間均可加重術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率。肺水腫的原因臨床觀察顯示，肺水腫多發(fā)生于術(shù)畢1h內(nèi)，可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛細(xì)血管通透性增加所致，或由肺毛細(xì)血管內(nèi)液體靜水壓升高造成。肺水腫的處理保證內(nèi)臟氣管合適灌注。降低肺的肺水壓：利尿、限制液體入量及應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。采用PEEP模式的機(jī)械通氣。低血壓的處理快速輸入晶體液、膠體液或全血。血管活性藥物的使用。心功能不全者，給予心臟支持。高血壓的原因麻醉藥的擴(kuò)血管作用消失，病人不能耐受氣管插管。疼痛、膀胱膨脹、液體過量。低氧血癥、二氧化碳蓄積、顱內(nèi)壓升高。血管收縮藥應(yīng)用不當(dāng)。高血壓的處理去除病因；鎮(zhèn)痛，患者自控鎮(zhèn)痛；芬太尼25~50μg靜脈注射杜冷丁25~50㎎靜脈注射

心律失常的原因交感神經(jīng)興奮、低氧血癥、高二氧化碳血癥電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂心肌缺血疼痛常見心律失常室上性心律失常竇速、陣發(fā)性室上性心動過速、竇緩室性心律失常心律失常的處理竇速：去除病因陣發(fā)性室上性心動過速：同步電復(fù)律、維拉帕米、艾司洛爾及西地蘭竇緩:阿托品、小劑量異丙腎上腺素，無效時裝起搏器。室性心律失常：糾正誘因，如低氧、心肌缺血、低鉀、低鎂和酸中毒。采用利多卡因1~1.5㎎/kg靜注，并以1~4mg/min進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴。心律失常的處理心肌缺血或梗死去除病因，給予低濃度多巴胺或硝酸甘油惡心嘔吐的原因吸入麻醉藥在蘇醒階段的低濃度對氣道及嘔吐中樞的刺激引起咳嗽及惡心嘔吐。靜脈鎮(zhèn)痛藥曲馬多對大腦邊緣系統(tǒng)的刺激引起中樞性惡心嘔吐，阿片類藥物作用于中樞阿片受體作用引起惡心嘔吐。疼痛和內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機(jī)械感受器受到刺激引起反射性嘔吐。體位改變導(dǎo)致前庭系統(tǒng)的刺激誘發(fā)嘔吐。惡心嘔吐的原因低血壓、低血糖、腸梗阻、缺氧、呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定是造成術(shù)后惡心嘔吐的重要誘因。術(shù)后吸痰等物理刺激。顱高壓增高直接刺激延髓的嘔吐其它：包括患者因素（肥胖、有暈動病史）、手術(shù)種類（中耳、腹腔鏡、眼科等）和椎管內(nèi)麻醉平面＞T5。惡心嘔吐的處理一旦發(fā)生嘔吐，立即采取頭低位，使聲門裂高于食道入口，讓胃內(nèi)容物從口角流出并吸引清除減少誤吸。藥物處理小劑量氟哌利多、胃復(fù)安、地塞米松靜脈注射。止吐藥選擇。蘇醒延長的原因全麻病人手術(shù)結(jié)束超過2h意識仍不恢復(fù)者視為蘇醒延遲。麻醉中低氧：術(shù)中低血壓、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻及貧血均可出現(xiàn)意識障礙。麻醉藥物的殘余作用特別是高齡、肝腎功能低下的病人